PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 4 Januari 2020

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2020 Yth.Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :RISMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 9 Mei 1988
Pendidikan :SMA
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 02 Oktober 2017sampai dengan
tanggal 02 Oktober 2018 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr.R.Hendry Ariyanto
NIP. 19821029 200902 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 14 Februari 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : ISTIQOMAH, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 3 Februari 1994
Pendidikan : DIII Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 14 Februari 2022 sampai dengan
tanggal 14 Februari 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt.KepalaUPTD Puskesmas Camplong

FarisZaky, S.Sos., MM
NIP. 196510081987031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 2 Januari 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Kontrak JKN Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : Tri Cahya Irawan, S. Kom
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 25 November 1993
Pendidikan : S1 Teknik Informatika
Sebagai tenaga Kontrak JKN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 2 Januari 2022 sampai
dengan tanggal 2 Januari 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
3. Ijin kontrak bisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Camplong

Faris Zaky, S.Sos, MM

NIP. 196510081987031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 1 Maret 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Kontrak JKN Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : RISMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 9 Mei 1988
Pendidikan : SMA
Sebagai tenaga Kontrak JKN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 1 Maret 2022 sampai
dengan tanggal 1 Maret 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
2. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
3. Ijin kontrak bisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Camplong

Faris Zaky, S.Sos, MM

NIP. 196510081987031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 7 Maret 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : Elis Astutik, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 1 Maret 1999
Pendidikan : DIII Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 7 Maret 2022 sampai dengan
tanggal 7 Maret 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Camplong

FarisZaky, S.Sos., MM
NIP. 196510081987031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 15 Februari 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatan dan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang

perlu untuk mengangkat saudara :
Nama : DHUYUFUR ROHMAH,A.md.Kes
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 1 September 1999
Pendidikan : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 15 Februari 2022
sampai dengan tanggal 15 Februari 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magang bisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt.KepalaUPTD Puskesmas Camplong

FarisZaky, S.Sos., MM
 NIP. 196510081987031008

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 10 Februari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : IRMA ROFIATIN, S.Kep., Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 11 Juni 1994
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 10 Februari 2021 sampai dengan
tanggal 10 Februari 2022dengan ketentuan sebagai berikut :
5. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
6. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
7. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
8. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

 dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :SUSIYANTI, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 10 Juli 1996
Pendidikan : DIII Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 18 Januari 2021 sampai dengan
tanggal 18 Januari2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

 dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 12 Februari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :ABDUR ROHIM, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 17 Mei 1997
Pendidikan : DIII Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 12 Februari2021 sampai dengan
tanggal 12 Februari2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

 dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 27 Juli 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :DIAN MAYA ARINI KUSUMA, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 20 Januari 1995
Pendidikan : DIII Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 27 Juli2021 sampai dengan
tanggal 27 Juli2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

 dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 27 Juli 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : DESI SUSANTI, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 29Desember 1996
Pendidikan : DIII Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 27 Juli 2021 sampai dengan
tanggal 27 Juli 2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magang bisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 28 November 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :JANNATUL MUKARROMAH, S.Tr.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 15 Mei 1997
Pendidikan : DIV Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 28 November 2021 sampai
dengan tanggal 28 November 2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 07 Desember 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : ZAHROTUN MUNAWAROH, S.Tr.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 22 Juli 1998
Pendidikan : DIV Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 07 Desember2021 sampai dengan
tanggal 07 Desember2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 03 Januari 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : FAISZATUL CAMALIA, S.Kep., Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 10 Februari 1998
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 03 Januari 2022 sampai dengan
tanggal 03 Januari2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
5. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
6. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
7. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
8. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
 Plt.KepalaUPTD Puskesmas Camplong

FarisZaky, S.Sos., MM
NIP. 196510081987031008

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 03 Januari 2022

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2022 Yth.Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : AIMATUL INSANI, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 22 Desember 2000
Pendidikan : DIII Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 3 Januari 2022 sampai dengan
tanggal 3 Januari 2023 dengan ketentuan sebagai berikut :
9. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
10. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
11. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
12. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
 Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Camplong

Faris Zaky, S.Sos., MM

NIP. 196510081987031008

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 2 Oktober 2017

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2017 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :RISMAN
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 9 Mei 1988
Pendidikan :SMA
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 02 Oktober 2017sampai dengan
tanggal 02 Oktober 2018dengan ketentuan sebagai berikut :
13. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
14. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
15. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 16. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : ABDULLOH HASAN, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 5 Februari1996
Pendidikan : DIII Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 11 Agustus 2020 sampai dengan
tanggal 11 Agustus 2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG, KEC. CAMPLONG, KAB.SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG ( 69213 )

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth. Kepala Dinas Kesehatandan
Sifat : Penting Keluarga Berencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : ANISA, S.Kep, Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 28 Maret1996
Pendidikan : S1 Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 11 Agustus 2020 sampai dengan
tanggal 11 Agustus 2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magang bisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik.
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Camplong

Faris Zaky, S.Sos., MM

NIP. 196510081987031008

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : LULUK ERFIANTI, Amd.Kep
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 29 Oktober 1995
Pendidikan : DIII Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 6 April 2020 sampai dengan
tanggal 6 April 2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
5. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
6. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
7. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 8. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama :AHMAD MUKARAM WIBOWO, S.Kep,Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 11 Maret1995
Pendidikan : S1Keperawatan Ners
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 18 Januari 2021 sampai dengan
tanggal 18 Januari2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik.
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPTD Puskesmas FCamplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : WAHYU DITA, S.Kep,Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 10 Februari 1995
Pendidikan : S1 Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 6 Mei 2019 sampai dengan
tanggal 6 Mei 2020 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : NITA PERMATASARI, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 3 September 1996
Pendidikan : DIII Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 6 April 2020 sampai dengan
tanggal 6 April 2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : KHAIRUN NISAK, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 13 Oktober1996
Pendidikan : DIII Kebidanan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 02 September 2019 sampai
dengan tanggal 02 September2020 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 18 Januari 2021

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2021 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : SUSIYANTI, Amd.Keb
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 10 Juli1996
Pendidikan : DIII Keperawatan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 18 Januari 2021 sampai dengan
tanggal 18 Januari2022 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
 3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 1 Oktober 2020

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2020 Yth.KepalaDinasKesehatandan
Sifat : Penting KeluargaBerencana
Lampiran :- di
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan Sampang

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : RISMAN, S.Pd
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 9 Mei 1988
Pendidikan : S1 Pendidikan
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 02 Oktober 2021 sampai dengan
tanggal 02 Oktober2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
 4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 24 Februari 2020

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2020 Yth.KepalaDinasKesehatan
Sifat : Penting di
Lampiran :- Sampang
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : SA’ID
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 1 Juli1989
Pendidikan : SD
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong
Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 24 Februari 2020 sampai dengan
tanggal 24 Februari2021 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
 3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magangbisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikianuntuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

KepalaUPTD Puskesmas Camplong

dr.R.HendryAriyanto
NIP. 19821029 200902 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

JL. RAYA CAMPLONGCAMPLONG SAMPANG

Sampang, 6 Mei 2019

Kepada
Nomor : 440/ /434.203.300.13/2020 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Sifat : Penting di
Lampiran :- Sampang
Hal : Pengangkatan Tenaga Sukwan

Berdasarkan surat permohonan yang bersangkutan, maka dipandang perlu

untuk mengangkat saudara :
Nama : Wahyu Dita, S.Kep. Ns
Tempat/Tgl. Lahir : Sampang, 10 Februari 1995
Pendidikan : S1 Keperawatan Ners
Sebagai tenaga SUKWAN di UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatam Camplong terhitung mulai tanggal 6 Mei 2019 sampai
dengan tanggal 6 Mei 2020 dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Tidak akan menuntut gaji/honor maupun seragam dinas kepada Kepala UPT
Dinas Kesehatan Puskesmas Camplong Kecamatan Camplong
2. Tidak akan menuntut pengangkatan sebagai tenaga Kontrak/Honorer Daerah
Kabupaten Sampang kecuali ada formasinya
3. Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai CPNS kecuali adanya formasi
pengangkatan CPNS sesuai dengan peraturan Pemerintah
4. Ijin magang bisa diputus sepihak oleh UPT Dinas Kesehatan Puskesmas
Camplong Kecamatan Camplong apabila yang bersangkutan tidak
mengindahkan etika profesi, etika sosial atau terlibat dalam kegiatan politik
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr.R.Hendry Ariyanto
NIP. 198210292009021004