PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No : 800/ / ST-BOK/ PUSK UJ /V/ 2022
Tanggal : 21 Mei 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Udus Kusnadi,SKM
NIP : 19640703198409 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujungjaya

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Cicih Pebruyani,S.Tr.Keb / 23 Mei 2022 Desa Cibuluh Pemberdayaan Kader
197802122008012008 Dalam Upaya
2 Meti Rohaeti,A.Md.Keb Penurunan AKI AKB

3 Nyai Ria Komariah,A.Md.Keb

4 Nora Fitri,S.Tr.Keb

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

Udus Kusnadi,SKM
NIP.19640703198409 1 001
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lembar Ke :1
Kode No. :-
Nomor : 800/ / PUSK UJ/ V/ 2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Udus Kusnadi,SKM
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Cicih Pebruyani,S.Tr.Keb / 197802122008012008
2
Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk 1 / III B
b. Jabatan/ Instansi Bidan Ahli Pertama
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberdayaan Kader Dalam Upaya Penurunan AKI AKB

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 (dua)

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Ujungjaya
b. Tempat tujuan Desa Cibuluh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 23 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru* 23 Mei 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
b. Akun b. 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
10 Keterangan lain - lain -

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 21 Mei 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi,SKM
NIP 19640703198409 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Ujungjaya
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Cibuluh

Pada Tanggal : 23 Mei 2022

Kuasa pengguna Anggaran

Udus Kusnadi,SKM
NIP 19640703198409 1 001
II. Tiba di : Desa Cibuluh Berangkat dari : Desa Cibuluh

Pada Tanggal : 23 Mei 2022 Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : 23 Mei 2022
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
III. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
IV. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
V. Tiba di : Puskesmas ujungjaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentigan
(Tempat Kedudukan)
jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 23 Mei 2022 sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi,SKM Udus Kusnadi,SKM

NIP 19640703198409 1 001 NIP 19640703198409 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
17. Pada lembar I, penandatanganan oleh pengguna anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (Point (19) (20) dan (21) dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal dikeluarkan Surat Perintah (SP)

PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 LAPORAN KEGIATAN
Nama Kegiatan :
Nama Petugas :
Jabatan :
Lokasi :
Tanggal :
URAIAN KEGIATAN
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Yang Melaksanakan Tugas

NIP/NRPTT.