LAPORAN PENCATATAN HASIL IMUNISASI PUSKESMAS SEBANGAR TAHUN 2021

POSYANDU :
DESA :
PUSKESMAS :
TAHUN :

Nomor Tanggal Imunisasi

jenis
Nama BAYI kelamin Tanggal Lahir Nama Orang Tua/ Alamat RT/
NO HP HBO (0-7 DPT -HB- DPT -HB- POL3 DPT -HB- Imunisasi
DPT -HB-
Campak
Urut Indeks AYAH RW/DESA BCG POL1 POL2 POL4 IPV Campak HIB
Hari) Hib (1) Hib (2) Hib(3) lengkap Lanjutan Lanjutan
L/P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
VAKSIN :
BCG : Sebangar, ...........................201
POLIO : Petugas Imunisasi/ Bidan desa
PENTABIO :
CAMPAK :
TT : .................................................
 REKAPITULASI IMUNISASI BAYI/ BATITA PUSKESMAS SEBANGAR
PUSKESMAS :
JUMLAH BAYI :
BULAN/ TAHUN :

jumlah bayi/ balita di imunisasi (absolut)

No Desa / Kelurahan HBO (0-7 DPT -HB- Hib DPT -HB- Hib DPT -HB (2) DPT -HB- Iimunisasi DPT -HB-HIB Campak
BCG POL1 POL2 POL3 DPT -HB(3) POL4 Campak
Hari) (1) (2) Hib(3) lengkap Lanjutan Lanjutan

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 SEBANGAR

2 BUMBUNG

3 KESUMBO AMPAI

4 BONCAH MAHANG

5 PAMESI

6 BATIN SOBANGA

TOTAL

VAKSIN TERPAKAI :

BCG :

POLIO :

PENTABIO : Sebangar, ...........................2014

CAMPAK : Petugas Imunisasi/ Bidan desa

TT :

.................................................
 LAPORAN HASIL IMUNISASI RUTIN DI PUSKESMAS/RUMAH SAKIT/ UNIT PELAYANAN SWASTA
NAMA UPK :
ALAMAT :
PUSKESMAS :
BULAN/ TAHUN :

jumlah bayi/ balita di imunisasi (absolut)

HBO (0-7 DPT -HB- Hib DPT -HB- Hib DPT -HB- Iimunisasi DPT -HB-HIB Campak
No Asal Desa Hari) BCG POL1 (1) POL2 (2) DPT -HB (2) POL3 Hib(3) DPT -HB(3) POL4 Campak lengkap Lanjutan Lanjutan

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 SEBANGAR

2 BUMBUNG

3 KESUMBO AMPAI

4 BONCAH MAHANG

5 PAMESI

6 BATIN SOBANGA

TOTAL

Jumlah Sebangar, ...........................2014

Vaksin Diterima diapkai Sisa Petugas Imunisasi/ Bidan desa
HB
BCG
Polio .................................................
DP/HB
Campak
 LAPORAN IMUNISASI TT BUMIL / WUS
1. Posyandu / Pos Vaksinasi :
2. Jumlah Penduduk Pos :
3. Kode posyandu :

Tanggal Vaksinasi
No Nama Wus dan Nama Suami Umur alamat RT/ RW / DESA Hamil Ke Umur Kehamilan TT Ibu Hamil TT WUS (CATEN)
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

Sebangar, ...........................2014
Petugas Imunisasi/ Bidan desa
.................................................
 REKAPITULASI IMUNISASI TT BUMIL / WUS DESA
PUSKESMAS SEBANGAR
PUSKESMAS : SEBANGAR
BULAN/ TAHUN : MARET 2016

Tanggal Vaksinasi
TT Ibu Hamil TT WUS (CATEN)
No Posyandu/ DESA
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

1 SEBANGAR 1 0 5 1
2 BUMBUNG 1 2 5 0
3 KESUMBO AMPAI 1 0 0 1
4 BONCAH MAHANG 1 4 0 0
5 PAMESI 0 4 5 1
6 BATIN SOBANGA 0 0 0 1
7
8
9
10

Total 4 10 15 4

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sebangar Pemegang Program Imunisasi
Kecamatan Mandau

drg. KADRISYAL NURLENA Amk

NIP. 19720624 200212 1 004 NIP. 19700409 200501 2 007
 REKAPITULASI IMUNISASI TT BUMIL / WUS
PUSKESMAS SEBANGAR TAHUN 2015
PUSKESMAS : SEBANGAR
BULAN / TAHUN : JANUARI 2015

Tanggal Vaksinasi
TT Ibu Hamil TT WUS (CATEN)
No desa
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

1 SEBANGAR 2 1 4 3
2 BUMBUNG 2 2 3 2
3 KESUMBO AMPAI 1 1 1 1
4 BONCAH MAHANG 2 1 2 2
5 PAMESI 1 1 1
6 BATIN SOBANGA 0 1 1 1
Total 8 7 12 9

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sebangar Pemegang Program Imunisasi
Kecamatan Mandau

drg. KADRISYAL NURLENA

NIP. 19720624 200212 1 004 NIP. 19700409 200501 2 007
 REKAPITULASI IMUNISASI TT BUMIL / WUS
PUSKESMAS SEBANGAR TAHUN 2015
PUSKESMAS : SEBANGAR
BULAN / TAHUN : FEBRUARI 2015

Tanggal Vaksinasi
TT Ibu Hamil TT WUS (CATEN)
No desa
TT1 TT2 TT3 TT4 TT5 TT1 TT2 TT3 TT4 TT5

1 SEBANGAR 1 1 2 5
2 BUMBUNG 2 1 2 1
3 KESUMBO AMPAI 1 0 1 2
4 BONCAH MAHANG 2 2 1 2
5 PAMESI 1 1 1 0
6 BATIN SOBANGA 0 1 1 1
Total 7 6 8 11

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sebangar Pemegang Program Imunisasi
Kecamatan Mandau

drg. KADRISYAL NURLENA

NIP. 19720624 200212 1 004 NIP. 19700409 200501 2 007