LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A BAYI

TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : ……………………………………………..

Kabupaten :

JUMLAH SASARAN CAKUPAN

No NAMA DESA JUMLAH % KET
L P
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
Keterangan : Kapsul Vitamin A Bayi ( BIRU )
( dosis : 100,000 IU ) Biak,……………………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………………… Petugas Gizi

…………………………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
 LAPORAN BAYI DAN BALITA BGM YANG DIUKUR BERDASARKAN
STANDAR ANTROPEMETRI (BB/U, BB/PB, BB/TB, PB/U, TB/U )

PUSKESMAS : YENDIDORI BULAN : OKTOBER

DISTRIK : YENDIDORI
Umur BB PB/TB STATUS GIZI
No Nama Tgl Lahir L/P Desa KET
Bln ( kg) ( cm ) BB/U BB/PB BB/TB PB/U TB/U
1 RONY KAPITARAW 5/12/2020 5 L WIRMAKER 5.9 66.1 GZ.Brk Gz.Krng normal
2 IRFAN ARUMAN 10/10/2019 12 L BINYERI 6.3 68.5 GZ.Brk Gz.krng sngt pndk
3 IRMA SAREWO 3/16/2016 55 P RAMPIMBO 11 96.3 GZ.Brk Gz.krng sngt pndk
4 MELKI MANDOWEN 11/11/2015 60 L RAMPIMBO 11 91.5 GZ.Brk Gz.krng sngt pndk
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Mengetahui, Petugas Gizi,

Kepala Puskesmas,

Moses.S. Rumbiak, SKM Irjayanti, SKM

NIP. 19720909 199407 1004 NIP. 19830423 200909 2001
 LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A ANAK
TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : ……………………………………………..

Kabupaten :

JUMLAH SASARAN CAKUPAN

No NAMA DESA JUMLAH % KET
L P
L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TOTAL
Keterangan : Kapsul Vitamin A Anak ( MERAH )
( dosis : 200,000 IU ) Biak,……………………………………….

Mengetahui
Kepala Puskesmas…………………………… Petugas Gizi

…………………………………………………………. ……………………………………….
NIP. NIP.
 FORMULIR PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN
Di POSYANDU

Puskesmas :
Desa/ Kelurahan :
Posyandu :
Bulan/ Tahun :

Tanggal Umur Bayi ( Bulan )

NO Nama Bayi KET
Lahir 0 1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan :
√ : Bayi masih di beri ASI saja
X : Bayi sudah diberi makanan/ minuman lain selain ASI kecuali
obat , vitamin. mineral
A : Bayi tidak datang penimbangan
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BAYI
F / III / GIZI / 2020

PUSKESMAS : YENDIDORI
DISTRIK : YENDIDORI
BULAN : OKTOBER
JUMLAH
JLH JLH POSYANDU JLH KADER UMUR Diwilayah Yg Punya Yg Naik Yg Turun / Yg tdk hadir Yg baru Yg Datang Tidak BB 2 T yg Hadir BGM yg Hadir Dapat Vit. A
NO NAMA DESA
PDDK Yang Yang Yang Yang (0-11 Bln) Penimbangan KMS BB nya Tetap BB nya bulan lalu Hadir Timbang Hadir Bayi Bayi Bayi
Ada Lapor Ada Lapor (S) (K) (N) (T) (O) (B) (D)
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1. YENDIDORI 3 3 15 15 15 14 15 14 15 14 2 3 4 2 1 1 0 0 7 6 8 8 0 0 0 0 0 0
2. ADOKI 1 1 5 5 8 11 8 11 8 11 3 5 0 0 0 1 0 0 3 6 5 5 0 0 0 0 0 0
3. IMPENDI 1 1 5 5 7 0 7 0 7 0 1 0 1 0 2 0 1 0 5 0 2 0 0 0 0 0 0 0
4. URFU 1 1 5 5 6 11 6 11 6 11 1 4 1 1 0 1 0 0 2 6 4 5 0 0 0 0 0 0
5. SAMBER PANTAI 1 1 5 5 8 6 8 6 8 6 2 0 2 2 0 3 0 1 4 6 4 0 0 1 0 0 0 0
6. BINYERI 1 1 5 5 1 2 1 2 1 2 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0
7. WAROI 1 1 5 5 7 3 7 3 7 3 1 1 2 0 1 0 0 1 4 2 3 1 0 0 0 0 0 0
8. KABIDON 1 1 5 5 1 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. SUNYAR 1 1 5 5 2 1 2 1 2 1 0 0 0 0 1 0 1 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0
10. AMYAMBENRAM 1 1 5 5 2 3 2 3 2 3 1 3 0 0 0 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0
11. PADWA 1 1 5 5 3 5 3 5 3 5 0 1 0 0 0 1 1 0 1 2 2 3 0 0 0 0 0 0
12. PADWA PANTAI 1 1 5 5 1 2 1 2 1 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0
13. RAMPIMBO 1 1 5 5 6 4 6 4 6 4 1 1 2 1 0 1 2 0 5 3 1 1 1 0 0 0 0 0
14. SUNERI 1 1 5 5 3 2 3 2 3 2 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2 2 0 0 0 0 0 0 0
15. MOIBAKEN 2 2 10 10 2 1 2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
16. WIRMAKER 1 1 5 5 7 4 7 4 7 4 3 0 1 2 0 1 0 0 4 3 3 1 0 0 1 0 0 0
17. SYABES 2 2 10 10 3 1 3 1 3 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0
18. BIRUBI 1 1 5 5 3 4 3 4 3 4 0 2 1 1 1 0 0 0 2 3 1 1 0 0 0 0 0 0
19. SAMBER SUP 1 1 5 5 1 5 1 5 1 5 1 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 4 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 23 23 115 115 86 79 86 79 86 79 17 24 16 9 8 11 5 2 46 46 40 33 1 1 1 0 0 0
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas

Moses.S. Rumbiak, SKM Irjayanti, SKM

NIP. 19720909 199407 1004 NIP.19830423 200909 2001
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA
F / III / GIZI / 2020

PUSKESMAS : YENDIDORI
DISTRIK : YENDIDORI.
BULAN : OKTOBER
JUMLAH
UMUR UMUR UMUR UMUR Diwilayah Yg Punya Yg Naik Yg Turun / Yg tdk hadir Yg baru Yg Datang Usia 36 36 bln Tidak BB 2 T yg Hadir BGM yg Hadir Memperoleh Vit. A Bumil dpt Fe
NO NAMA DESA
( 12-23 Bln ) ( 24-35 Bln ) ( 36-47 Bln ) ( 48-59 Bln )Penimbangan KMS BB nya Tetap BB nya bulan lalu Hadir Timbang bln BB 11,5 kg Hadir Anak Anak Anak Ibu
(S) (K) (N) (T) (O) (B) (D) S.36 (L) Nifas Fe1 Fe3
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1. YENDIDORI 9 20 12 17 18 13 12 22 51 72 51 72 4 6 4 4 3 6 0 0 11 16 1 1 0 0 40 56 2 1 0 0 0 0
2. ADOKI 14 9 11 9 12 11 15 12 52 41 52 41 5 2 5 3 6 4 0 0 16 9 1 3 0 0 36 32 0 1 0 0 0 0
3. IMPENDI 4 2 4 6 2 4 5 4 15 16 15 16 6 3 2 6 1 1 0 0 9 10 0 0 0 0 6 6 0 1 0 0 0 0
4. URFU 5 8 9 10 15 9 4 16 33 43 33 43 4 4 9 8 5 4 0 0 18 16 2 1 0 0 15 27 0 0 0 0 0 0
5. SAMBER PANTAI 9 16 11 6 9 9 13 11 42 42 42 42 1 2 2 1 5 4 0 0 8 7 3 1 0 0 34 35 1 0 0 0 0 0
6. BINYERI 9 9 10 11 4 3 4 5 27 28 27 28 0 0 0 0 4 1 0 0 4 1 2 0 0 0 23 27 0 0 1 0 0 0
7. WAROI 7 5 4 6 5 7 5 2 21 20 21 20 0 1 11 10 2 2 0 0 13 13 0 2 0 0 8 7 5 0 0 0 0 0
8. KABIDON 1 3 1 1 3 3 4 3 9 10 9 10 1 2 0 1 0 1 0 0 1 4 0 0 0 0 8 6 0 1 0 0 0 0
9. SUNYAR 0 1 2 2 0 0 4 1 6 4 6 4 3 2 0 1 1 0 0 0 4 3 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0
10. AMYAMBENRAM 4 2 1 2 1 1 0 0 6 5 6 5 4 1 2 2 0 1 0 0 6 4 1 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 0
11. PADWA 6 5 0 3 3 2 3 2 12 12 12 12 0 1 2 6 0 2 0 0 2 9 0 0 0 0 10 3 0 1 0 0 0 0
12. PADWA PANTAI 2 4 0 1 2 1 1 1 5 7 5 7 0 1 1 2 1 1 0 0 2 4 0 0 0 0 3 3 0 1 0 0 0 0
13. RAMPIMBO 5 3 5 3 6 1 7 7 23 14 23 14 0 0 2 2 6 1 0 0 8 3 1 0 0 0 15 11 1 0 1 1 0 0
14. SUNERI 1 2 5 3 2 2 8 1 16 8 16 8 0 0 0 0 3 3 0 0 3 3 0 0 0 0 13 5 0 0 0 0 0 0
15. MOIBAKEN 5 2 9 6 5 11 4 8 23 27 23 27 3 5 1 4 1 1 0 0 5 10 0 0 0 0 18 17 0 1 0 0 0 0
16. WIRMAKER 12 7 8 4 4 5 11 2 35 18 35 18 5 5 4 4 1 1 0 0 10 10 0 0 0 0 25 8 0 0 0 0 0 0
17. SYABES 8 1 6 5 3 3 3 4 20 13 20 13 2 3 2 3 0 2 0 0 4 8 0 0 0 0 16 5 0 0 0 0 0 0
18. BIRUBI 4 4 3 4 4 2 4 1 15 11 15 11 1 2 1 3 2 1 0 0 4 6 0 0 0 0 11 5 0 1 0 0 0 0
19. SAMBER SUP 5 0 4 6 3 3 4 1 16 10 16 10 2 0 0 1 3 4 0 0 5 5 0 0 0 0 11 5 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
JUMLAH 110 103 105 105 101 90 111 103 427 401 427 401 41 40 48 61 44 40 0 0 133 141 11 8 0 0 294 260 10 10 2 1

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Petugas Gizi Puskesmas,

Moses.S. Rumbiak, SKM Irjayanti, SKM

NIP. 19720909 199407 1004 NIP.19830423 200909 2001
DAFTAR NAMA BAYI ( 6 - 11 Bulan ) YANG MENDAPAT VITAMIN A ( 100.000 IU )
PUSKESMAS..................

NAMA NAMA JENIS KELAMIN

No KET
BAYI POSYANDU L P
DAFTAR NAMA BALITA ( 12 - 60 Bulan ) YANG MENDAPAT VITAMIN A ( 200.000 IU )
PUSKESMAS..................

NAMA NAMA JENIS KELAMIN

No KET
BALITA POSYANDU L P
 FORMULIR REKAPITULASI PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF PADA BAYI 0 - 6 BULAN
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Puskesmas : YENDIDORI
BULAN : OKTOBER

Pemberian ASI
No Posyandu Pada Bayi 0 - 6 Bulan Keterangan
√ X A
1 2 3 4 5 6

1. YENDIDORI 2 3 3
2. ADOKI 2 2 5
3. IMPENDI 2 1 0
4. URFU 1 1 4
5. SAMBER PANTAI 1 2 0
6. BINYERI 0 1 0
7. WAROI 2 1 2
8. KABIDON 0 0 0
9. SUNYAR 1 1 0
10. AMYAMBENRAM 1 1 0
11. PADWA 1 1 0
12. PADWA PANTAI 0 0 0
13. RAMPIMBO 1 2 0
14. SUNERI 1 1 0
15. MOIBAKEN 0 1 0
16. WIRMAKER 0 0 1
17. SYABES 0 2 0
18. BIRUBI 1 3 0
19. SAMBER SUP 0 0 0
20.
21
22
23
24
25
26
JUMLAH 16 23 15

Petugas gizi,

Irjayanti, SKM
NIP.19830423 200909 2001
 LAPORAN BULANAN PENIMBANGAN BALITA
LB - 3 / GIZI / 2020

JUMLAH PENDUDUK :
PUSKESMAS : YENDIDORI
BULAN : OKTOBER 2020

NO KEGIATAN URAIAN JUMLAH

1 2 3 4

I JUMLAH PUSKESMAS / POSYANDU / KADER JUMLAH

1 Puskesmas yang Ada 1
2 Puskesmas yang Lapor 1
3 Posyandu yang Ada 23
4 Posyandu yang Lapor 23
5 Jumlah Kader 115
6 Jumlah Kader yang Aktif 115
II PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA/PPB JUMLAH

1 Jumlah Saran Balita ( Proyeksi ) 946

2 Jumlah Bayi Balita Riil 990
3 Jumlah Bayi dan Balita yang terdaftar dan memiliki KMS / buku KIA ( Kumulatif ) ( K ) 990
4 Jumlah Bayi ( < 1 tahun ) ditimbang (D ) 94
5 Jumlah Anak Balita ( 12 - 59 bln ) ditimbang ( D ) 274
6 Jumlah kunjungan Bayi Balita Baru ( B ) 7
7 Jumlah Balita yang datang ditimbang ( 'D ) = kolom (4+5) - (6+10) 277
8 Jumlah Balita yang Naik berat badan ( N ) 81
9 Jumlah Balita yang tidak datang Timbang ( - ) 554
10 Jumlah Balita yang tidak Hadir bulan lalu ( O ) 84
11 Jumlah Balita dengan Usia 36 bulan ( S 36 ) 19
12 Jumlah Balita dengan usia 36 bulan dengan berat badan 11,5kg ( L ) 0
13 Jumlah Bayi dan Balita yang Turun/Tetap Berat Badannya 135
14 Jumlah Bayi dan Balita 2T yang hadir 22
15 Jumlah Bayi dan Balita BGM yang baru hadir 4
II PEMANTAUAN STATUS GIZI/PSG ( e - PPGBM ) 0 -11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH

1 Jumlah Balita yang kurang gizi yang di Timbang dan di Ukur 8 9 28 45

2 Jumlah balita Berat Badan Kurang atau BB/U < - 2 SD s.d - 3 SD 8 9 28 45

3 Jumlah balita Berat Badan Sangat Kurang atau BB/U < - 3 SD 1 2 6 9

4 Jumlah balita pendek atau PB/U atau TB/U < -2 SD s.d -3 SD 5 14 49 68

5 Jumlah balita sangat pendek atau PB/U atau TB/U < -3 SD 5 11 15 31

6 Jumlah balita kurus atau BB/PB atau BB/TB < -2 SD s.d -3 SD 9 5 14 28

7 Jumlah balita sangat kurus atau BB/PB atau BB/TB < -3 SD 4 3 11 18

III GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN ( e - PPGBM ) 0 -11 bln 12-23 bln 24-59 bln JUMLAH

1 Jumlah Balita Gizi Buruk yang ditemukan 4 3 11 18

2 Jumlah Balita Gizi Buruk di Rujuk dan diRawat dari yang ditemukan 0 0 0 0

3 Jumlah Balita Gizi Buruk yang Meninggal 0 0 0 0

IV PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA KURUS 0-5 bln 6-11 bln 12-59 bln JUMLAH

1 Jumlah Balita Kurus 4 5 19 28

2 Jumlah Balita Mendapat MP-ASI bubur dan biskuit (a+b) 0 5 19 24

a. Bayi dapat MP-ASI pabrikan 0 5 0 5

b. Balita dapat PMT pabrikan 0 0 19 19

V PEMBERIAN VITAMIN A BAYI DAN BALITA BIRU MERAH JUMLAH

1 Jumlah Bayi dapat Vitamin A 100.000 IU 0 0

2 Jumlah Balita dapat Vitamin A 200.000 IU 0 0

VI PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH JUMLAH

1 Jumlah Remaja Putri Usia 12 - 18 tahun yang ada 0

 2 Jumlah Rematri yang mendapat TTD 0

3 Jumlah Rematri yang minum TTD dalam sebulan 0

VII IBU HAMIL JUMLAH

1 Jumlah ibu Hamil yang datang pertama kali dan diperiksa

2 Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Haemoglobine (Hb) saat Kunjungan Pertama ( K1 )

3 Jumlah Ibu Hamil yang HB < 11,0 gr/dl

4 Jumlah Ibu Hamil dapat SF 30 tablet (Fe-1)

5 Jumlah Ibu Hamil dapat SF 90 tablet (Fe-3)

6 Jumlah Ibu Hamil Baru diukur LILA

7 Jumlah Ibu Hamil KEK LILA <23,5 cm

VIII PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN IBU HAMIL JUMLAH

1 Jumlah Ibu Hamil KEK dapat PMT 90 Hari Makan (a+b)

a. PMT Pabrikan

b. PMT Lokal

IX IBU NIFAS JUMLAH

1 Jumlah Ibu Nifas

2 Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A 200.000 IU

X BAYI JUMLAH

1 Jumlah Bayi Lahir Hidup

2 Jumlah Bayi Lahir Hidup dengan BBLR <2.500 gram

3 Jumlah Bayi yang mendapat IMD

XI ASI EKSKLUSIF FEB AGUST JUMLAH

1 Jumlah Bayi kurang dari 6 bulan ( N ) 39

a. Jumlah Bayi ASI Eksklusif ( √ ) 16

b. Jumlah Bayi yg sdh diberikan makan dan minum ( X ) 23

c. Jumlah Bayi yang di recall bulan ini ( n ) 39

2 Jumlah Bayi mencapai usia 6 bulan 54

a. Jumlah Bayi mendapat ASI Eksklusif ( √ ) 0

b. Jumlah Bayi yang di recall dibulan ini ( n ) 0

XII WANITA USIA SUBUR JUMLAH

1 Jumlah WUS ( 15-49 tahun) yang ada 0

2 Jumlah WUS ( 15-49 tahun) di ukur LILA 0

XIII KONSUMSI GARAM BER-IODIUM DI RUMAH TANGGA FEB AGUST JUMLAH

1 Jumlah Rumah Tangga yang diperiksa 0

2 Jumlah Rumah Tangga yang mengonsumsi Garam Beriodium 0