LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKO

PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud

ALAMAT : Jln.Jend Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PENAMBAHAN
NAMA SEDIAAN PERSEDIAAN
NO SATUAN
JADI AWAL BULAN TGL DARI GFK JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7
1 Codein 10 Mg Tab 0

SATUAN : TABLET,KAPSUL,VIAL,AMPUL,DLL
EDIAAN JADI NARKOTIKA
N - 22
BULAN : Januari
TAHUN : 2022

JUMLAH PENGGUNAAN PERSEDIAAN

KESELURUHAN AKHIR BULAN KET
(4+7) JUMLAH (8-9)
8 9 10 11
0 0 0

Pujud, 31 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP : 198805052015032005
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN DA
PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud
ALAMAT : Jln.Jend. Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

RESEP
NO NOMOR TANGGAL JUMLAH NAMA ALAMAT
NAMA NARKOTIKA SATUAN TANGGAL PENYERAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8

N I H I
PHIN, PETHIDIN DAN DERIVATNYA

BULAN : Januari
TAHUN : 2022

DOKTER
PASIEN KELOMPOK UMUR 0-
NAMA KET
12 BLN 1-8 THN DWS SPESIALISASI
ALAMAT
9 10 11 12

Pujud, 31 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP : 198805052015032005
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOT
PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud
ALAMAT : Jln. Jend. Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PERSEDI PEMASUKAN
JUMLAH
NO NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AAN
KESELURUHAN
AWAL TANGGAL DARI JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Diazepam Inj AMP 0 0
2 Phenobarbital TAB 440 440
3 Phenobarbital Inj AMP 30 30
4 Stesolid Rectal 5 mg/2.5 ml SUPP 12 12
AN JADI PSIKOTROPIK

Bulan : Januari
Tahun : 2022

PENGELUARAN
PERSEDIAAN
NO.TGL UTK.PEMBU KET
JUMLAH AKHIR (8-11)
RESEP ATAN
9 10 11 12 13
0 0 0
0 0 440
0 0 30 EXPIRE
0 0 12

Pujud, 31 Januari 2022

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP: 198805052015032005
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT-OBAT T
PUSKESMAS : Pujud Kec. Pujud
ALAMAT : Jln. Jend. Sudirman
TELEPON :-
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PEMASUKAN
PERSEDIAAN JUMLAH
NO NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AWAL KESELURUHAN
TANGGAL DARI JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 Amitryptillin 25 mg TAB 0 0
2 Chlorpromazine 100 mg TAB 1,550 1550
3 Clozapin 25 mg TAB 0 0
4 Haloperidol 5 mg TAB 140 140
5 Haloperidol 1,5 mg TAB 0 0
6 Risperidone 2 mg TAB 910 910
7 Triheksifenidil 2 mg TAB 800 800
DI OBAT-OBAT TERTENTU

Bulan : Januari
Tahun : 2022

PENGELUARAN
PERSEDIAAN
NO.TGL UTK.PEMB AKHIR (8-11) KET
JUMLAH
RESEP UATAN
9 10 11 12 13
0 0 0
5 5 1545
0 0 0
5 5 135
0 0 0
0 0 910
0 0 800

Pujud, 31 Januari 2022

Ka.UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP: 198805052015032005