LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud N - 22

ALAMAT : Jln.Jend Sudirman BULAN : Maret
TELEPON :- TAHUN : 2022
KAB/KODYA : Rokan Hilir

PENAMBAHAN JUMLAH PENGGUNAAN PERSEDIAAN

NAMA SEDIAAN PERSEDIAAN
NO SATUAN KESELURUHAN AKHIR BULAN KET
JADI AWAL BULAN TGL DARI GFK JUMLAH JUMLAH
(4+7) (8-9)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Codein 10 Mg Tab 0 0 0 0

SATUAN : TABLET,KAPSUL,VIAL,AMPUL,DLL Pujud, 31 Maret 2022

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP : 19880505 201503 2 005
 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN, PETHIDIN DAN DERIVATNYA
PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud
ALAMAT : Jln.Jend. Sudirman
TELEPON :- BULAN : Maret
KAB/KODYA : Rokan Hilir TAHUN : 2022

RESEP DOKTER
PASIEN KELOMPOK UMUR 0-
NO NOMOR TANGGAL JUMLAH NAMA ALAMAT NAMA KET
NAMA NARKOTIKA SATUAN 12 BLN 1-8 THN DWS SPESIALISASI
TANGGAL PENYERAHAN ALAMAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

N I H I L

Pujud, 31 Maret 2022

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP : 19880505 201503 2 005
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIK
PUSKESMAS : Pujud Kec.Pujud
ALAMAT : Jln. Jend. Sudirman
TELEPON :- Bulan : Maret
KAB/KODYA : Rokan Hilir Tahun : 2022

PERSEDI PEMASUKAN PENGELUARAN

JUMLAH PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN JADI SATUAN AAN NO.TGL UTK.PEMBU KET
KESELURUHAN AKHIR (8-11)
AWAL TANGGAL DARI JUMLAH
RESEP ATAN
JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Diazepam Inj AMP 0 0 0 0 0
2 Phenobarbital TAB 740 740 0 0 740
3 Phenobarbital Inj AMP 0 0 0 0 0
4 Stesolid Rectal 5 mg/2.5 ml SUPP 15 15 0 0 15

Pujud, 31 Maret 2022

Ka. UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP: 19880505 201503 2 005
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI OBAT-OBAT TERTENTU
PUSKESMAS : Pujud Kec. Pujud
ALAMAT : Jln. Jend. Sudirman
TELEPON :- Bulan : Maret
KAB/KODYA : Rokan Hilir Tahun : 2022

PEMASUKAN PENGELUARAN
PERSEDIAAN JUMLAH PERSEDIAAN
NO NAMA SEDIAAN JADI SATUAN NO.TGL UTK.PEMB KET
AWAL TANGGAL DARI JUMLAH KESELURUHAN JUMLAH AKHIR (8-11)
RESEP UATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Amitryptillin 25 mg TAB 0 0 0 0 0
2 Chlorpromazine 100 mg TAB 1,440 1440 70 70 1370
3 Clozapin 25 mg TAB 0 0 0 0 0
4 Haloperidol 5 mg TAB 1050 1050 40 40 1010
5 Haloperidol 1,5 mg TAB 0 0 0 0 0
6 Risperidone 2 mg TAB 890 890 30 30 860
7 Triheksifenidil 2 mg TAB 780 780 20 20 760

Pujud, 31 Maret 2022

Ka.UPT Puskesmas Pujud
Kecamatan Pujud

dr. SAMINA RAYANTI MATONDANG

NIP: 19880505 201503 2 005