Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON


NAMA BAYI : By. Ny. REGISTER :
NAMA AYAH : Tn.
TANGGAL LAHIR : JAM:
BERAT BADAN :

TANGGAL JENIS PEMBERI IMUNISASI INFORMED CONSENT


JAM NO BACT EX DATE VVM
IMUNISASI VAKSIN NAMA TTD NAMA TTD
HB PID
BCG
POLIO 1
DPT-HB-Hib 1
POLIO 2
DPT-HB-Hib 2
POLIO 3
DPT-HB-Hib 3
POLIO 4
CAMPAK

IMUNISASI
ULANGAN
DPT-HB-Hib
(USIA 18 BLN)
CAMPAK
(USIA 24 BLN)

DAFTAR PEMBERIAN IMUNISASI DASAR LENGKAP


RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON
NAMA BAYI : By. Ny. REGISTER :
NAMA AYAH : Tn.
TANGGAL LAHIR : JAM:
BERAT BADAN :

TANGGAL JENIS PEMBERI IMUNISASI INFORMED CONSENT


JAM NO BACT EX DATE VVM
IMUNISASI VAKSIN NAMA TTD NAMA TTD
HB PID
BCG
POLIO 1
DPT-HB-Hib 1
POLIO 2
DPT-HB-Hib 2
POLIO 3
DPT-HB-Hib 3
POLIO 4
CAMPAK

IMUNISASI
ULANGAN
DPT-HB-Hib
(USIA 18 BLN)
CAMPAK
(USIA 24 BLN)

Anda mungkin juga menyukai