PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Cikaso No. 113 Telepon : (0266) 491038
Email : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – Kode Pos 43178

SURAT TUGAS
No.090/ / /BOK/PKM/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

Menugaskan kepada :
Nama :Riska Novelasari,AM.kep
N i p/NRHL :3202.09.17.1074
Pangkat / Gol Ruang :PHL /
Jabatan :Perawat Harian Lepas
Isi Tugas : Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan
dan pengendalian penyakit
Berangkat dari : Puskesmas Jampangkulon
Tempat yang dituju : SMPN 4 Jampangkulon
Tanggal Berangkat : 13 - 01- 2023
Tanggal Kembali : 13 - 01 - 2023
Kendaraan yang dipergunakan : KendaraanUmum
Keterangan :

Demikian Surat Tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab

dan melaporkan hasilnya kepada atasan langsung.

Dikeluarkan di :Jampangkulon
Pada tanggal : 02 - 01 - 2023
Kepala PPK BLUD UPT
Puskesmas Jampangkulon

Sunarya,AM.Kep,SKM,MM
NIP.19680219 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Cikaso No. 113 Telepon : (0266) 491038
Email : pkmjpk@yahoo.co.id Jampangkulon – Kode Pos 43178

SURAT TUGAS
No.090/ / /BOK/PKM/I/2023

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jampangkulon

Menugaskan kepada :
Nama :Riska Novelasari,AM.kep
N i p/NRHL :3202.09.17.1074
Pangkat / Gol Ruang :PHL /
Jabatan :Perawat Harian Lepas
Isi Tugas : Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan
dan pengendalian penyakit
Berangkat dari : Puskesmas Jampangkulon
Tempat yang dituju :
Tanggal Berangkat : 19 - 01- 2023
Tanggal Kembali : 19 - 01 - 2023
Kendaraan yang dipergunakan : KendaraanUmum
Keterangan :

Demikian Surat Tugas ini dilaksanakan dengan penuh rasa tanggungjawab

dan melaporkan hasilnya kepada atasan langsung.

Dikeluarkan di :Jampangkulon
Pada tanggal : 02 - 01 - 2023
Kepala PPK BLUD UPT
Puskesmas Jampangkulon

Sunarya,AM.Kep,SKM,MM
NIP.19680219 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON
( PPK BLUD PENUH)
Jl. Raya Cikaso No.113, Desa Bojonggenteng, Kec.Jampangkulon, Kab. Sukabumi
Kode Pos : 43178, E-mail : pkmjpkulon@gmail.com, Telp : (0266) 491038

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

No. 090/ / /BOK/PKM/I/2023

Pejabat yang berwenang memberi

1 Kepala Puskesmas Jampangkulon
perintah
Nama / NIP Pegawai yang diberi
Riska Novelasari,AM.kep /3202.09.17.1074
perintah
a. Pangkat dan Golongan ruang gaji
2 PHL/
menurut PP. No 6 tahun 1997
b. Jabatan / Intansi Perawat Harian Lepas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan
3 Maksud / Tujuan Perjalanan Dinas dan pengendalian penyakit

4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

5 a. Tempat berangkat Puskesmas Jampangkulon
b. Tempat tujuan SMPN 4 Jampangkulon

1(satu) Hari
6 a. Lamanya perjalanan dinas
a. Tanggal berangkat 13 -01-2023
b. Tanggal haruskembali / tiba di
13 -01-2023
tempat baru*)
7 Pengikut : Nama NIP Keterangan

Pembebasan Anggaran
a. Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi
8 a. Instansi
b. APBD II
b. Mata Anggaran
9 Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di : Jampangkulon
Tanggal : 02-01-2023
Kepala PPK BLUD UPT
Puskesmas Jampangkulon

Sunarya,AM.Kep,SKM,MM
Penata TK I
NIP : 19680219 198902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI I. Berangkatdari : Puskesmas Jampangkulon
DINAS KESEHATAN Ke : SMPN 4 Jampangkulon

UPTD PUSKESMAS JAMPANGKULON Pada Tanggal : 13 - 01-2023

( PPK BLUD PENUH) Kepala PPK BLUD UPT

Jl. Raya Cikaso No.113, Desa Bojonggenteng, Kec.Jampangkulon, Kab. Sukabumi Puskesmas Jampangkulon
Kode Pos : 43178, E-mail : pkmjpkulon@gmail.com, Telp : (0266) 491038

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

No. 090/ / /BOK/PKM/I/2023 Sunarya,AM.Kep,SKM,MM
Penata TK I
NIP. 19680219 198902 1 003
Pejabat yang berwenang memberi
1 Kepala Puskesmas Jampangkulon Tiba : II. Berangkat dari :
perintah
Tanggal : Tanggal :
Nama / NIP Pegawai yang diberi
Riska Novelasari,AM.kep /3202.09.17.1074
perintah
d. Pangkat dan Golongan ruang gaji
2 PHL/
menurut PP. No 6 tahun 1997 (……………………………………………………) (……………………………………………………)
e. Jabatan / Intansi Perawat Harian Lepas

f. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas III. Tiba di : IV. Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke :
Survei anak sekolah dalam rangka pencegahan
3 Maksud / Tujuan Perjalanan Dinas Pada Tanggal :
dan pengendalian penyakit

4 Alat angkutan yang digunakan Kendaraan Umum

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
c. Tempat berangkat Puskesmas Jampangkulon NIP.
NIP.
d. Tempat tujuan V. Tibadi : Jampangkulon Telah di periksa dengan keterangan bahwa
1(satu) Hari Pada Tanggal : 13 - 01- 2023 perjalan tersebut atas perintah dan semata-mata
c c. Lamanya perjalanan dinas Kepala PPK BLUD UPT untuk kepentingan jabatan dalam sesingkat-
Puskesmas Jampangkulon
b. Tanggal berangkat 19 -01-2023 singkatnya.
d. Tanggal haruskembali / tiba di
19 -01-2023
tempat baru*)
8 Pengikut : Nama NIP Keterangan
Sunarya,AM.Kep,SKM,MM Pejabat yang berwenang / pejabat lainnya yang
Penata TK I ditunjuk
NIP. 19680219 198902 1 003
VI. PERHATIAN
Pembebasan Anggaran
c. Dinas Kesehatan Kab. Sukabumi Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
9 c. Instansi
d. APBD II
d. Mata Anggaran Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba. Serta bendaharawan
10 Keterangan Lain-lain yang bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan kuangan Negara, apabila
Dikeluarkan di : Jampangkulon
Tanggal : 02-01-2023 Negara menderitakerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (ANGKA 3),
Kepala PPK BLUD UPT lampiran SUrat Edaran Menteri KeuanganTanggal 13 April 1974, Nomor :
Puskesmas Jampangkulon
0386/NKM/MA/1974

Sunarya,AM.Kep,SKM,MM
Penata TK I
NIP : 19680219 198902 1 003
 I.Berangkatdari : Puskesmas Jampangkulon
Ke :
Pada Tanggal : 19 - 01-2023

Kepala PPK BLUD UPT

Puskesmas Jampangkulon

Sunarya,AM.Kep,SKM,MM
Penata TK I
NIP. 19680219 198902 1 003
Tiba : II.Berangkat dari :
Tanggal : Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)

III.Tiba di : IV.Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke :
Pada Tanggal :

(……………………………………………………) (……………………………………………………)
NIP. NIP.
V.Tibadi : Jampangkulon Telah di periksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : 19 - 01- 2023 perjalan tersebut atas perintah dan semata-mata
Kepala PPK BLUD UPT untuk kepentingan jabatan dalam sesingkat-
Puskesmas Jampangkulon
singkatnya.

Sunarya,AM.Kep,SKM,MM Pejabat yang berwenang / pejabat lainnya yang

Penata TK I ditunjuk
NIP. 19680219 198902 1 003
VI.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
Dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba. Serta bendaharawan
yang bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan kuangan Negara, apabila
Negara menderitakerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (ANGKA 3),
lampiran SUrat Edaran Menteri KeuanganTanggal 13 April 1974, Nomor :
0386/NKM/MA/1974