PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. A. Satriawijaya No. 01 Pandeglang Kode Pos 42213 Telp/Fax : (0253) 201030

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER UMUM

Nomor : 503/092/SIP.Dokter.II-DPMPTSP/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 28 Tahun 2017,

Tentang Izin Penyelenggaraan Praktik Dokter.

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pandeglang memberikan Izin Praktik Kepada:

dr. TAUFIK RIZAL

Alamat : Kp. Angsana RT/RW. 002/006 Desa Angsana

Kec. Angsana
Nomor STR : 18.1.1.100.1.19.193620
Untuk Menjalankan Praktik : PRAKTIK MANDIRI dr. TAUFIK RIZAL
Sebagai Dokter di
Alamat Tempat Praktik : Jl. Taman Nasional Ujung Kulon Kp. Masjid
Desa Kertajaya Kec. Sumur
Rekomendasi IDI : 110/REK-SIP/IDI-PDG/IX/2022
Rekomendasi Dinas Kesehatan : 446/115/SDK-DINKES/Dokter SIP 2/IX/2022
Surat Izin Praktik Dokter (SIPD)
Masa Berlaku : 3 Desember 2027

Ditetapkan di Pandeglang
pada tanggal 29 September 2022
KEPALA DINAS
PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU

03/10/2022 14:18:52
TIDAK DIPUNGUT
RETRIBUSI
Hj. IDA NOVAIDA, SH
NIP. 19621101 199010 2 001

Tembusan :
1. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Banten
2. Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang
3. Yth. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Pandeglang

Catatan :
1. UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 : 'Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil
cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah.
2. Surat ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan PSrE - iOTENTIK
BPPT.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)