Sumedang, 10 Juli 2019

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang,

Cg. Kepala Sub Bagian Umum, Aset dan Kepegawaian
di Sumedang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Eli Kusmiati NIP 19820404 200501 2 013
Jabatan Masa Kerja 12 tahun 0 bulan
Unit Puskesmas Haurngombong
Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Mendampingi anak berobat

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 12 Juli 2019 s.d. 17 Juli 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Perum BCA Jalan Adipura Indah 8, AB 25 TELP 085224049331
Pamengkang Kecamatan Mundu Kabupaten Hormat Saya,
Cirebon

Eli Kusmiati
NIP. 19820404 2005 01 2 013

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala
UPT Puskesmas Haurngombong

dr Cepy Tricahyadi
NIP. 19700706 200604 1 017
 VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

………………………………………………
NIP. ………………………………………

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya