SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN Lampiran :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mega Gustia, A.Md. G/ 198908052019032002

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tingkat 1/II d

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Investigasi balita Gizi Buruk/Kurang/ Bermasalah Gizi

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Desa Tulung Balak

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 10 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 10 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

Isnaini Khoirunnisa, S. ST 06/03/1988

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI : Sukaraja Nuban

PADA TANGGAL 10 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 10 Desember 2022
Ke : Desa Tulung Balak

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Desa Tulung Balak Berangkat dari : Desa Tulung Balak
Pada tanggal : 10 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 10 Desember 2022

Aji Suradilaga Aji Suradilaga

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
Kab Lam Tim atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 10 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
SKPD : PUSKESMAS SUKARAJA NUBAN

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Berwenang Yang Memberi Perintah Plt.Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan Mega Gustia, A.Md. G/ 198908052019032002

Dinas

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur tingkat 1/II d

b. Jabatan/Instansi b. Staf Puskesmas Sukaraja Nuban

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan Anemia Zat Besi Bagi remaja di SMP dan SMA

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi

6 a. Tempat Berangkat Puskesmas Sukaraja Nuban Kabupaten Lampung Timur

b. Tempat Tujuan Mts Al Huda dan MA Al Huda

7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 5,7 Desember 2022

c. Tanggal harus Kembali 5,7 Desember 2022

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir

dr. Yuliawati 11/7/1981
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas kesehatan Lampung Timur
b.Mata Anggaran b. 5.1.02.04.01.0003
10 Keterangan Lain-lain

DIKELUARKAN DI
PADA TANGGAL

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006
 Lampiran :
Kode No :
Nomor :

(SPD)

D Puskesmas Sukaraja Nuban

Md. G/ 198908052019032002

as Sukaraja Nuban

mia Zat Besi Bagi remaja di SMP dan SMA

raja Nuban Kabupaten Lampung Timur

n MA Al Huda

Keterangan
an Lampung Timur

: Sukaraja Nuban
5 Desember 2022

JABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

77
 I. Barangkat dari : Puskesmas Sukaraja Nuban
Pada Tanggal : 5, 7 Desember 2022
Ke : Mts Al Huda

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

II. Tiba di : Mts Al Huda Berangkat dari : Mts Al Huda

Pada tanggal : 5 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 5 Desember 2022

III. Tiba di : MA Al Huda Berangkat dari : MA Al Huda

Pada tanggal : 7 Desember 2022 Ke : Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
Pada Tanggal : 7 Desember 2022

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
VI. Tiba kembali d: Puskesmas Sukaraja Nuban Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
Kab Lam Tim kepentingan dinas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya
Pada tanggal : 5 Desember 2022

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO.SKM SUSIANTO, SKM

NIP. 19660905 198903 1 006 NIP. 19660905 198903 1 006

VII. CATATAN LAIN - LAIN

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita
rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 Puskesmas Sukaraja Nuban
5, 7 Desember 2022
Mts Al Huda

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraja Nuban

Kabupaten Lampung Timur

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

Mts Al Huda
Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
5 Desember 2022

MA Al Huda
Puskesmas Sukaraja Nuban, Kab. Lamtim
7 Desember 2022
 dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
ukan atas perintahnya dan semata- mata untuk
nas dalam waktu yang sesingkat - singkatnya

EJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUSIANTO, SKM
NIP. 19660905 198903 1 006

an dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal

-peraturan keuangan Negara, apabila negara menderita