Sampang , 12 September 2022

Kepada
Yth. Plt. Kepala Puskesmas Camplong
Kabupaten Sampang
Di
Sampang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Durrotul Laila NIP -
Jabatan - Masa Kerja 6 tahun 4 bulan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti besar
3. Cuti sakit 4. Cuti melahirkan √
5. Cuti karena alasan penting 6. Cuti di luar tanggungan
negara

III. ALASAN CUTI

Cuti melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 September s.d 12 Desember 2022
2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 12 4. CUTI MELAHIRKAN Anak Pertama
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085231689533
JL. RAJAWALI SAMPANG Hormat Saya,

(Durrotul Laila)

I. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Plt. Kepala UPTD Puskesmas
Camplong

(dr. Yulia Virginia Sugesty)

NIP. 198707252020122003

II. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan dan KB

(dr. Abdulloh Najich )

NIP. 197504212006041012
Catatan :
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidng kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Tembusan :
1. BKPSDM
2. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
 Sampang , 8 April 2022
Kepada
Yth. BUPATI SAMAPANG
Di
Sampang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

III. DATA PEGAWAI
Nama Firda Alfisyahra Putri, Amd. Gz NIP 199702262022032021
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 3 tahun 0 bulan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

IV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti besar
3. Cuti sakit 4. Cuti melahirkan √
5. Cuti karena alasan 6. Cuti di luar
penting tanggungan negara

V. ALASAN CUTI
melahirkan

VI. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 4 April 2022 s.d 4 Juli 2022

VII. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN Anak pertama
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082331137978
Jl. Imam Ghozali III/20, Kel. Gunung Sekar Hormat Saya,
Sampang
(Firda Alfisyahra Putri, Amd. Gz)
NIP. 199702262022032021

IX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala UPTD Puskesmas Camplong

(dr. Intan Retnosari )

NIP. 197604102002122002

X. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan dan KB

(dr. Abdulloh Najich )

NIP. 197504212006041012
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidng kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Tembusan :
1. BKPSDM
2. Dinas Kesehatan Kab. Sampang
 Sampang , 8 April 2022
Kepada
Yth. BUPATI SAMAPANG
Di
Sampang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Agus Rianto, S. Kep. Ns NIP 197808272007011005
Jabatan Perawat Masa Kerja 14 tahun 9 bulan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti besar
3. Cuti sakit 4. Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan 6. Cuti di luar
penting tanggungan negara

III. ALASAN CUTI

Menjalankan ibadah umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 5 Mei 2022 s.d 18 Mei 2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 12 Belum pernah cuti 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Belum pernah cuti 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Belum pernah cuti 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082331137978
SAUDI ARABIA Hormat Saya,

(Agus Rianto, S. Kep. Ns)

NIP. 197808272007011005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan dan KB

(dr. Abdulloh Najich )

NIP. 197504212006041012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Bupati Sampang

(H. Slamet Junaidi)

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidng kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Tembusan :
1. Inspektur Daerah Kabupaten Sampang
2. BKPSDM
 Sampang , 8 April 2022
Kepada
Yth. BUPATI SAMPANG
Di
Sampang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VII. DATA PEGAWAI
Nama Munawaroh, Amd. Kep NIP 197908112007012008
Jabatan Perawat Masa Kerja 15 tahun 3 bulan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

VIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti besar
9. Cuti sakit 10. Cuti melahirkan
11. Cuti karena alasan 12. Cuti di luar tanggungan
penting negara

IX. ALASAN CUTI

Menjalankan ibadah umroh

X. LAMANYA CUTI
Selama 12 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 5 Mei 2022 s.d 18 Mei 2022

XI. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 12 Belum pernah cuti 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 Belum pernah cuti 11. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
N 12 Belum pernah cuti 12. CUTI DILUAR
TANGGUNGAN NEGARA

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082301328638
SAUDI ARABIA Hormat Saya,

(Munawaroh, Amd. Kep)

NIP. 197908112007012008

XIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan dan KB

(dr. Abdulloh Najich )

NIP. 197504212006041012

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Bupati Sampang

(H. Slamet Junaidi)

Catatan :
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidng kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Tembusan :
1. Inspektur Daerah Kabupaten Sampang
2. BKPSDM
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)
Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana

di

SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 800/ /434.203.300.13/2022

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti 1 berkas Disampaikan dengan
Atas nama : hormat dan mohon untuk
1. dr. INTAN RETNOSARI
ditindak lanjuti

Camplong, 14 Juli 2022

Kasubag TU Puskesmas Camplong

Faris Zaky, S.Sos, MM

NIP. 196510081987031008
 Sampang , 8 April 2022
Kepada
Yth. BUPATI SAMAPANG
Di
Sampang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XI. DATA PEGAWAI
Nama Firda Alfisyahra Putri, Amd. Gz NIP 199702262022032021
Jabatan Nutrisionis Masa Kerja 3 tahun 0 bulan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CAMPLONG

XII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

7. Cuti Tahunan 8. Cuti besar
9. Cuti sakit 10. Cuti melahirkan √
11. Cuti karena alasan 12. Cuti di luar
penting tanggungan negara

XIII. ALASAN CUTI

melahirkan

XIV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 4 April 2022 s.d 4 Juli 2022

XV. CATATAN CUTI***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN Anak pertama
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN
PENTING
N 12. CUTI DILUAR
TANGGUNGAN NEGARA

XVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082331137978
Jl. Imam Ghozali III/20, Kel. Gunung Sekar Hormat Saya,
Sampang
(Firda Alfisyahra Putri, Amd. Gz)
NIP. 199702262022032021

XVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala UPTD Puskesmas Camplong

(dr. Intan Retnosari )

NIP. 197604102002122002

XVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√
Kepala Dinas Kesehatan dan KB

(dr. Abdulloh Najich )

NIP. 197504212006041012
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidng kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

Tembusan :
1. BKPSDM
2. Dinas Kesehatan Kab. Sampang

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
Jl. Raya Camplong Kec.Camplong Kab. Sampang
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com Website : -
SAMPANG (69281)
Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

dan Keluarga Berencana

di

SAMPANG

SURAT PENGANTAR
NOMOR: 800/ /434.203.300.13/2022

No Jenis yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Formulir Permintaan dan Pemberian Cuti 1 berkas Disampaikan dengan
Atas nama : hormat dan mohon untuk
1. Firda Alfisyahra Putri, Amd. Gz
ditindak lanjuti

Camplong, 8 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. Intan Retnosari

NIP. 197604102002122002