P E M E R I N TA H K A B U PAT E N B A N D U N G

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. Raya Soreang Km. 17 Telp/Fax. (022). 589 6882 Soreang 40911 Kabupaten Bandung
Email : dpmptsp@bandungkab.go.id Website : ptsp.bandungkab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) BIDAN

Nomor : 503/0222-SIPB/DPMPTSP/VI/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Bidan dan Rekomendasi Teknis dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung Nomor: PM.04.03/12195/SDK Tanggal
16 Juni 2022, maka dengan ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Bandung memberikan Izin Praktik Kepada :

Teti Herliati, Am.Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : BANDUNG / 27 JANUARI 1966

Alamat Rumah : KP. MEKARLUYU RT. 004 RW. 010, KEL. SUKALUYU, KEC.
PANGALENGAN, KAB. BANDUNG, JAWA BARAT
Alamat Praktik : PUSKESMAS WARNASARI, KP. CIBEUNYING RT. 002 RW. 009,
DESA WARNASARI, KEC. PANGALENGAN, KAB. BANDUNG
Nomor SIB/ STR : 13 02 5 2 2 22-4204273
Masa berlaku SIB/ STR : 1 JANUARI 1970
Nomor Rekomendasi Organisasi Profesi : 653/IBI.CAB.KAB.BDG/IV/2022 Tanggal 21 APRIL 2022
Dengan Ketentuan sebagai berikut :
1. Mentaati peraturan perundang – undangan yang berlaku dan standar profesi
2. Surat Izin Praktik ini berlaku sesuai masa berlaku SIB/ STR, dengan catatan akan diadakan perbaikan/
penyempurnaan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dan atau tidak sesuai dengan peraturan
perundang - undangan.
3. Sesuai ketentuan pasal 41 PERMENDAGRI 138 Tahun 2017 bahwa hasil cetak dokumen elektronik ini menjadi salinan
dari dokumen ASLI. Untuk melihat keaslian dokumen elektronik ini dapat dilakukan melalui scan QRCODE

SOREANG, 22 JUNI 2022

Ditandatangani secara elektronik oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
H. BEN INDRA AGUSTA, S.T., M.M.
Pembina Tingkat I
NIP. 19690828 199703 1 006

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
2. Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten Bandung