Gudang Dinas PPKB Kab.

Tulang Bawang
Jalan Cemara Lk. Gunung Sakti Kel. Menggala Selatan Kec. Menggala
Kabuapten Tulang Bawang 34596
Telp. (0726) 21395, Fax (0726) 21395
Email : dppkb01tuba@gamail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NOMOR ; 476/29/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

KEPADA : KLINIK NASEHA
ALAMAT : PENAWARTAMA
KODE KASKES :

Untuk Keperluan : Distribusi rutin

 Distribusi Non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

Berdasarkan SPMB NOMOR : 476/30/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

METODE : Dikirim v Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK

PERMINTA TITIK STOK
NAMA SATUA BATAS TOTAL SUMBE
NO JUMLAH NOMOR HARGA AN REALOKASI
BARANG N KADALUAR NILAI R DANA
BETS SATUAN DARURAT TERKINI
SA BARANG
TERKINI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)X(7) (9) (10)
1 Suntika 60 Vial 1076042 03/03/202 4.800 288.000 APBN
n, 1 cc 6
2 IUD 2 Buah D2265 31/01/202 12.500 25.000 APBN
Coper AR 6
T
3 Implant 10 Set 9b03013 30/06/202 184.115 1.841.150 APBN
0 2
4 PIL KB 100 Siklus 1193044 08/03/202 1.153 115.300 APBN
6
5 Kain 10 Buah 1901100 30/04/202 7.195 71.950 APBN
Penutu 1 4
p
Operasi
steril
(Doek
steril
Dispos
able)
6 Povido 1 Buah G3-26, 31/08/202 3.000 3.000 APBN
ne G4-07, 2
Iodine, G2-19
30 ml
7 Syringe 10 Buah 2019061 31/05/202 1.210 12.100 APBN
, 3 ml 0 4
(Implan
t)
8 Syringe 60 Buah 2021051 30/04/202 880 52.800 APBN
, 3 ml 5 6
(Suntik
KB)
9 Lidocai 10 Buah 2681500 30/04/202 1.222 12.220 APBN
ne, 2 7 2
persen ,
Injeksi,
ampul
10 Masker 2 Buah 2019elit 31/03/202 551 1.102 APBN
(Face e664252 4
mask)
11 Asam 10 Buah G9035 31/07/202 2.233 22.330 APBN
Mefena 3
mat
500
mg,Tab
let
12 Sarung 10 Pasang 1905463 30/04/202 11.100 111.000 APBN
tangan 704 2
steril
13 Plaster 10 Buah 191024 31/10/202 5.233 52.330 APBN
steril 4
TOTAL NILAI BARANG 2.608.282

Yang mengeluarkan Yang Mengangkut Yang Menerima

Bendahara Material Mengambil/mengantar

(…………………………….) (……………………………….) (…………………………….)

 Gudang Dinas PPKB Kab. Tulang Bawang
Jalan Cemara Lk. Gunung Sakti Kel. Menggala Selatan Kec. Menggala
Kabuapten Tulang Bawang 34596
Telp. (0726) 21395, Fax (0726) 21395
Email : dppkb01tuba@gamail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NOMOR ; 476/29/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

KEPADA : KKB BOGATAMA
ALAMAT : PENAWARTAMA
KODE KASKES :

Untuk Keperluan : Distribusi rutin

 Distribusi Non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

Berdasarkan SPMB NOMOR : 476/29/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

METODE : Dikirim v Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK

PERMINT
SUMBE TITIK STOK
NAMA JUMLA SATUA BATAS AAN
NO NOMOR HARGA TOTAL NILAI R REALOKASI
BARANG H N KADALUARS DARURA
BETS SATUAN BARANG DANA TERKINI
A T
TERKINI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)X(7) (9) (10)
1 Suntika 200 Vial 1076042 03/03/2026 4.800 960.000 APBN
n, 1 cc
2 IUD 6 Buah D2265 31/01/2026 12.500 75.000 APBN
Coper AR
T
3 Implant 40 set 9b03013 30/06/2022 184.115 7.364.600 APBN
0
4 PIL KB 100 Siklus 1193044 08/03/2026 1.153 115.300 APBN
5 Kain 40 Buah 1901100 30/04/2024 7.195 287.800 APBN
Penutu 1
p
Operasi
steril
(Doek
steril
Dispos
able)
6 Povido 4 Buah G3-26, 31/08/2022 3.000 12.000 APBN
ne G4-07,
Iodine, G2-19
30 ml
7 Syringe 40 Buah 2019061 31/05/2024 1.210 48.400 APBN
, 3 ml 0
(Implan
t)
8 Syringe 240 Buah 2021051 30/04/2026 880 211.200 APBN
, 3 ml 5
(Suntik
KB)
9 Lidocai 40 Buah 2681500 30/04/2022 1.222 48.880 APBN
ne, 2 7
persen ,
Injeksi,
ampul
10 Masker 8 Buah 2019elit 31/03/2024 551 4.408 APBN
(Face e664252
mask)
 Asam 40 Buah G9035 31/07/2023 2.233 89.320 APBN
Mefena
mat
500
mg,Tab
let
12 Sarung 40 Pasang 1905463 30/04/2022 11.100 444.000 APBN
tangan 704
steril
13 Plaster 40 Buah 191024 31/10/2024 5.233 209.320 APBN
steril
14 Gestin 40 Vial 1131002 07/08/2023 11.210 448.400
F3, 1 cc
15 Kondo 1 Gros 2103312 28/02/2026 127.000 127.000
m 21-P
TOTAL NILAI BARANG 10.445.628

Yang mengeluarkan Yang Mengangkut Yang Menerima

Bendahara Material Mengambil/mengantar

(…………………………….) (……………………………….) (…………………………….)

 Gudang Dinas PPKB Kab. Tulang Bawang
Jalan Cemara Lk. Gunung Sakti Kel. Menggala Selatan Kec. Menggala
Kabuapten Tulang Bawang 34596
Telp. (0726) 21395, Fax (0726) 21395
Email : dppkb01tuba@gamail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NOMOR ; 476/31/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

KEPADA : KLINIK PRIMA HUSADA
ALAMAT : PENAWARTAMA
KODE KASKES :

Untuk Keperluan : Distribusi rutin

 Distribusi Non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

Berdasarkan SPMB NOMOR : 476/29/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

METODE : Dikirim v Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK

PERMINTA TITIK STOK
NAMA SATUA BATAS TOTAL SUMBE
NO JUMLAH NOMOR HARGA AN REALOKASI
BARANG N KADALUAR NILAI R DANA
BETS SATUAN DARURAT TERKINI
SA BARANG
TERKINI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)X(7) (9) (10)
1 Suntika 60 Vial 1076042 03/03/202 4.800 288.000 APBN
n, 1 cc 6
2 IUD 2 Buah D2265 31/01/202 12.500 25.000 APBN
Coper AR 6
T
3 Implant 10 set 9b03013 30/06/202 184.115 1.841.150 APBN
0 2
4 PIL KB 100 Siklus 1193044 08/03/202 1.153 115.300 APBN
6
5 Kain 10 Buah 1901100 30/04/202 7.195 71.950 APBN
Penutu 1 4
p
Operasi
steril
(Doek
steril
Dispos
able)
6 Povido 1 Buah G3-26, 31/08/202 3.000 3.000 APBN
ne G4-07, 2
Iodine, G2-19
30 ml
7 Syringe 10 Buah 2019061 31/05/202 1.210 12.100 APBN
, 3 ml 0 4
(Implan
t)
8 Syringe 60 Buah 2021051 30/04/202 880 52.800 APBN
, 3 ml 5 6
(Suntik
KB)
9 Lidocai 10 Buah 2681500 30/04/202 1.222 12.220 APBN
ne, 2 7 2
persen ,
Injeksi,
ampul
10 Masker 2 Buah 2019elit 31/03/202 551 1.102 APBN
 (Face e664252 4
mask)
11 Asam 10 Buah G9035 31/07/202 2.233 22.330 APBN
Mefena 3
mat
500
mg,Tab
let
12 Sarung 10 Pasang 19054637 11.100 111.000 APBN
tangan 04
steril
13 Plaster 10 Buah 191024 31/10/202 5.233 52.330 APBN
steril 4
TOTAL NILAI BARANG 2.608.282

Yang mengeluarkan Yang Mengangkut Yang Menerima

Bendahara Material Mengambil/mengantar

(…………………………….) (……………………………….) (…………………………….)

 Gudang Dinas PPKB Kab. Tulang Bawang
Jalan Cemara Lk. Gunung Sakti Kel. Menggala Selatan Kec. Menggala
Kabuapten Tulang Bawang 34596
Telp. (0726) 21395, Fax (0726) 21395
Email : dppkb01tuba@gamail.com

SURAT BUKTI BARANG KELUAR

NOMOR ; 476/32/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

KEPADA : KKB SUNGAI NIBUNG
ALAMAT : DENTE
KODE KASKES :

Untuk Keperluan : Distribusi rutin

 Distribusi Non rutin (permintaan darurat atau lainnya)

Berdasarkan SPMB NOMOR : 476/29/IV.12/II/TB/2022 TANGGAL : 24/02/2022

METODE : Dikirim v Diambil Pihak Ketiga

SPESIFIKASI HARGA TITIK

PERMINTA TITIK STOK
NAMA SATUA BATAS SUMBE
NO JUMLAH NOMOR HARGA TOTAL NILAI AN REALOKASI
BARANG N KADALUAR R DANA
BETS SATUAN BARANG DARURAT TERKINI
SA
TERKINI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) = (3)X(7) (9) (10)
1 Suntika 200 Vial 1076042 03/03/202 4.800 960.000 APBN
n, 1 cc 6
2 IUD 5 Buah D2265 31/01/202 12.500 62.500 APBN
Coper AR 6
T
3 Implant 50 set 9b03013 30/06/202 184.115 9.205.750 APBN
0 2
4 PIL KB 100 Siklus 1193044 08/03/202 1.153 115.300 APBN
6
5 Kain 50 Buah 1901100 30/04/202 7.195 359.750 APBN
Penutu 1 4
p
Operasi
steril
(Doek
steril
Dispos
able)
6 Povido 5 Buah G3-26, 31/08/202 3.000 15.000 APBN
ne G4-07, 2
Iodine, G2-19
30 ml
7 Syringe 50 Buah 2019061 31/05/202 1.210 60.500 APBN
, 3 ml 0 4
(Implan
t)
8 Syringe 200 Buah 2021051 30/04/202 880 176.000 APBN
, 3 ml 5 6
(Suntik
KB)
9 Lidocai 50 Buah 2681500 30/04/202 1.222 61.100 APBN
ne, 2 7 2
persen ,
Injeksi,
ampul
10 Masker 100 Buah 2019elit 31/03/202 551 55.100 APBN
(Face e664252 4
 mask)
11 Asam 50 Buah G9035 31/07/202 2.233 11.1650 APBN
Mefena 3
mat
500
mg,Tab
let
12 Sarung 50 Pasang 19054637 11.100 555.000 APBN
tangan 04
steril
13 Plaster 50 Buah 191024 31/10/202 5.233 261.650 APBN
steril 4
TOTAL NILAI BARANG 11.999.300

Yang mengeluarkan Yang Mengangkut Yang Menerima

Bendahara Material Mengambil/mengantar

(…………………………….) (……………………………….) (…………………………….)

 SURAT BUKTI BARANG KELUAR ALAT/OBAT KONTRASEPSI
NOMOR: 000/ /V.12/TB/2017

KEPADA : KKB TIUH TOHO

UNTUK : Sarana Pendukung Program

DASAR : Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB) Alat Dan Obat Kontrasespsi
Nomor : 090/ /V.12/TB/2017

NOMOR BANYAK
NO NAMA BARANG BANYAKNY KET
BATCH SATUAN TOTAL
A
1 PIL 300 cycle 1885 Rp. 565.500

Rp. 565.500

Tgl, 16 Januari 2017

BENDAHARAWAN BARANG, YANG MENERIMA,

ENDANG SUPRIATI
NIP. 197607102009022006

SURAT PERINTAH BARANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI

 NOMOR: 000/ /V.12/TB/2017

KEPADA : PKBRS MENGGALA

UNTUK : Sarana Pendukung Program

DASAR : Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB) Alat Dan Obat Kontrasespsi
Nomor : 090/ /V.12/TB/2017

NOMOR BANYAK
NO NAMA BARANG BANYAKNY KET
BATCH SATUAN TOTAL
A
1 PIL 300 cycle 1885 Rp. 565.500

Rp. 565.500

Tgl, 16 Januari 2017

BENDAHARAWAN BARANG, YANG MENERIMA,

ENDANG SUPRIATI
NIP. 197607102009022006

SURAT PERINTAH BARANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI

NOMOR: 000/ /V.12/TB/2017

KEPADA : KKB HESTIN WIRA SAKTI

UNTUK : Sarana Pendukung Program

DASAR : Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB) Alat Dan Obat Kontrasespsi
Nomor : 090/ /V.12/TB/2017

NOMOR BANYAK
NO NAMA BARANG BANYAKNY KET
BATCH SATUAN TOTAL
A
1 PIL 200 cycle 1885 Rp. 377.000

Rp. 377.000

Tgl, 18 Januari 2017

BENDAHARAWAN BARANG, YANG MENERIMA,

ENDANG SUPRIATI
NIP. 197607102009022006

SURAT PERINTAH BARANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI

NOMOR: 000/ /V.12/TB/2017

KEPADA : KKB PT SIL

UNTUK : Sarana Pendukung Program

DASAR : Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB) Alat Dan Obat Kontrasespsi
Nomor : 090/ /V.12/TB/2017
 NOMOR BANYAK
NO NAMA BARANG BANYAKNY KET
BATCH SATUAN TOTAL
A
1 PIL 300 cycle Rp. 1.885 Rp. 565.500
2 KONDOM 2 Gros Rp. 96.000 Rp. 192.000

Rp. 757.500

Tgl, 18 Januari 2017

BENDAHARAWAN BARANG, YANG MENERIMA,

ENDANG SUPRIATI
NIP. 197607102009022006

SURAT PERINTAH BARANG ALAT/OBAT KONTRASEPSI

NOMOR: 000/ /V.12/TB/2017

KEPADA : KKB PT ILP

UNTUK : Sarana Pendukung Program

DASAR : Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB) Alat Dan Obat Kontrasespsi
Nomor : 090/ /V.12/TB/2017

NOMOR BANYAK
NO NAMA BARANG BANYAKNY KET
BATCH SATUAN TOTAL
A
1 PIL 300 cycle Rp. 1.885 Rp. 565.500
2 KONDOM 2 Gros Rp. 96.000 Rp. 192.000

Rp. 757.500

Tgl, 18 Januari 2017

BENDAHARAWAN BARANG, YANG MENERIMA,

ENDANG SUPRIATI
NIP. 197607102009022006