SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER GIGI (SIPDG)

Nomor: 446/053/IX/SIPDG/SCC/DPMPTSP/2022
Jenis Pengajuan : Baru

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang

Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Serang
memberikan Izin Praktik kepada :

drg. Ni Putu Fredika Destre Dewi

SIP Kesatu

Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 19 Agustus 1993

Alamat : Jl. Hartono Raya Kota Modern Crystal Terase Blok B
No.2 RT. 003/005 Kel. Babakan Kec. Tangerang -
Kota Tangerang
Untuk Praktik sebagai : DOKTER GIGI
Nomor STR : 5122100119220131
Nama Fasyankes : Puskesmas Kalodran
Alamat Fasyankes : Jl. Raya Serang - Jakarta Km.5 Perum Persada
Banten
Kel. Kepuren Kec. Walantaka
Kota Serang Provinsi Banten
Nomor Rekomendasi OP : 125/PDGI-CB-SR/REK/VIII/2022
Nomor Rekomendasi : 870/4617/SDMK/IX/2022
Dinas Kesehatan
Berlaku sampai dengan : 19 Agustus 2024

Dengan Ketentuan Sebagai Berikut:

1. Mentaati peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan sesuai Standar Profesi;
2. Surat Izin ini berlaku untuk 1 (satu) tempat sarana Kesehatan tersebut;
3. Surat Izin dapat dicabut apabila yang bersangkutan melanggar ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Serang
Pada tanggal : 12 September 2022

Plt. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA SERANG
Signed by:

DPMPTSP
Kota Serang

H. TOYALIS, S.Kep., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640413 198603 1 017

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Serang;
3. Ketua Konsil Kedokteran Indonesia;
4. Ketua Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Cabang Serang;
5. Pertinggal. Tidak Dipungut Retribusi / Rp. 0,-

➢ Dokumen ini merupakan dokumen yang SAH dan tidak memerlukan tanda tangan serta cap basah karena telah
ditandatangani secara Elektronik dengan menggunakan I-Otentik dari Badan Riset dan Inovasi Nasional (BRIN).
➢ Hasil Cetak Dokumen ini merupakan Salinan, Untuk mendapatkan dokumen yang asli lakukan scanner QR Code untuk
mendownload.