Lembar Ajuan PMT-P Dan Taburia

LEMBAR AJUAN DANA PROGRAM PERBAIKAN GIZI
Sumber DAU 2011

Puskesmas : Dayeuhkolot
Bulan :Oktober 2011
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bandung
minat ,Seksi Gizi Bidang Binkesmas
di
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami ajukan nama balitbalita sanggat kurus ( Gizi buruk ) ,Kurus ( gizi Kurang ) dari keluarga miskin untuk mend
sebagai berikut :
Nama Balita Tgl lahir Nama orang Tua

NO Umur L/P Alamat BB TB
Tgl/bl/th Ibu/Bapa
Data ini sudah di vali dasi oleh

pengelola Program Gizi Dayeuhkolot
Imas Marganingsih
Nip 196309231986032007
i keluarga miskin untuk mendapatkan PMT-Pemulihan dengan rincian
Marasmus/Kwashiorkor kasus
Status Penyakit Penyerta ket
Marasmus,Kwashiorkor baru/lama
Kami yang mengajukan

Ka UPTD Dayeuhkolot
dr Purwitasari
NIP . 197208192002122006
REGISTER DATA SASARAN
BALITA PENERIMA PMT-P
SUMBER DANA .....................TAHUN .......
(R 1/PMT-P/20..../KAB BANDUNG)
Bulan ke : 1 ( satu )
POSYANDU :.......................................... KECAMATAN: Dayeuhkolot
DESA :.......................................... KABUPATEN : Bandung
PUSKESMAS: Dayeuhkolot PROPINSI : Jawa Barat
NO NAMA ANAK UMURNAMA ORANGBB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAHKET

BB
(BL) TUA AWAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31HARI
AHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Daftar Balita Penerima PMT-P Sumber dana DAU TA 2011
UPF /UPTD Dayeuhkolot Kab Bandung
Data pemberian awal BBdan TB Setelah Pemberian

NAMA TANGGAL UMUR Pnyk Marasmus Kenaikan BB
BB TB STATUS 1 bl 2 bl 3 bl ahir
No L/P ORANG TUA ALAMAT Ket
Kwashior (BB Ahir -
BALITA LAHIR (BLN ) (Kg ) (Cm) GIZI pent BB BB BB TB Status Gizi
kor BB Awal )
1 Gunawan 3/13/2011 6 L uun/Ajat Rw1 Skp 4.1 61 Skrs 6.3 7 62 Normal 0.7
2 M Ridwan 11/22/2009 25 L Ipin/Lilis RW3 SKp 8 76.6 Skrs 8.5 9.3 76.2 Normal 0.8
3 Karlos 12/9/2007 45 L Urbanus Rw 12 Dyk 13 99 Skrs 15.2 15.6 99 Normal 0.4
4 Fahri 6/6/2008 39 L Muslim/tat Rw12 Dyk 10 88.1 Skrs 12 12 88.1 Normal 0
5 Riani 7/16/2008 38 p Cacih/aji Rw 4 Dyk 9.7 89.2 Skrs 10.5 11 89.3 Normal 1.3
6 Rana 8/17/2008 37 p Yet/Asep m Rw8 Ctp 6.9 74.5 Skrs ISPA 8.9 9.3 9.6 74.6 Normal 2.7
7 Genta 1/9/2011 10 L Aep/Nining Rw 11Ctp 7.2 76 Skrs 8.8 9.4 10.7 76.3 Normal 3.5
8 Rizki 8/24/2009 25 L Dani/Sit Rw9 Ctp 11.2 97 Skrs 11.2 11,5 12 97 Kurus 0.8
9 Fauzi 11/12/2010 13 L lia/wawa RW 9 ctp 9.6 97 Skrs 10.2 11.3 12 97 Kurus 1.8
10 Rest 7/9/2008 43 P tat/Rudi Rw 10 Ctp 8.3 94.3 Skrs 10.6 10.7 10.9 94.5 Kurus 2.6
11 Rega 07/03/2 008 38 L Sugiman 05 ctr 10 95 Skrs 10 10.3 10.5 95 Kurus 0.5
12 Firman 10/11/2008 40 L sony/Sant 05 ctr 11 96 Skrs 10 10.2 10.3 96 Skr 0.3
13 Nevil 4/10/2009 30 L Erik/lita 16 Ctp 9.2 98 Skrs 10.5 10.8 11 98 Skr 0.5
14 Tasya 5/27/2008 40 p Sant/Taupik 13 Ctp 10 98 Skrs 10 10.3 10.5 98 Skr 0.5
15 Rido 4/18/2010 23 L Sant/Taupik 13 Ctp 7.5 65 Skrs 7.5 8 8.5 67 Normal 1
16 Fahri 8/12/2010 23 L Iwan/Lilis 12Ctp 12.2 84.2 Skrs 12.5 12.8 13 84.5 Normal 0.5
17 muriara 12/5/2006 57 p at/ali 04 dyk 13 103 Skrs 13.2 13.4 13.5 103 Normal 0.3
18 Akmal 2/6/2010 6 l dadang/daryani Skrs
Mengetahui, Dayeuhkolot 29 Februari 2012

Kepala UPTD Yankes Dayeuhkolot Pelaksana Program Gizi
( dr Purwitwsari ) Imas Marganingsih

NIP . 197208192002122006 NIP. 196309231986032007
REGITER HASIL PENIMBANGAN
SUMBER DANA :.................................TAHUN 20.....
( R 2/PMT-P/20..../KAB BANDUNG)
DESA :......................... KECAMATAN :Dayeuhkolot
PUSKESMAS : Dayeuhkolot KABUPATEN : Bandung
DATA HASIL PENIMBANGAN

NO NAMA POSYANDU BULAN: 1 BULAN : 2 BULAN : 3 KET
JML N T1 T2 T3 JML N T1 T2 T3 JML N T1 T2 T3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
HASIL PENDATAAN JANUARI 2012
UPTD DAYEUHKOLOT KAB BANDUNG
SASARAN
DESA RW TOTAL
6-11 BL 12-59 BL
Citeureup 17 299 1,337 1,653
Dayeuhkolot 14 107 1,230 1,351
Sukapura 6 84 471 561
jumlah 37 490 3,038 3,565
Mengetahui Dayeuhkolot 31 januari 2012

Ka UPTD Yankes Dayeuhkolot Tpg
dr. Purwitasari Imas Marganingsih

NIP .197208192002122006 NIP .196309231986032007
LAPORAN KASUS GIZI BURUK YANG DI VALIDASI
PUSKESMAS DAYEUHKOLOT KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2012
BULAN :...
UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

NO NAMA BALITA L/P ( BL ) ORANG TUA ALAMAT BB PB/TB STATUS GIZI BB PB/TB STATUS GIZI peny gakin / Baru/
( Kg ) ( Cm ) BB/U BB/TB ( Kg ) ( Cm ) BB/U BB/TB TB/U penyerta non gakin Lama
1. THALIA P 52 Jupri/karlia rt7/3Ctp 12.6 103.8 k Skrs 11.9 93.1 kurang normal pendek gakin / Lama
2. Rehan l 17 Beni/Sit Rt 1/17 Ctp 9 85.2 n Skrs
3. Riki L 45 depi/Evi Rt 2/13 Ctp 10.5 100 Gbrk Skrs
4. A Rina P 38 aris/Lena Rt 4/3 Ctp 11.5 97.6 Gbrk Skrs 10.2 85.1 kurang normal Sngt Pndk non gakin
5. Syaepa* p 43 Hedi/Tia Rt 7/3 Ctp 12.5 104.7 N Skrs 11.2 87.3 kurang normal Sngt Pndk ortu gila g baru
6. Moh Fadli* L 30 Isep/Fitri Rt 3/3 Ctp 10 93.7 K Skrs 9.5 83.3 kurang kurus pendek
8. Kamiyu* p 45 bangbang/intan 05/05 dyk 11.8 100.5 K Skrs 11.8 92.2 kurang normal pendek post TB Gakin Baru
9. Fikri* L 9 Encep/Imas 01/08 Ctp 4.6 60.5 Sngt Krg Sngt Krs Sngt Pndk Jantung Gakin Baru
10 . Radyta* L 10 ajang/Ani 05/05 skp 6 66.1 kurang Sngt Krs pendek Gakin Baru
11 . Rido* 25 Sant/Taupik 05/13 ctp 7.5 65 Gbrk Skrs 8.1 67.1 Gbrk normal Sngt Pndk klm ganda Gakin Lama
12 . Bunga p 58 Yuli 03/03 skp 11.5 89.1 Sngt Krg normal pendek
13 . Ridwan* L 34 ipin/lilis 01/03 skp 8 75.2 Sngt Krg normal pendek Gakin Lama
14 . Ikbal L 30 Dadan/Nolis 01/14 Ctp 9.6 83.1 kurang normal pendek
15 . Meisy P 23 Andri/dewi 02/04 Dyk 9.9 103 Baik Skrs 9.9 84.2 Baik normal Normal nongakin Baru
16 . Gunawan * L 14 uun/Ajat 01 Skp 7 90 Gbrk sks 8 99.9 krs Sngt Krs Normal Gakin Lama
17 . Tasya * P 48 Sant/Taupik 05/13 ctp 11 99.9 11.5 100.1 kurang Sngt Krs Normal Gakin Lama
18 . Riani* P 46 Cacih 04 dyk 11.5 101.5 kurang Sngt Krs Normal Gakin Lama
19 . Haisa P 17 Asep/ani Maryani 01/05 dyk 6.7 68.9 6.7 68.9 kurang kurus Sngt Pndk Gakin Baru
20 . Helsa P 17 Asep/ani Maryani 01/05 dyk 6.7 68.9 6.7 68.9 kurang kurus Sngt Pndk Gakin Baru
Mengetahui Dayeuhkolot ,..............................2012
Kepala Puskesmas Dayeuhkolot TPG
dr .Purwitasari Imas Marganingsih

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007
Tanda terima Uang Swefing/pendatan sasaran vit A dosis tinggi
Puskesmas Dayeuhkolot tahun anggaran 2012
No Desa Nama Posyandu Nama Kader Jumlah Uang TTD

1 Citeureup Melati Rp. 35.000,-
2 Melati Rp. 35.000,-
3 Melati Rp. 35.000,-
4 Melati Rp. 35.000,-
5 Melati Rp. 35.000,-
6 Dayeuhkolot Mawar Rp. 35.000,-
7 Mawar Rp. 35.000,-
8 Mawar Rp. 35.000,-
9 Mawar Rp. 35.000,-
10 Sukapura Plamboyan Rp. 35.000,-
11 Plamboyan Rp. 35.000,-
JUMLAH 11 RP .385.000
Mengetahui, Dayeuhkolot, 02 Juni 2012
Kepala UPTD Yankes Dayeuhkolot Yang membagikan
LEMBAR AJUAN DANA PROGRAM PERBAIKAN GIZI
Sumber Bangub 2012
Bulan : Juli 2012
Kepada Yth,
di
Tempat
Dengan Hormat
Bersama ini kami Ajukan Nama Balita-ballita Sangat Kurus ( Gizi Bururuk), Kurus ( gizi Kurang ) dari keluarga miskin untuk mendapatkan PMT -Pemulihan dengan rincian
sebagai berikut :
Tgl lahir Nama orang Tua Marasmus/Kwashiorkor Kasus

NO Nama Balita Umur L/P Alamat BB TB Status Penyakit Penyerta
Tgl/bl/th Ibu/Bapa Marasmus,Kwashiorkor baru/lama
1 Ridwan 22 November 2009 33 L Lilis Ipin 3 Skp 8.5 78.1 krs ISPA Lama
2 Heysa 21 Januari 2011 22 P ani Asep 5 Dyk 6.4 68.9 krs Baru
3 Haysa 21 Januari 2011 22 P ani Asep 5 Dyk 6.4 68.9 krs Baru
4 Tania 28 September 2007 57 P Cicih Soleh 8 Ctp 9.8 96.1 krs Lama
5 Syaepa M 22 September 2008 45 P Hendi Tia 3 Ctp 11.5 88.1 krs Baru
6 Padly 17 November 2009 29 L Fitri Isep 3 Ctp 9.1 84.5 krs Baru
7 M. Rido 18 April 2010 26 L Sant 13 Ctp 8.2 76.1 krs Kelamin Ganda Lama
8 Rika 19 April 2011 16 P Cucu Dani 9 Ctp 6 76.1 s krs Lama
9 Salsabila 22 Juni 2011 13 P Sumiat Suparman 3 Ctp 6.1 71.5 skrs Baru
10 Kaminyu 31 Agustus 2008 45 L intan Bangbang 5 Dyk 10.5 97.2 skrs Fos TB Paru Baru

Data ini sudah di validasa Ka UPTD Dayeuhkolot
Pengelola Program Gizi Dayeuhkolot
dr Purwitasari
Imas Marganingsih NIP . 197208192002122006
Nip 196309231986032007
Ket
DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT POS YANDU
PUSKESMAS DAYEUHKOLOT
BULAN JANUARI s/d APRIL 2012
Bulan Uang
NO NAMA 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Jumlah di
Citeureup Dayeuhkolot Sukapura terima
1 . dr. Purwitasari 100,000
2 . Bd. Hj. Tri Ervini Amd. K 17 17 17 17 0 0 0 0 0 0 0 0 68 408,000
3 . Bd. Ai Warnasih 3 2 2 2 10 60,000
4 . Bd. Rinda M Amd. Keb 6 6 6 6 24 240,000
5 . Bd. Maimunah 3 3 3 4 13 78,000
6 . Bd. Hj. Anis Amd. Keb 0 0 0 0 14 6 6 26 156,000
7 . Bd. Herawati Amd. Keb 0 16 19 18 53 318,000
8 . Bd. Hj. Nunung Amd. Keb 6,000
9 . Iin Herlina 2 3 3 2 3 3 3 3 12,/12 192,000
10 . Hernawati 15,000
11 . Lilis Herliah 15,000
12 . Martahan 3 3 18,000
.13 .Imas Marganingsih 2 4 2 2 2 3 2 2 2 4 2 2 19,/10 214,000
14 . Hj Tuti Kusmiati 15,000
15 . Hj Lilis Herliah 15,000
JUMLAH 1,850,000
Mengetahui, Dayeuhkolot,..........Juni 2012
Kepala Puskesmas Yang membagikan
Tanda
tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
olot,..........Juni 2012
g membagikan
Daftar Penerimaan PMT _Penyuluhan
Puskesmas Dayeuhkolot Kab Bandung
bulan Agustus, sep,Oktober 2012
Bulan Agustus 2012

No Desa Posyandu jml Uang Tanda tanggan
1. Flamboyan 2 RP 95000 1.
2. Sukapura Flamboyan 4 RP 95000 2.
Rp190,000
Bulan September 2012

Rp190,000
Bulan Oktober 2012

Rp190,000
h
Pembina Desa
Bd Rinda maulani
N ptt8733218100525
Daftar penerima uang PMT penyuluhan
Puskesmas Dayeuhkolot
bulan Agustus ,Sept,Oktobr 2012
No Desa Nama posyandu Jumlah uang Tanda tanggan

1. Mawar 3 Rp95,000 1 .
2. Mawar 4 Rp95,000 2 .
Dayeuhkolot
3. Mawar 5 Rp95,000 3 .
4. Mawar 11 Rp95,000 4 .
5. Jumlah Rp380,000

1. Mawar 3 Rp95,000 1 .
2. Mawar 4 Rp95,000 2 .
3. Mawar 5 Rp95,000 3 .
Dayeuhkolot
4. Mawar 11 Rp95,000 4 .
5. Jumlah Rp380,000

1. Mawar 3 Rp95,000 1 .
2. Mawar 4 Rp95,000 2 .
3. Mawar 5 Rp95,000 3 .
Dyeuhkolota
4. Mawar 11 Rp95,000 4 .
5. Jumlah Rp380,000
Pembina Desa
Bd Herawat Amd Keb

NIP . 196305121990032004
BULAN :...September

1. Helsya F P 18 Asep/ani Maryani Rw 5 Dyk 6.4 68.9 7.5 70.1 gakin / Lama
2. Haisya F P 18 Asep/ani Maryani Rw 5 Dyk 6.5 69.1 7.6 71.2 G
3. Kamiyu Lajuardi L 48 Bambang/Intan Rw 5 Dyk 10.5 97.2 12.5 94.3 G
4. Rido L 26 Sant Rw13 Ctp 7.5 65 8.1 67.1 G
5. Tania P 58 Cicih Rw8 Ctp 9.8 96.1 G
6. Rika P 16 Cucu Rw 9 Ctp 6 76.1 G
8. Salsabila P 13 Sumiat Rw 3 Ctp 6.1 71.5 G
9. Saepa P 45 Hendi Rw 3 Ctp 11.5 88.1 G
10 . Padly L 29 Isep Rw 3 Ctp 9.1 84.5 G
11 . Ridwan L 26 Lilis Rw 3 Skp 8 75.2 G
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 . Lama
19 . Baru
20 . Baru

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007
BULAN :...September i

1. Marcel L 51 sunito/lestari 1/8 dyk 17 94 baik normal 17 94 baik normal pendek gakin / Lama
2. nurul P 27 asep/mae 5/8 dyk 11.7 81 baik normal 11.7 83 baik normal Normal
3. Nendaen A P 30 Kurnia/Rika 7/3 ctp 8.1 69.9 buruk normal8.5 69.9
4. febian L 12 edwin/ria 6/3 ctp 8 85.1 baik skrs
5. Tirta L 16 nana/sari 5/2 ctp 8.3 78.3 krs
6. Rezia L 51 wawan/reni 4/2 ctp 12.1 99.5 baik krs
8. Adelia P 23 aep/sri 3/2 ctp 9.2 84 baik krs
9. Geysa P 44 alfin/yolah 2/2 ctp 12 97.5 krs
10 . m setawan L 4 encang/rohayat 2/5 ctp 4 54 sks spdk
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 . Gakin Lama
19 . Gakin Baru
20 . Gakin Baru

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007
SUMBER DANA PKP 3TAHUN 2012.
(R 1/PMT-P/2012/KAB BANDUNG)
Bulan ke : 1 ( satu )
UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET

NO NAMA ANAK
(BL) TUA AWAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HARI AHIR
1 Fujana 23/5/2011 6 Ajat/st mariam 4 30 5
2 Akmal6/2/2010 20 Dadand/daryani 9.5 30 10
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengelola PMT
SUMBER DANA .....................TAHUN .......
(R 1/PMT-P/20..../KAB BANDUNG)
Bulan ke : 2 ( dua )
NO NAMA ANAK UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET
(BL) TUA Kode 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 HARI AHIR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jadwal Validasi Gizi Buruk
Puskesmas Dayeuhkolot
Bulan Oktober 2012
No RW Tgl Petugas
1 Rw 3 Sukapura 01 Oktober 2012 Bd. Rinda & Imas M
2 Rw 5 Dayeuhkolot 02 Oktober 2012 Bd. Herawati & Imas M
3 Rw 5 Dayeuhkolot 03 Oktober 2012 Bd.Herawati & Imas M
4 Rw 5 Dayeuhkolot 04 Oktober 2012 Bd. Herawati & Imas M
5 Rw 8 Citeureup 05 Oktober 2012 Bd. Hj. Tri E & Imas
Bulan ke : 2 ( Dua)

NO NAMA ANAK
1 Fujana 23/5/2011 6 Ajat/st mariam 5 30 5.5
2 Akmal6/2/2010 20 Dadand/daryani 10 30 10.5
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengelola PMT
Bulan ke : Empat

NO NAMA ANAK
1 Fujana 23/5/2011 9 Ajat/st mariam 5.9 30 6.2
2 Akmal6/2/2010 23 Dadand/daryani 10.8 30 11.3
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengelola PMT
Bulan ke : 3 (tga )

NO NAMA ANAK
1 Fujana 23/5/2011 8 Ajat/st mariam 5.5 30 5.9
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengelola PMT
Bulan ke : 5( Lima )

NO NAMA ANAK
1 Fujana 23/5/2011 10 Ajat/st mariam 6.2 30 7
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Pengelola PMT
LAPORAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN GIZI BURUK
PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PEMULIHAN ( pmt -P )
Sumber Dana : BKPPP TA 2012
Nama TGl L/P Nama Orang DATA AWAL Perkembangan Berat Badan DATA AHIR
Puskesmas Lahir Tua BB PB Status penkt L/B G/ Bulan I Bulan II BulanIII BulanIV BulanV BB PB status
NO Nama anak Alamat Ket
(KG) TB gizi penyer Ng BB N/T BB N/T BB N/T BB N/T BB N/T (Kg ) TB gizi
(Cm) ta (kg) (kg) (kg) (kg) (kg) (Cm )
1 . DayeuhkolotFujana
2. Akmal
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
LEMBAR AJUAN TABURIA UNTUK BALITA SANGAT KURUS ,KURUS,DAN BGM 2 T 1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN2014
PUSKESMAS :DAYEUHKOLOT
BULAN PENGAJUAN :MEI 2014
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Bandung
Minat seksi Gizi Bidang Biskesmas
di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama iniKami ajukan nama Balita Sangat Kurus,Kurus dan 2 Tdari keluaraga Miskin untuk mendapat TABURIA dengan rincian sebagai berikut
umur Alamat lengkap Status Marasmus/Kwashiorkor Kasusbaru/
NO Nama Balita Tgl Lahir L/P BB TB LiLA PenyakitPenyerta
(bl) RT,RW,Desa, BB/U BB/PB-TB PB-TB/U Marasmus-Kwashiorkor Lama
1. Widia Putri/Yeni 6/9/2012 24 P 01/01 ds daykolot 7.2 73.5 gbrk krs spdk TB Paru b
2. Afifah Fitriani/Yogi 8/21/2012 22 p 06/05ds dayeuhkolot 6.3 69.5 gbrk krs spdk marasmus b
3. Razita /bambang 12/31/2012 20 p 07/05 ds dayeuhkolot 7.1 76.7 gbrk skrs spdk TB Paru marasmus b
4. Farista 6/1/2013 8 08/05 ds dayeuhkolot 6.2 65.9 kurang normal pdk
5. alziqri 2/20/2013 14 L/P 05/06 ds dykolot
6. Indri/Ani 21 p 2/8/ds citeureup 8.5 72 kurang normal spdk
7. Yasmi /A;isa 6/24/2012 23 p 1/17 citeureup 8 75.5 kurang normal spdk
8. raisa /Dayat 3/24/2013 13 p 1/17 citeureup 7.2 71.5 baik normal pdk
9.
10 .
Data tersebut diatas sudah divalidasi oleh tenaga Pelaksana Gizi dan diisi secara lengkap
Kepala UPTD Dayeuhkolot TPG UPTD Dayeuhkolot
dr . Enda Nurlinda Siregar Imas Marganingsih

NIP 196510222002122001 NIP 196309231986032007
LEMBAR AJUAN TABURIA UNTUK BALITA SANGAT KURUS ,KURUS,DAN BGM 2 T
Kepada Yth
di
Tempat
Dengan Hormat,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

NIP 196510222002122001 NIP 196309231986032007
Kepada Yth
di
Tempat
Dengan Hormat,
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

NIP 196510222002122001 NIP 196309231986032007
LAPORAN PERKEMBANGAN TERAPI GIZI BURUK ( SANGAT KURUS ,KURUS,BGM 2 T ) YANG DIBERI TABURIA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
PUSKESMAS : DAYEUHKOLOT
BULAN PENGAJUAN : MEI 2014
NO Nama Baliata tgl lahir L P Nama orang tua Alamat awal Status GiziAwal Perkembangan Berat badan Ahir status Gizi ahi Ket
tgl bl thn BB PB- BB/U BB/Pb Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI BB PB-TB BB/U BB/Pb
TB TB BB N/tdk BB n/tdk BB N/tdk BB N/tdk BB N/Tdk BB N/Tdk

1 .
2.
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
Mengetahui
Kepala UPTD UPF Dayeuhkolot Dayeuhkolot....................2014
TPG UPTD dayeuhkolot
dr .Enda Nurlinda Siregar Imas marganingsih

NIP .196510222002122001 Nip196309231986032007
LEMBAR AJUAN DANA PEMBERIAN TAMBAHAN-PEMULIHAN(PMT-P) BALITA SANGAT KURUS (GIZI BURUK )
SUMBER DANA DAU 2014 ,DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
Bulan : juni 2014
Kepada Yth,
di
Tempat
Dengan Hormat
sebagai berikut :

1 Afifah 21 Agustus 2012 22 p yogi sri Bj asih 6.2 70 brk diare baru
2 Razita 31 Desember 2012 20 p bangbang 07/5 dyk 7.1 76.7 brk tb paru baru
3
4
5
6
7
8
9
10

dr Enda Nurlinda Siregar
Imas Marganingsih NIP . 19651022 20021 22001
Nip 196309231986032007
Ket
pulang di rawat
Sktm
LEMBAR AJUAN DANA PEMBERIAN TAMBAHAN-PEMULIHAN(PMT-P) BALITA KURUS (Gizi Kurang )
SUMBER DANA DAU 2014 ,DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
Bulan : juni 2014
Kepada Yth,
di
Tempat
Dengan Hormat
sebagai berikut :

1 Widia Putri 30 Desember 1899 24 p yeni 01/01 dyk 7.2 73.5 kurus tb paru baru
2
3
4
5
6
7
8
9
10

dr Enda Nurlinda Siregar
Imas Marganingsih NIP . 19651022 20021 22001
Nip 196309231986032007
Ket
BPJS
LAPORAN PERKEMBANGAN TERAPI GIZI BURUK ( SANGAT KURUS ,)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG
PUSKESMAS : DAYEUHKOLOT
BULAN PENGAJUAN : MEI 2014
NO Nama Baliata tgl lahir L P Nama orang tua Alamat awal Status GiziAwal Perkembangan Berat badan Ahir status Gizi ahi Ket
tgl bl thn BB PB- BB/U BB/Pb Bulan I Bulan II Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI BB PB-TB BB/U BB/Pb
TB TB BB N/tdk BB n/tdk BB N/tdk BB N/tdk BB N/Tdk BB N/Tdk

1 . Naywa 14 1 2014 p Rani/Aldi 13 Dyk 6.5 skrs 6.7 7.2 7.9
2 . Razita p
3 .
4 .
5 .
6 .
7 .
8 .
9 .
10 .
Mengetahui
Kepala UPTD UPF Dayeuhkolot Dayeuhkolot....................2014
TPG UPTD dayeuhkolot
dr .Enda Nurlinda Siregar Imas marganingsih

NIP .196510222002122001 Nip196309231986032007
FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB )
TINGKAT POSYANDU TAHUN 2014
tgl penimbangan :
POSYANDU jumlah balita :gakin non gakin:
DESA jumlah balita di tmbang gakin non gakin
UPF/UPTD jumlak Kkgakin non gakin
NO NAMA ANAK L/P Tanggal lahir umur BB TB/PB orang tua status gizi Alamat gakin
tg/bl/th ( bln )(kg) ( Cm ) Ibu Bapa BB/U BB/TB non gakin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
Pembina Desa Ketua Posyandu Rw :
FORMULIR PENCATATAN BULAN PENIMBANGAN BALITA (BPB )
TINGKAT POSYANDU TAHUN 2014
Posyandu TGL Penimbangan:
Desa Jml Balita gakin/non gakin
UPF/UPTD Dayeuhkolot Jmlyg di tmbang g/ng
jml kk g/ng
NO Nama balita tgl lahir umur L/P BB PB Nama Alamat Gakin/

Orangtua Non gakin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .
21 .
22 .
23 .
24 .
25 .
26 .
27 .
28 .
29 .
30 .
Pembina Desa ketua posyandu Rw

LAPORAN KASUS GIZI BURUKDAN KURANG YANG DI VALIDASI
BULAN :September 2015

( Kg ) ( Cm ) BB/U TB/U BB/TB ( Kg ) ( Cm ) BB/U BB/TB TB/U penyerta non gakin Lama
1. M.RIVAL L/ 37 YUSUF Rw 2 DYK 9.6 82.5 sngk spdk n
2. MOCH KAHFI L 38 Rw 2 DYK 9 72.2 sngk spdk n
3. AL KHOLIF L 49 GIN GIN Rw 2 DYK 9 73 sngk spdk n
4. RAFFA L 24 IWAN Rw 2 DYK 8.5 73 sngk spdk n
5. AIDIL AKBAR 23 HERY Rw 2 DYK 9 80.5 k Pdk n
6. PUTRA AHSYAR 30 AHMAD Rw 2 DYK 10.9 83.1 N Pdk n
8. ZIAN FAUZAN 58 ABDULLAH Rw 2 DYK 15.2 99 N Pdk n
9. OKI RAMDANI 57 pa ramdam Rw 2 DYK 15.2 96 N Pdk n
10 . Fahri 31 Rani Rw 2 DYK 12.5 84 N Pdk n
11 . Rizki 51 ahmad Rw 2 DYK 17.2 95.3 N Pdk g
12 . TASYA 57 BEBEN Rw 3 DYK 14.7 110 n n k
13 . NARIL 59 ISUR RW3 13.7 103 k n k
14 . FITRI 32 PIPIT Rw3 13.5 106 n n k
15 . REGINA 45 JUJUN 3 11.8 97 k n k
16 . PUTRI 28 DEDI 3 10 87.5 n n k
17 . ALMA 59 ROYKE 3 12 100 k n k
18 . SASKIA 49 ENCANG 3 13.2 106 n n k
19 . RAISYA 11 ADI 3 7.3 73 n n k
20 .

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007

NO NAMA BALITA L/P ( BL ) ORANG TUA ALAMAT BB PB/TB STATUS GIZI BB PB/TB STATUS GIZI peny gakin /
( Kg ) ( Cm ) BB/U TB/U BB/TB ( Kg ) ( Cm ) BB/U BB/TB TB/U penyerta non gakin
1. DZULFIKAR ABDUL 35 UJANG rw 4 dyk 10.3 88.2 k n krs
2. SALSABILA FATIN 19 JOKO rw 4 dyk 8.1 78.3 k n krs
3. ACILA RAHMA. A 10 DIKDIK rw 4 dyk 6.1 69.2 k n krs
4. TIARA 8 ISWAN rw 4 dyk 6 68.2 k n krs
5. AL FAZRIL 6 UJANG rw 4 dyk 6.1 61 k spdk n
6. DINI KARLINA 52 DEDE S rw 4 dyk 12.1 94.8 k pdk n
8. M.SYAHRUL 46 SOBANDI rw 4 dyk 12.3 93.5 k pdk n
9. FEBRIO 6 MARTIN rw 4 dyk 6 61.7 k pdk n
10 . Alifah 34 WIDIA 5 11
11 . rasheed 10 Taufik 5 9.1
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007


Dayeuhkolot ,..............................2012
TPG
Imas Marganingsih
NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007


Dayeuhkolot ,..............................2012
TPG
NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007

( Kg ) ( Cm ) BB/U TB/U BB/TB ( Kg ) ( Cm ) BB/U BB/TB TB/U penyerta non gakin Lama
1. Ramdan L ADE/YATI RW 16 CTP TB PARU
2. Abdul ajis L AHDI/SAIDAH 05 CTP
3. sinta P ela/ENDANG 03 CTP
4. Adiba Syakila P Fatmawat/ridwan 13 CTP
5.
6.
8.
9.
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007

1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10 .
11 .
12 .
13 .
14 .
15 .
16 .
17 .
18 .
19 .
20 .

NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007


Dayeuhkolot ,..............................2012
TPG
Imas Marganingsih
NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007


Dayeuhkolot ,..............................2012
TPG
NIP . 197208192002122006 NIP .196309231986032007
LEMBAR AJUAN PMT UNTUK BALITA SANGAT KURUS ,dan KURUS,
BULAN PENGAJUAN :Desember 2017
Kepada Yth
di
Tempat
Dengan Hormat,
Bersama iniKami ajukan nama Balita Sangat Kurus,Kurus
umur ORANG TUA Alamat lengkap Status Marasmus/Kwash
Kasusbaru/
(bl) RT,RW,Desa, BB/U BB/PB-TB PB-TB/U Marasmus-Kwash
Lama
1. Ramdan 7/8/2015 29 l ADE/YATI rw16 ctp 6,8 100 s krs post tb
2. Abdul ajis 2/21/2014 46 l AHDI/SAIDAH rw5ctp 9 93,1 s krs
3. sinta 11/21/2015 25 p ela/ENDANG rw 3 ctp 6,6 68,1 s krs
4. Adiba Syakila 12/23/2016 11 p Fatmawat/ridwan rw 13 ctp 6,9 66 s krs
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
drg Italia nurfitri Imas Marganingsih

NIP 19751032320062022 NIP 196309231986032007
Kepada Yth
di
Tempat
Dengan Hormat,
umur Alamat lengkap Status Marasmus/Kwash
Kasusbaru/
Lama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

NIP 196510222002122001 NIP 196309231986032007
Kepada Yth
di
Tempat
Dengan Hormat,
umur Alamat lengkap Status Marasmus/Kwash
Kasusbaru/
Lama
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .

NIP 196510222002122001 NIP 196309231986032007
Kasusbaru/
Kasusbaru/
Kasusbaru/

Lembar Ajuan PMT-P Dan Taburia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Ajuan PMT-P Dan Taburia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAR AJUAN DANA PROGRAM PERBAIKAN GIZI

Sumber DAU 2011

Nama Balita Tgl lahir Nama orang Tua

Data ini sudah di vali dasi oleh

Kami yang mengajukan

NO NAMA ANAK UMURNAMA ORANGBB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAHKET

Data pemberian awal BBdan TB Setelah Pemberian

Mengetahui, Dayeuhkolot 29 Februari 2012

( dr Purwitwsari ) Imas Marganingsih

DATA HASIL PENIMBANGAN

Mengetahui Dayeuhkolot 31 januari 2012

dr. Purwitasari Imas Marganingsih

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

No Desa Nama Posyandu Nama Kader Jumlah Uang TTD

Tgl lahir Nama orang Tua Marasmus/Kwashiorkor Kasus

Kami yang mengajukan

Bulan Agustus 2012

Bulan September 2012

Bulan Oktober 2012

No Desa Nama posyandu Jumlah uang Tanda tanggan

No Desa Nama posyandu Jumlah uang Tanda tanggan

No Desa Nama posyandu Jumlah uang Tanda tanggan

Bd Herawat Amd Keb

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET

UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET

UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET

UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET

UMUR NAMA ORANG BB/TB PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN JUMLAH BB KET

dr . Enda Nurlinda Siregar Imas Marganingsih

dr . Enda Nurlinda Siregar Imas Marganingsih

dr . Enda Nurlinda Siregar Imas Marganingsih

TB TB BB N/tdk BB n/tdk BB N/tdk BB N/tdk BB N/Tdk BB N/Tdk

dr .Enda Nurlinda Siregar Imas marganingsih

Tgl lahir Nama orang Tua Marasmus/Kwashiorkor Kasus

Kami yang mengajukan

Tgl lahir Nama orang Tua Marasmus/Kwashiorkor Kasus

Kami yang mengajukan

TB TB BB N/tdk BB n/tdk BB N/tdk BB N/tdk BB N/Tdk BB N/Tdk

dr .Enda Nurlinda Siregar Imas marganingsih

NO Nama balita tgl lahir umur L/P BB PB Nama Alamat Gakin/

Pembina Desa ketua posyandu Rw

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

LAPORAN KASUS GIZI BURUKDAN KURANG YANG DI VALIDASI

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

LAPORAN KASUS GIZI BURUKDAN KURANG YANG DI VALIDASI

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

dr .Purwitasari Imas Marganingsih

LAPORAN KASUS GIZI BURUKDAN KURANG YANG DI VALIDASI

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

LAPORAN KASUS GIZI BURUKDAN KURANG YANG DI VALIDASI

UMUR SEBELUM VALIDASI SETELAH VALIDASI KETERANGAN

drg Italia nurfitri Imas Marganingsih