PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
Website : http://pkm-camplong.sampangkab.go.id/
SAMPANG (69281)
Camplong, 2 Juli 2022
Kepada
Nomor : 800/ /434.203.300.13/2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan KB
Sifat : Penting Kabupaten Sampang
Lampiran : - di
Hal : Permohonan Bantuan Penarikan Sampang
Barang yang di pinjam

Bersama ini kami mengajukan permohonan bantuan penarikan barang milik Puskesmas
Camplong yang di pinjam oleh pihak Klinik Qona’ah. Usaha permintaan sudah dilakukan oleh
pihak Puskesmas namun belum ada respon pengembalian barang oleh pihak Klinik Qona’ah.
Barang tersebut antara lain:

NO NAMA BARANG MERK/TAHUN SUMBER KETERANGAN

1 EKG 3 CHANNEL VI TECH/ 2018 JKN 1 PAKET

. Demikian untuk menjadi perhatian dan atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. Intan Retnosari

NIP. 197604102002122002