PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Pandawan

DINAS KESEHATAN Ke : Desa Banua Supanggal

PUSKESMAS PANDAWAN Pada Tanggal : 8 Maret 2022

Jalan Batuah RT.003 RW.002 Desa Pandawan Kec. Pandawan Kode Pos 71352
Telp/WA : 085952446612, Email : puskesmaspandawan@gmail.com

Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-PDW/PBD/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Desa Banua Supanggal Berangkat Dari : Desa Banua Supanggal
1. Pejabat yang Berwenang Kepala Puskesmas Pandawan Pada Tanggal : 8 Maret 2022 Ke : Puskesmas Pandawan
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Lestina Yanuarti, SKM/ NSK. 900/021/KES/2022 Penjabat Pembakal Desa Banua Supanggal Pada Tanggal : 8 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan Setara Gol.III Penjabat Pembakal Desa Banua Supanggal
b. Jabatan / Instansi Tenaga Kontrak Promkes

4. Maksud Perjalanan Dinas Edukasi Asi Eksklusif Saberansyah Saberansyah

NIP.19680320 198804 1 002 NIP.19680320 198804 1 002
5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pandawan Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. Desa Banua Supanggal Pada Tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 8 Maret 2022

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 8 Maret 2022

8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET Tiba : Berangkat Dari :

1. ` Pada Tanggal : Ke :
2. Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Pandawan
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan : di Pandawan Pada Tanggal : 8 Maret 2022
Tanggal : 8 Maret 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan semata-
Kuasa Pengguna Anggaran mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009 Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH Berangkat Dari : Puskesmas Pandawan
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Banua Asam

PUSKESMAS PANDAWAN Pada Tanggal : 8 Maret 2022

Jalan Batuah RT.003 RW.002 Desa Pandawan Kec. Pandawan Kode Pos 71352
Telp/WA : 085952446612, Email : puskesmaspandawan@gmail.com

Lembar Ke : kode : Nomor : 090/ /PKM-PDW/PBD/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Tiba : Desa Banua Asam Berangkat Dari : Desa Banua Asam
1. Pejabat yang Berwenang Kepala Puskesmas Pandawan Pada Tanggal : 8 Maret 2022 Ke : Puskesmas Pandawan
2. Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan Dinas Tia Marhaida,AMd. Gz/ NSK. 900/364/KES/2022 Pada Tanggal : 8 Maret 2022
3. a. Pangkat dan Golongan a. Setara Gol. II Penjabat Pembakal Desa Banua Supanggal Penjabat Pembakal Desa Banua Supanggal
b. Jabatan / Instansi b. Tenaga Kontrak Nutrisionis Desa Banua Asam Desa Banua Asam

Pengukuran dan pemeriksaan faktor resiko PTM di

4. Maksud Perjalanan Dinas
Posbindu
Ibramsyah Ibramsyah

5. Alat angkut yang dipergunakan Darat ( Angkutan Umum / Taksi ) Tiba : Berangkat Dari :
6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Pandawan Pada Tanggal : Ke :
b. Tempat Tujuan b. Desa Banua Asam Pada Tanggal :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 8 Maret 2022

c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 8 Maret 2022

8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir KET

1. Pada Tanggal : Ke :
2. Kepala : Pada Tanggal :
9 Pembebanan Anggaran Kepala :

a. PD / SKPD Dinas Kesehatan Kab. Hulu Sungai Tengah

b. Kode Belanja : Program/Kegiatan/Belanja

Tiba di : Puskesmas Pandawan
(Tempat Kedudukan)
Dikeluarkan : di Pandawan Pada Tanggal : 8 Maret 2022
Tanggal : 8 Maret 2022 Telah diperiksa dengan keterangan bahwa pejalanan dinas tersebut atas perintahnya dan
Kuasa Pengguna Anggaran semata-mata untuk kepentingan jabatan waktu yang sesingkat-singkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran

Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009 Adidinar, S.KM
NIP. 19680721 199403 2 009