PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
No : 800/ / ST-BOK/ PUSK UJ /II/ 2022
Tanggal : 12 Februari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Udus Kusnadi,SKM
NIP : 19640703198409 1 001
Pangkat/ Gol : Penata Tk I / IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Ujungjaya

Memberikan tugas kepada :

No Nama/NIP/NRPTT Tanggal Tempat Tujuan Maksud Perjalanan

1 Nora Fitri,S.Tr.Keb 14 Februari 2022 Desa Cibuluh Pemberdayaan Kader
Dalam Upaya
2 Meti Rohaeti,A.Md.Keb Penurunan AKI AKB

3 Nyai Ria Komariah,A.Md.Keb

4 Nora Fitri,S.Tr.Keb

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Ranap Ujungjaya

Udus Kusnadi,SKM
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RANAP UJUNGJAYA
Jl Rd. Ali Sadikin KM 05 No 02 Ujungjaya-Sumedang Kode Pos 45383
TELP (0233) 8667264 Email : puskesmasujungjaya@yahoo.co.id

Lembar Ke :1
Kode No. :-
Nomor : 800/ / PUSK UJ/ II/ 2022

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Udus Kusnadi,SKM
Nama/NIP Pegawai yang Melaksanakan Perjalanan Nora Fitri,S.Tr.Keb
2
Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan -
b. Jabatan/ Instansi Bidan Desa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Tingkat C
4 Maksud Perjalanan Dinas Pemberdayaan Kader Dalam Upaya Penurunan AKI AKB

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Roda 2 (dua)

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Ujungjaya
b. Tempat tujuan Desa Cibuluh

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 (satu) Hari

b. Tanggal berangkat 14 Februari 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba di tempat baru* 14 Februari 2022
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Rawat Inap Ujungjaya
b. Akun b. 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
10 Keterangan lain - lain -

Dikeluarkan di : Sumedang
Pada Tanggal : 12 Februari 2022
Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi,SKM
NIP 19640703198409 1 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Ujungjaya
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Cibuluh

Pada Tanggal : 14 Februari 2022

Kuasa pengguna Anggaran

Udus Kusnadi,SKM
NIP 19640703198409 1 001
II. Tiba di : Desa Cibuluh Berangkat dari : Desa Cibuluh

Pada Tanggal : 14 Februari 2022 Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : 14 Februari 2022
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
III. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
IV. Tiba di : - Berangkat dari : -

Pada Tanggal : - Ke : Puskesmas Ujungjaya

Pada Tanggal : -
Kepala Kepala

( ............................................ ) ( ............................................ )
NIP NIP
V. Tiba di : Puskesmas ujungjaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentigan
(Tempat Kedudukan)
jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 14 Februari 2022 sesingkat-singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

Udus Kusnadi,SKM Udus Kusnadi,SKM

NIP 19640703198409 1 001 NIP 19640703198409 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN :
17. Pada lembar I, penandatanganan oleh pengguna anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran (Point (19) (20) dan (21) dilaksanakan bersamaan
dengan tanggal dikeluarkan Surat Perintah (SP)

PA/KPA yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaan.
 LAPORAN KEGIATAN
Nama Kegiatan :
Nama Petugas :
Jabatan :
Lokasi :
Tanggal :
URAIAN KEGIATAN
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Yang Melaksanakan Tugas
NIP/NRPTT.