Nomor : Soreang, …………

2021
Lampiran :
Hal : Pengantar Klaim Kegiatan Promprev

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Soreang

Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A
Di
Soreang

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ……………….. (nama Faskes) dengan rincian
sebagai berikut:

1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu:

No Tingkat Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah

Pelayanan Biaya
1.

Total

2. Berikut kelengkapan klaim yang kami ajukan:

1) Berita Acara Penyerahan Klaim
2) Formulir pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain, rangkap 2
3) Rekap Formulir Pengajuan Klaim masing-masing bidan jejaring
4) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 yang ditandatangani oleh
Pimpinan FKTP/ pejabat lain
5) Umpan Balik Hasil Verifikasi yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain (setelah selesai verifikasi), rangkap 2
6) Kuitansi Total asli bermaterai cukup sesuai hasil verifikasi (setelah selesai
verifikasi
7) Berkas pendukung klaim sesuai ceklis persyaratan klaim non kapitasi
sebanyak: …. (……) box/ map

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui

…… (Pimpinan FKTP)……
 BERITA ACARA
PENYERAHAN KLAIM KEGIATAN PROMOTIF PREVENTIF
………………. (nama Faskes)

NOMOR :
NOMOR :

Pada hari ini,………… tanggal …………. Bulan ………… tahun ………..……. (…..-
….-……), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. …………….. , Pimpinan ……………….. dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama serta sah mewakili ………….. , selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”

2. Nova Muliawati, selaku Staff Pengelolaan Fasilitas Kesehatan Primer Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Soreang yang berkedudukan
dan berkantor di Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A Kode
Pos 40911 Soreang, Telepon (022) 88886276-88886277, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direktur SDM dan
Umum Nomor 248/Peg-04/Divre-V/0517 tanggal 10 Juni 2017 karenanya sah
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK
KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim non kapitasi melalui proses
umpan balik klaim. Dengan disepakati Berita acara ini, maka:

1. Rincian klaim non kapitasi bulan ……………. Tahun ………….. adalah sebagai
berikut :

No Tingkat Pelayanan Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah Biaya

Hasil Verifikasi Hasil Verifikasi
1 Edukasi Kelompok
2 Senam
Total

2. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga
tidak terdapat klaim yang tertinggal (klaim susulan)

3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 1 (satu) dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Soreang, 2021

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Pimpinan …………… BPJS Kesehatan Cabang Soreang

………………… Nova Muliawati