PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : puskesmaskupang123@gmail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : /PKM-PK/000/XII/2022

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang
perjalanan dinas

2. Nama/NIP pegawai yang diperintah 1. TITI KUMALA DEWI, A.Md.Keb / 19740714

200604 2 025
2. a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda / IIIA

b. Bidan Mahir
b. Jabatan/instansi
c. -
c. Tingkat pegawai

a. Maksud perjalanan dinas Pelacakan dan Pendampingan Intervensi Gizi pada

Bumil KEK, Balita yang memiliki Gangguan
Pertumbuhan/bermasalah Status Gizinya

b. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

c. a. Tempat berangkat a. Puskesmas Pulau Kupang

b. Tempat tujuan b. Kelurahan Pulau Kupang

d. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 09 Desember 2022
c. Tanggal harus kembali/tiba c. 09 Desember 2022

e. Pengikut : 1. RAHMI FAUZIAH, A.Md.Keb

2. RIRI SILVI NUGRAHNI,A. Md. Keb
f. Pembebanan anggaran :
a. Kode dan nama instansi
b. Kode dan nama program
1. Kode dan nama kegiatan
2. Kode rekening dan nama belanja
a. 1.02.0.00.0.00.2.00
( Dinas Kesehatan )
b. 1.02.02
( Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat )
1. 1.02.02.2.02
( Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Kab. Kapuas )
2. 5.1.2.04.01.0001
( perjalanan dinas biasa )

g. Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Sei Lunuk

Tanggal : 08 Desember 2022

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

YOESTHINA.,S. Kep.,Ns,M.M
NIP. 19810607 200012 2 001
 I. Berangkat dari : Puskesmas Pulau Kupang
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Desember 2022
Ke : Kelurahan Pulau Kupang

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan ( PPTK )

SITI PATIMAH, A.Md.Keb

NIP.19810109 200312 2 004
II. Tiba di : Kelurahan Pulau Kupang Berangkat dari : Kelurahan Pulau Kupang
Pada tanggal : 09 Desember 2022 Ke : Puskesmas Pulau Kupang
Pada tanggal : 09 Desember 2022

UDIT, SE UDIT, SE

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………) (………………………………)

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

(………………………………) (………………………………)

V. Tiba kembali di : Puskesmas Pulau Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Kupang Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
(Tempat kedudukan) perintahnya dan semata-mata kepentingan jabatan
Pada tanggal : 09 Desember 2022 dan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

YOESTHINA.,S. Kep.,Ns,M.M
NIP. 19810607 200012 2 001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan dan Perundang-Undangan tentang Pengelolaan Keuangan Negara/Daerah.
Apabila Negara/Daerah menderita/mengalami kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : puskesmaskupang123@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : /PKM-PK/000/XII/2022

Dasar : 1. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 15 Tahun 2021 Tanggal 13 September 2021
Tentang Pelaksanaan Perjalanan Dinas

2. Keputusan Bupati Kapuas Nomor 419/TPAD Tahun 2021 tentang Standart

Biaya Perjalanan Dinas Tahun Anggaran 2021

MENUGASKAN :

Kepada :
1. Nama : TITI KUMALA DEWI, A.Md.Keb
NIP : 19740714 200604 2 025
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Bidan Mahir
2. Nama : RAHMI FAUZIAH, A.Md.Keb
NIP : –
Pangkat/Gol : –
Jabatan : Bidan Kontrak Puskesmas Pulau Kupang
3. Nama : RIRI SILVI NUGRAHNI,A. Md. Keb
NIP : –
Pangkat/Gol : –
Jabatan : Bidan Kontrak Puskesmas Pulau Kupang

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka Pelacakan dan

Pendampingan Intervensi Gizi pada Bumil KEK, Balita yang memiliki
Gangguan Pertumbuhan/bermasalah Status Gizinya di Kelurahan Pulau
Kupang
2. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
Tanggal Berangkat : 09 Desember 2022
Tanggal Kembali : 09 Desember 2022
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada yang mengeluarkan surat
perintah tugas

Ditetapkan di : Sei Lunuk

Tanggal : 08 Desember 2022
Kepala UPT Puskesmas Pulau Kupang

YOESTHINA.,S. Kep.,Ns,M.M
NIP. 19810607 200012 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU KUPANG
Jalan Pamatang Sawang RT.11 – Desa Sei Lunuk
Email : puskesmaskupang123@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : TITI KUMALA DEWI, A.Md.Keb
NIP : 19740714 200604 2 025
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIA
Jabatan : Bidan Mahir
2. Nama : RAHMI FAUZIAH, A.Md.Keb
NIP : –
Pangkat/Gol : –
Jabatan : Bidan Kontrak Puskesmas Pulau Kupang
3. Nama : RIRI SILVI NUGRAHNI,A. Md. Keb
NIP : –
Pangkat/Gol : –
Jabatan : Bidan Kontrak Puskesmas Pulau Kupang

Sebagaimana Surat Perintah Tugas Nomor : /PKM-PK/000/XII/2022 Tanggal 08

Desember 2022 dalam rangka rangka Pelacakan dan Pendampingan Intervensi Gizi pada
Bumil KEK, Balita yang memiliki Gangguan Pertumbuhan/bermasalah Status Gizinya di
Kelurahan Pulau Kupang.

Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami ajukan rincian biaya perjalanan
dinas sebagaimana terlampir.

Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang di ajukan adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya
oleh kami. Apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan, yang mengakibatkan
kerugian Negara, maka kami bersedia mengembalikan ke kas Negara sebesar hasil temuan
dari tim pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Sei Lunuk, 10 Desember 2022

Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan Yang membuat pernyataan
( PPTK )
TITI KUMALA DEWI, (………..……)
1 A.Md.Keb

2 RAHMI FAUZIAH, A.Md.Keb (………..……)

SITI PATIMAH, A.Md.Keb RIRI SILVI NUGRAHNI,A. (……..………)

3. Md. Keb
NIP.19810109 200312 2 004
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. DasarPelaksanaan : Surat Tugas Kepala Puskesmas Pulau Kupang

Nomor : /PKM-PK/000/XII2022

2. Nama yang melaksanakan :

3. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Kunjungan Rumah (Pemantauan) Bumil Resti a/n.
Ny. Khusnul Fatimah dengan Kasus KEK (Kurang Energi
Kronis)
4. Lokasi Tujuan : Kelurahan Pulau Kupang RT.03

5. Waktu Perjalanan Dinas : 1 (satu ) hari kerja

6. Hasil Perjalanan Dinas :

A. LATAR BELAKANG :
Masalah gizi kurang pada ibu hamil masih merupakan fokus perhatian,
masalah tersebut antara lain anemia dan ibu hamil KEK. Status kesehatan di
Indonesia belum menggembirakan ditandai dengan Angka Kematian Ibu, Kematian
Neonatal, Bayi, dan Balita masih sulit ditekan bahkan selama 10 tahun terakhir ini
kematian neonatal ada dalam kondisi stagnan. Pendekatan siklus hidup sejak dari
masa janin sampai usia lanjut terus diupayakan, diperlukan upaya strategis yang
dimulai sejak masa kehamilan bahkan masa pra- kehamilan agar terwujud generasi
yang sehat dan tangguh. Periode pra-kehamilan dan kehamilan harus disiapkan
dengan baik, hal ini tertuang dalam arah kebijakan RPJMN 2015-2019 yaitu
mempercepat perbaikan gizi masyarakat dengan fokus utama pada 1000 Hari
Pertama Kehidupan (1000 HPK).
Ibu hamil dengan masalah gizi dan kesehatan berdampak terhadap kesehatan
dan keselamatan ibu dan bayi serta kualitas bayi yang dilahirkan. Kondisi ibu hamil
KEK, berisiko menurunkan kekuatan otot yang membantu proses persalinan
sehingga dapat mengakibatkan terjadinya partus lama dan perdarahan pasca salin,
bahkan kematian ibu. Risiko pada bayi dapat mengakibatkan terjadi kematian janin
(keguguran), prematur, lahir cacat, Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR),bahkan
kematian bayi. Ibu hamil KEK dapat mengganggu tumbuh kembang janin, yaitu
pertumbuhan fisik (stunting), otak dan metabolisme yang menyebabkan penyakit
tidak menular di usia dewasa.
Kurangnya asupan energi yang berasal dari zat gizi makro (karbohidrat,
protein dan lemak) maupun zat gizi mikro terutama vitamin A, vitamin D, asam
folat, zat besi, seng, kalsium dan iodium dan zat mikro lain pada wanita usia subur
yang berkelanjutan (remaja sampai masa kehamilan), mengakibatkan terjadinya Kurang Energi
Kronik (KEK) pada masa kehamilan yang diawali dengan kejadian “Risiko” KEK dan
ditandai oleh rendahnya cadangan energi dalam jangka waktu cukup lama yang
diukur dengan Lingkar Lengan Atas (LiLA). Hasil analisis Aryani dkk, 2012
berdasarkan data Riskesdas (2007) diperoleh korelasi kuat antara LiLA dan Indeks
Massa Tubuh (IMT) pra-hamil. Oleh karena itu, LiLA dapat digunakan sebagai alat
penapisan KEK, sedangkan kenaikan berat badan ibu hamil merupakan cermin dari
pertumbuhan dan perkembangan janin.
 DATA IBU HAMIL KEK YANG DIPERIKSA

a. Identitas Ibu Hamil :

Nama : Ny. Khusnul Fatimah
Usia : 21 thn
Pekerjaan :IRT
Pendidikan terakhir :SMP

b. Identitas Suami :
Nama : Tn. Fahrul Zaini
Usia : 23 thn
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir :SMP

c. Pemeriksaan Antropometri
BB : 37,2 kg
TB : 154 cm
LILA : 22 cm
IMT :

d. Jumlah Tablet Tambah Darah (TTD) diminum selama hamil :30 Biji
e. Pemeriksaan kesehatan lingkungan
1. Air yang digunakan untuk minum : Galon
2. Kelambu : Pakai
3. Garam : beriodium
f. Keadaan Klinis :
Rambut : Hitam
Kulit : Pucat
Kelopak mata dan telapak tangan : Pucat
Tubuh : Kurus

g. Pola Makan Ibu Hamil :

Pembagian Makan Sehari

No Waktu Jenis Makanan Jumlah (gr) Ukuran

1 Pagi Nasi 200 1 ½ gelass

Telur 25 ½ btr

sayuran 50 ½ gelas

minyak 10 1 sdm

gula 10 1 sdm

Selingan/snack Susu 200 1 gelas

gula 10 1 ½ sdm

2 Siang nasi 250 1 ¾ gelas

tempe 50 1 ptg

sayuran 75 ¾ gelas

minyak 15 1 ½ sdm
 Selingan/snack Kacang hijau 25 2 sdm

gula 15 1 ½ sdm

3 Malam/Sore Nasi 250 1 ½ sdm

Telur 25 ½ btr

tempe 50 1 ptn

minyak 10 1 sdm

buah 100 1 bh

h. Pemeriksaan Kebidanan :
GPA :G1P0A0
Usia Kehamilan : 16 mgg
Jarak kehamilan sebelumnya :
Tekanan Darah :90/60 mmHg
Palpasi :
leopod 1 : Teraba balt (+)
leopod II :-
leopod III :-
leopod IV :-
Auskultasi :
Perkusi : Reflex patela ka/ ki : ( + / + )
Status Imunisasi : Ibu sudah mendapatkan TT1 ( dilakukan skrinning TT)

i. Hasil Pemeriksaan Lab sederhana :

1. HB :10 gram
2. Malaria :negativ
3. HIV :negativ
4. HbsAg :negativ

7. Saran :

 Ibu dianjurkan untuk memeriksakan kehamilannya secara rutin untuk memantau

perkembangan ibu dan janin nya ke faskes dan petugas terdekat
 Ibu dianjurkan makan 2 lebih banyak dari porsi biasa dgn menu seimbang dan dengan
bahan makanan lokal.
 Dianjurkan untuk mengonsumsi bahan makanan sumber zat besi dan pemberian TTD 1
x 1 tablet/hari dan dilakukan pemeriksaan Hb setelah 1 bulan,TTD 90 biji selama
hamil
 Melibatkan ibu dan keluarganya terutama suami serta kader dalam menjaga kesehatan
dan gizi ibu hamil, menyiapkan persalinan dan kesiagaan apabila terjadi
penyulit/komplikasi
akibat KEK
 Menyiapkan persalinan yang bersih dan aman.
 Antisipasi dan persiapan dini untuk melakukan rujukan jika terjadi
penyulit/komplikasi akibat
masalah gizi.
 Rutin menimbang berat badan dan mengukur LiLA.
8. Evaluasi :
 Berat Badan Ibu meningkat sesuai dengan standar kenaikan BB selama hamil
 LiLA Ibu bertambah sesuai dengan standar normal LILA Ibu hamil.
 Keadaan klinis dan Pola Makan Ibu membaik dan meningkat.
 Ibu Hamil melakukan apa yang diedukasikan oleh petugas.

Yang melaporkan,

Sri Mulyani, Amd. Keb

FOTO KUNJUNGAN BUMIL RESTI a/n Ny