Anda di halaman 1dari 4

BULAN :

TGL. LAHIR ANAK


NAMA ORANG TUA
NO. BUKU (SEX)
KIA IBU NAMA ANAK
AYAH IBU L P
DATA PELAYANAN IMUNISASI

TANGGAL PEMBERIAN
ALAMAT
HB 0 BCG POLIO 1 DPT-HB-Hib
1
DI POSYANDU

TANGGAL PEMBERIA
IMUNISASI DASAR IMUNISASI LANJUTAN

FOLIO 2 DPT-HB- FOLIO 3 DPT-HB- FOLIO 4 IPV CAMPAK/ IDL DPT-HB-Hib


Hib 2 Hib 3 MR
TANGGAL PEMBERIAN
IMUNISASI LANJUTAN
PCV 1 PCV 2 NO. BPJS ANAK/KK NO. Hp.
CAMPAK/MR

Anda mungkin juga menyukai