LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKO

PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud

ALAMAT : Jln.Jend Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PENAMBAHAN
NAMA SEDIAAN PERSEDIAAN
NO SATUAN
JADI AWAL BULAN TGL DARI GFK JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
1 Codein 10 Mg Tab 0

SATUAN : TABLET,KAPSUL,VIAL,AMPUL,DLL
EDIAAN JADI NARKOTIKA
N - 22
BULAN : Juli
TAHUN : 2020

JUMLAH PENGGUNAAN PERSEDIAAN

KESELURUHAN AKHIR BULAN KET
(4+7) JUMLAH (8-9)
8 9 10 11
0 0 0

Pujud, 30 Juli 2020

Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP : 198805052015032005
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN DA
PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud
ALAMAT : Jln.Jend. Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

RESEP
NO NOMOR TANGGAL JUMLAH NAMA ALAMAT
NAMA NARKOTIKA SATUAN TANGGAL PENYERAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8

N I H I
PHIN, PETHIDIN DAN DERIVATNYA

BULAN : Juli
TAHUN : 2020

DOKTER
PASIEN KELOMPOK UMUR 0-
NAMA KET
12 BLN 1-8 THN DWS SPESIALISASI
ALAMAT
9 10 11 12

Pujud, 30 Juli 2020

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP : 198805052015032005
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOT
PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud
ALAMAT : Jln. Jend. Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PERSEDI PEMASUKAN
JUMLAH
NO NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AAN
KESELURUHAN
AWAL TANGGAL DARI JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Diazepam Inj AMP 0 7/9/2020 IFK ROHIL 20 20
2 Diazepam TAB 0 0 0
3 Phenobarbital TAB 300 7/9/2020 IFK ROHIL 300 600
4 Phenobarbital Inj AMP 0 7/9/2020 IFK ROHIL 30 30
5 Stesolid Rectal 5 mg/2.5 ml SUPP 25 7/9/2020 IFK ROHIL 10 35
AN JADI PSIKOTROPIK

Bulan : Juli
Tahun : 2020

PENGELUARAN
PERSEDIAAN
NO.TGL UTK.PEMBU KET
JUMLAH AKHIR (8-11)
RESEP ATAN
9 10 11 12 13
0 0 20
0 0 0
20 20 580
0 0 30
2 2 33

Pujud, 30 Juli 2020

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kec.Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP: 198805052015032005
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT-OBAT T
PUSKESMAS : Pujud Kec. Pujud
ALAMAT : Jln. Jend. Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PEMASUKAN
PERSEDIAAN JUMLAH
NO NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL TANGGAL DARI JUMLAH KESELURUHAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Amitryptillin 25 mg TAB 875 875
2 Chlorpromazine 100 mg TAB 0 7/9/2020 IFK ROHIL 500 500
3 Clozapin 25 mg TAB 333 333
4 Haloperidol 1,5 mg TAB 1303 7/9/2020 IFK ROHIL 1000 2303
5 Risperidone 2 mg TAB 10 10
6 Triheksifenidil 2 mg TAB 0 7/9/2020 IFK ROHIL 1000 1000
DI OBAT-OBAT TERTENTU

Bulan : Juli
Tahun : 2020

PENGELUARAN
PERSEDIAAN
NO.TGL UTK.PEMB KET
JUMLAH AKHIR (8-11)
RESEP UATAN
9 10 11 12 13
75 75 800
50 50 450
0 0 333
33 33 2270
0 0 10
20 20 980

Pujud,30 Juli 2020

Ka.UPT Puskesmas Pujud
Kec. Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP: 198805052015032005