PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

PUSKESMAS JAMPANGKULON
Jl. Raya Bojonggenteng No.113 Kode Pos 43178 Telp. 0266-491038

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

Nomor : 090/ / PKM-Peg/VIII/ 2013

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

Deni Zaenal Asikin
2 Nama / NIP Pegawai yang diberi perintah
NIP. 19740405.199703.1.007
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut
3 Pengatur Tk I – II/d
PP. No 6 tahun 1997
b. Jabatan / Intansi Perawat Pelaksana/Programer Kes. Jiwa
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
4 Maksud / Tujuan Perjalanan Dinas Merujuk Pasien Psikosa
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Pusling
6 a. Tempat berangkat Puskesmas Jampangkulon
b. Tempat tujuan RSUD R. Syamsudin, SH.
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat 06 Nopember 2013
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru*) 06 Nopember 2013
Tanggal Lahir
8 Pengikut Nama
Keterangan

1. Eris Risnandi
2. Asep DHM, SKep, Ners.
3. …………………………………..
4. …………………………………..

Pembebasan Anggaran
a. ………………………………………….
9 a. Instansi
b. ………………………………………….
b. Mata Anggaran

10 Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu :

Dikeluarkan di : Jampangkulon
Tanggal : 05 Nopember 2013
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

SUNARYA, AMKep, SKM

NIP. 196802191989021003
 Berangkat dari : UPTD Puskesmas
Jampangkulon
Ke : Dinkes Kab.Sukabumi
Pada Tanggal : 05 Nopember 2013
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

SUNARYA, AMKep, SKM

NIP. 196802191989021003

I. Tiba di :Dinkes II. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.

III. Tiba di :Dinkes IV. Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………………………)
NIP. (……………………………………………………)
NIP.

V. Tiba di : Puskesmas jampang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan tersebut
Kulon atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal : 06 Nopember 2013 dalam sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon
Pejabat yang berwenagn / pejabat lainnya yang ditunjuk

SUNARYA, AMKep, SKM

NIP. 196802191989021003
VI. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegwai yang melakukan perjalanan Dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba. Serta bendaharawan yang bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan kuangan Negara, apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
(ANGKA 3), lampiran SUrat Edaran Menteri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor : 0386/NKM/MA/1974
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I. Berangkat dari : UPTD PKM Jampangkulon
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Ke :
Kel. Jampangkulon, Sukabumi
PUSKESMAS JAMPANGKULON Pada Tanggal : – 08 - 2015
Jl. Raya Bojonggenteng No.113 Kode Pos 43178 Telp. 0266-491038
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

2 Nama / NIP Pegawai yang diberi perintah Deni Zaenal Asikin /19740405.199703.1.007 SUNARYA, AMKep, SKM
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No 6 NIP. 196802191989021003
3
tahun 1997
Pengatur Tk I – II/d II. Tiba di : III. Berangkat dari :
Perawat Pelaksana /Dinkes Kab. Sukabumi - Pada Tanggal : – 08 – 2015 Ke : Puskesmas Jampangkulon
b. Jabatan / Intansi
Puskesmas Jampangkulon
Pada Tanggal : – 08 – 2015
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
Kunjungan Rumah
4 Maksud / Tujuan Perjalanan Dinas
(……………………………………………………) (……………………………………………………)
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum NIP.
NIP.
6 a. Tempat berangkat PKM Jampangkulon
Kp.
IV. Tiba di : V. Berangkat dari :
b. Tempat tujuan Pada Tanggal : Ke :
Kel. Jpkulon, Kec. Jpkulon, Sukabumi
7 2 Lamanya perjalanan dinas 1 hari Pada Tanggal :
2 Tanggal berangkat Agustus 2015
3 Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru*) Agustus 2015
(……………………………………………………) (……………………………………………………)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
NIP. NIP.
1. ....................................
2. .................................... VI. Tiba di : PKM JPK Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
3. .................................... Pada Tanggal : – 08 - 2015 tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
4. .................................... kepentingan jabatan dalam sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon Pejabat yang berwenagn / pejabat lainnya yang ditunjuk
Pembebasan Anggaran a. Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
9 a. Instansi b. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain-lain SUNARYA, AMKep, SKM
Coret yang tidak perlu : NIP. 196802191989021003
Dikeluarkan di : Jampangkulon VII. PERHATIAN
Tanggal : 01 Agustus 2015
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegwai yang melakukyaan perjalanan Dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba. Serta bendaharawan yang
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan kuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (ANGKA 3), lampiran SUrat
Sunarya, AMKep, SKM
NIP:196802191989021003 Edaran Menteri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor : 0386/NKM/MA/1974
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI VIII. Berangkat dari : UPTD PKM Jampangkulon
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Ke : RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi
Pada Tanggal : 15 April 2016
PUSKESMAS JAMPANGKULON Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon
Jl. Raya Bojonggenteng No.113 Kode Pos 43178 Telp. 0266-491038

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

SUNARYA, AMKep, SKM
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon NIP. 196802191989021003
2 Nama / NIP Pegawai yang diberi perintah Eris Risnandi / 19600720.198603.1.011 IX. Tiba di : RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi X. Berangkat dari : RSUD R. Syamsudin SH, Sukabumi
d. Pangkat dan Golongan ruang gaji menurut PP. No 6 Pada Tanggal : 15 April 2016 Ke : Puskesmas Jampangkulon
3 Penata Muda Tk I / III b
tahun 1997
Pada Tanggal : 15 April 2016
Pelaksana /Dinkes Kab. Sukabumi -
e. Jabatan / Intansi
Puskesmas Jampangkulon
f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas -
Merujuk Pasien Psikosa, a.n. Tn. Dendi. (……………………………………………………) (……………………………………………………)
4 Maksud / Tujuan Perjalanan Dinas NIP.
Kp. Ciranjang Ds. Cikaranggeusan NIP.
5 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum XI. Tiba di : XII. Berangkat dari :
6 c. Tempat berangkat PKM Jampangkulon Pada Tanggal : Ke :
RSUD R. Syamsudin, SH Pada Tanggal :
d. Tempat tujuan
Kota Sukabumi
7 3 Lamanya perjalanan dinas 1 (satu) hari
4 Tanggal berangkat 15 April 2016 (……………………………………………………) (……………………………………………………)
5 Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru*) 15 April 2016 NIP. NIP.
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan XIII. Tiba di : PKM JPK Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalan
5. .................................... Pada Tanggal 15 April 2016 tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
6. .................................... kepentingan jabatan dalam sesingkat-singkatnya.
7. .................................... Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon Pejabat yang berwenagn / pejabat lainnya yang ditunjuk
8. ....................................
Pembebasan Anggaran c. Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
9 c. Instansi d. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
SUNARYA, AMKep, SKM
d. Mata Anggaran
NIP. 196802191989021003
10 Keterangan Lain-lain
XIV. PERHATIAN
Coret yang tidak perlu :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegwai yang melakukyaan perjalanan Dinas,
Dikeluarkan di : Jampangkulon
Tanggal : 14 April 2016 para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba. Serta bendaharawan yang
Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan kuangan Negara, apabila Negara
menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (ANGKA 3), lampiran SUrat
Edaran Menteri Keuangan Tanggal 13 April 1974, Nomor : 0386/NKM/MA/1974
Sunarya, AMKep, SKM
NIP:196802191989021003