Anda di halaman 1dari 9

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NISAM
Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sinta Keumala Dewi, S.Sit
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Meunasah Krung
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 11 April 2022
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Meunasah Krung
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan
bayi(termasuk pemantauan faktor risiko
/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Razali, A.Mk)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Blang Crok
b. Tempat Tujuan b. Desa Meunasah Krung,dan Desa Blang Crok Pada tanggal : 12 April 2022
Kepala : Desa Blang Crok
7. a. Lama Perjalanan a. 2 (Dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 11, 12 April 2022
c. Tanggal harus kembali c. 11, 12 April 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Zulkarneini)
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam


Pada tanggal : 01 April 2022 (Tempat Kedudukan)
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 12 April 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISA

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pega
tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berd
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Su
Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Meunasah Krung,Dan Desa Blang Crok

Pada Tanggal : 11, dan 12 April 2022


KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201003 1 001
Meunasah Krung Berangkat dari : Desa Meunasah Krung
l 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Meunasah Krung Pada tanggal : 11 April 2022
Kepala : Desa Meunasah Krung

, A.Mk) (Razali, A.Mk)


lang Crok Berangkat dari : Desa Blang Crok
l 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
lang Crok Pada tanggal : 12 April 2022
Kepala : Desa Blang Crok

rneini) (Zulkarneini)

s Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di


atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
l 2022
USKESMAS NISAM

H, SKM., MSM
5 201001 1 001

nerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/
ertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan
alpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa panton,dan Meunasah Alue

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 10, dan 11 Mei 2022


Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sinta Keumala Dewi, S.Sit NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Panton Berangkat dari : Desa Panton
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 10 Mei 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Panton Pada tanggal : 10 Mei 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan Kepala : Desa Panton
bayi(termasuk pemantauan faktor risiko /komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Tgk.Asyari) (Tgk.Asyari)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Meunasah Alue Berangkat dari : Desa Meunasah Alue
b. Tempat Tujuan b. Desa Panton, Dan Desa Meunasah Alue Pada tanggal : 11 Mei 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Kepala : Desa Meunasah Alue Pada tanggal : 11 Mei 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 2 (dua) hari Kepala : Desa Meunasah Alue
b. Tanggal berangkat b. 10, dan 11 Mei 2022
c. Tanggal harus kembali c. 10, dan 11 Mei 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Syafruddin) (Syafruddin)
2. IV. Tiba di : Berangkat dari :
3. Pada tanggal : Ke :
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Pada tanggal :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala :
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 06 Mei 2022 (Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 11 Mei 2022

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Cot Mambong,dan Bd.Geunteng

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 15, dan 16 Juni 2022


Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sinta Keumala Dewi, S.Sit NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Cot Mambong Berangkat dari : Desa Cot Mambong
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 15 Juni 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Cot Mambong Pada tanggal : 15 Juni 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan bayi Kepala : Desa Cot Mambong
(termasuk pemantauan faktor risiko/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Samsul Bahri) (Samsul Bahri)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Blang Dalam Geunteng Berangkat dari : Desa Blang Dalam Geunteng
b. Tempat Tujuan b. Desa Cot Mambong, dan Desa Blang Dalam Pada tanggal : 16 Juni 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Geunteng
Kepala : Desa Blang Dalam Geunteng Pada tanggal : 16 Juni 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 2 (dua) hari Kepala : Desa Blang Dalam Geunteng
b. Tanggal berangkat b. 15, dan 16 Juni 2022
c. Tanggal harus kembali c. 15, dan 16 Juni 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Muhadar) (Muhadar)
2. IV. Tiba di : Berangkat dari :
3. Pada tanggal : Ke :
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Pada tanggal :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala :
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Juni 2022 (Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 16 Juni 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/
tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24
Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Paloh mampree, Mns Meucat,dan Peunayan

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 19,20, dan 21 Juli 2022


Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Cut Khairunnisa ,A.Md.Kep NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Paloh Mampree Berangkat dari : Desa Paloh Mampree
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 19 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Paloh Mampree Pada tanggal : 19 Juli 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan bayi (termasuk Kepala : Desa Paloh Mampree
pemantauan faktor risiko/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (M.Nyakkop Abd.Rahim) (M.Nyakkop Abd.Rahim)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Meunasah Meucat Berangkat dari : Desa Meunasah Meucat
b. Tempat Tujuan b. Desa Paloh Mampree, Meunasah Meucat, dan Peunayan Pada tanggal : 20 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Kepala : Desa Meunasah Meucat Pada tanggal : 20 Juli 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (tiga) hari Kepala : Desa Meunasah Meucat
b. Tanggal berangkat b. 19, 20, dan 21 Juli 2022
c. Tanggal harus kembali c. 19, 20, dan 21 Juli 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Munawir, S.Ian) (Munawir, S.Ian)
2. IV. Tiba di : Desa Peunayan Berangkat dari : Desa Peunayan
3. Pada tanggal : 21 Juli 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Desa Peunayan Pada tanggal : 21 Juli 2022
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala : Desa Peunayan
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain
(Ishaq) (ishaq)
Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 18 Juli 2022 (Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 21 Juli 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Tiengkeum, Mns. Rayeuk, Dan Mns. Cut

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 23, 24, dan 25 Agustus 2022
Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Cut Khairunnisa ,A.Md.Kep NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Tiengkeum Berangkat dari : Desa Tiengkeum
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 23 Agustus 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Tiengkeum Pada tanggal : 23 Agustus 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan bayi Kepala : Desa Tiengkeum
(termasuk pemantauan faktor risiko/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Irwali) (Irwali)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Meunasah Rayeuk Berangkat dari : Desa Meunasah Rayeuk
b. Tempat Tujuan b. Desa Tingkeum, Meunasah Rayeuk, dan Meunasah Cut Pada tanggal : 24 Agustus 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Kepala : Desa Meunasah Rayeuk Pada tanggal : 24 Agustus 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (Tiga) hari Kepala : Desa Meunasah Rayeuk
b. Tanggal berangkat b. 23, 24, dan 25 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 23, 24, dan 25 Agustus2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Munirwan, S.Hi) (Munirwan, S.Hi)
2. IV. Tiba di : Desa Meunasah Cut Berangkat dari : Desa Meunasah Cut
3. Pada tanggal : 25 Agustus 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Desa Meunasah Cut Pada tanggal : 25 Agustus 2022
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala : Desa Meunasah Cut
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain
(Rasyidin) (Rasyidin)
Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
Pada tanggal : 22 Agustus 2022 (Tempat Kedudukan)
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 25 Agustus 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Binjee, Ulee Blang,dan Meunasah Krung

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 07, 08, dan 09 September 2022
Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Cut Khairunnisa ,A.Md.Kep NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Binjee Berangkat dari : Desa Binjee
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 07 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Binjee Pada tanggal : 07 September 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan bayi (termasuk Kepala : Desa Binjee
pemantauan faktor risiko/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Murhaban) (Murhaban)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Ulee Blang Berangkat dari : Desa UleeBlang
b. Tempat Tujuan b. Desa Binjee, Ulee Blang, dan Meunasah Krung Pada tanggal : 08 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Kepala : Desa Ulee Blang Pada tanggal : 08 September 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (Tiga) hari Kepala : Desa UleeBlang
b. Tanggal berangkat b. 07, 08, dan 09 September2022
c. Tanggal harus kembali c. 07, 08, dan 09 September 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Mustafa, S.Sos) (Mustafa,S.Sos)
2. IV. Tiba di : Desa Meunasah Krung Berangkat dari : Desa Meunasah Krung
3. Pada tanggal : 09 September 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Desa Meunasah Krung Pada tanggal : 09 September 2022
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala : Desa Meunasah Krung
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain
(Razali, A.Mk) (Razali, A.Mk)
Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 06 September 2022 (Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 09 September 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/
tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24
Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Gp.Barat, Gp.Teungoh,dan Cot Leupee

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 17,18, dan 19 Oktober 2022


Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Cut Khairunnisa ,A.Md.Kep NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Gampong Barat Berangkat dari : Desa Gampong Barat
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 17 Oktober 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Gampong Barat Pada tanggal : 17 Oktober 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan bayi Kepala : Desa Gampong Barat
(termasuk pemantauan faktor risiko/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Syarifuddin) (Syarifuddin)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Gampong Teungoh Berangkat dari : Desa Gampong Teungoh
b. Tempat Tujuan b. Desa Gampong Barat, Gampong Teungoh, dan Desa Cot Pada tanggal : 18 Oktober 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Leupee
Kepala : Desa Gampong Teungoh Pada tanggal : 18 Oktober 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (Tiga) hari Kepala : Desa Gampong Teungoh
b. Tanggal berangkat b. 17, 18, dan 19 Oktober 2022
c. Tanggal harus kembali c. 17,18, dan 19 Oktober 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Khalidin, Amd. Kep) (Khalidin, Amd. Kep)
2. IV. Tiba di : Desa Cot Leupee Berangkat dari : Desa Cot Leupee
3. Pada tanggal : 19 Oktober 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Desa Cot Leupee Pada tanggal : 19 Oktober 2022
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala : Desa Cot Leupee
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain
(Zalami) (Zalami)
Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 14 Oktober 2022 (Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 19 Oktober 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah
menderita rugi akan kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh
Nomor. 493/ 1974 tanggal 24 Oktober 1974)
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Nisam
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA (Tempat kedudukan)
DINAS KESEHATAN Ke : Desa Blang Crok, Cot Mee, dan Cot Untung

UPTD PUSKESMAS NISAM Pada Tanggal : 07, 08, dan 09 November 2022
Jl. Cot Mambong Km. 08, Keude Amplaih, Kecamatan Nisam, Kabupaten Aceh Utara KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM
Email : puskesmasnisam05@gmail.com Kode Pos : 24376

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


NOMOR : 094/ /2022
1. Pejabat yang berwenang yang memberi Perintah KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM ARMANSYAH, SKM., MSM
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Cut Khairunnisa ,A.Md.Kep NIP. 19800825 201003 1 001
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP No. 6 tahun 1997 a. II. Tiba di : Desa Blang Crok Berangkat dari : Desa Blang Crok
b. Jabatan b. Staf Pengolola Program Anak Pada tanggal : 07 November 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas c. Kepala : Desa Blang Crok Pada tanggal : 07 November 2022
4. Maksud Perjalanan Dinas Kegiatan Pendampingan ibu hamil, ibu nifas, dan bayi (termasuk Kepala : Desa Blang Crok
pemantauan faktor risiko/komplikasi), oleh
kader/mahasiswa/fasilitator/tenaga lainnya
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum (Zulkarnaeini) (Zulkarnaeini)
6. a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Nisam III. Tiba di : Desa Cot Mee Berangkat dari : Desa Cot Mee
b. Tempat Tujuan b. Desa Blang Crok, Cot mee, dan Desa Cot Untung Pada tanggal : 08 November 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
Kepala : Desa Cot Mee Pada tanggal : 08 November 2022
7. a. Lama Perjalanan a. 3 (Tiga) hari Kepala : Desa Cot Mee
b. Tanggal berangkat b. 07, 08, dan 09 November 2022
c. Tanggal harus kembali c. 07, 08, dan 09 November 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. (Muzakkir, S.Sos) (Muzakkir, S.Sos)
2. IV. Tiba di : Desa Cot Untung Berangkat dari : Desa Cot Untung
3. Pada tanggal : 09 November 2022 Ke : UPTD Puskesmas Nisam
9. Pembebanan Anggaran Kepala : Desa Cot Untung Pada tanggal : 09 November 2022
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara Kepala : Desa Cot Untung
b. Mata Anggaran b. 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain-lain
(Bustamin Ibrahim) (Bustamin Ibrahim)
Dikeluarkan di : Nisam V. Tiba di UPTD Puskesmas Nisam Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di
atas benar dilakukan di atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : 04 November2022 (Tempat Kedudukan)
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM Pada tanggal : 09 November 2022
KEPALA UPTD PUSKESMAS NISAM

ARMANSYAH, SKM., MSM


NIP. 19800825 201001 1 001 ARMANSYAH, SKM., MSM
NIP. 19800825 201001 1 001
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat mengesahkan tanggal berangkat/
tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Daerah Apabila Daerah menderita rugi akan
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (pasal 18 Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Istimewa Aceh Nomor. 493/ 1974 tanggal 24
Oktober 1974)

Anda mungkin juga menyukai