PERJANJIAN KERJA SAMA LOGO

ANTARA
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
DENGAN
DINAS KESEHATAN……………………………….
Nomor : …………………………………
Nomor : …………………………………
TENTANG
PRAKTIK KLINIK MAHASISWA, PENELITIAN,
PENGABDIAN MASYARAKAT
DAN
PELAKSANAAN TRI DARMA PERGURUAN TINGGI

Pada hari ini ………. tanggal ……………. bulan ………….. tahun ……………….., kami yang
bertandatangan di bawah ini:
I. SUDIRO, S.Kp., Ners., M.Pd. : Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes
Surakarta, bertindak untuk dan atas nama
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta yang
berkedudukan di Jl. Letjen Sutoyo Mojosongo
Surakarta, yang selanjutnya dalam Perjanjian ini
disebut sebagai PIHAK KESATU.
II. …………………………. : Kepala Dinas Kesehatan ………….., bertindak
untuk dan atas nama Dinas Kesehatan
………………, yang berkedudukan
di ........................, yang selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Bahwa pihak KESATU dan pihak KEDUA secara bersama disebut para pihak, dan secara sendiri
disebut pihak.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA telah bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut :

BAB I
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 1

(1) Maksud diselenggarakannya Perjanjian Kerjasama ini adalah terciptanya kerjasama di bidang
pendidikan, khususnya dalam proses belajar mengajar praktik klinik mahasiswa, penelitian,
pengabdian masyarakat antara Poltekkes Kemenkes Surakarta dengan Dinas Kesehatan
……………..
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini :
a. Meningkatkan pelaksanaan Tri Darma Perguruan Tinggi;
b. Meningkatkan mutu jangkauan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di wilayah Dinas
Kesehatan ………………….
 BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal 2

(1) Ruang lingkup kerjasama ini meliputi program studi yang ada pada Poltekkes Kemenkes
Surakarta, yang terdiri atas :
a. Penyelenggaraan Praktik Kerja Lapangan;
b. Penelitian dalam rangka Karya Tulis Ilmiah dan Penelitian Dosen;
c. Pengabdian kepada Masyarakat.
(2) Ruang lingkup kerjasama tersebut pada ayat (1) meliputi bidang pendidikan, penelitian,
pengabdian kepada masyarakat dan lain-lain kegiatan yang disetujui dalam pasal 1 dengan
penjabaran sebagai tersebut pada Pasal 3,4 dan 5.

Pasal 3

Kegiatan di bidang pendidikan meliputi :

a. Menyelenggarakan pendidikan, penelitian dan pengembangan dalam ilmu kesehatan pada
umumnya.
b. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat.
c. Meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan pengabdian kedua belah pihak dalam
pelayanan kesehatan dan pendidikan.
d. Saling membantu dan menguntungkan para pihak.
e. Meningkatkan mutu pendidikan serta pelayanan kepada masyarakat di bidang kesehatan pada
umumnya

Pasal 4

Kegiatan – kegiatan di bidang penelitian kesehatan yang hasilnya dapat dimanfaatkan bagi
perkembangan dan kemajuan ilmu kesehatan dan berdaya guna bagi peningkatan taraf kesehatan
masyarakat di wilayah Dinas Kesehatan ………………..

Pasal 5

Kecuali kegiatan – kegiatan sebagaimana dinyatakan dalam pasal 3 dan 4 dilaksanakan kegiatan lain
meliputi :
1. Pengabdian kepada masyarakat;
2. Kegiatan – kegiatan lain yang disetujui oleh kedua belah pihak yang tidak menyimpang dari
dasar dan tujuan tersebut.

BAB III
 PELAKSANAAN
Pasal 6

PIHAK KEDUA menyediakan tempat bagi mahasiswa Poltekkes Kemenkes Surakarta untuk
penyelenggaraan Praktik Kerja Lapangan.

BAB IV
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal 7
(1) PIHAK KESATU berkewajiban untuk :
a. Mengajukan kegiatan program Praktik Kerja Lapangan selambat-lambatnya 4 (empat)
minggu sebelum kegiatan dilaksanakan;
b. Mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Dinas Kesehatan ………………..;
c. Mengatur pengiriman peserta program Praktik Kerja Lapangan baik jumlah, jadwal dan
format penilaian;
d. Turut serta menjaga mengamankan fasilitas yang disediakan;
e. Mengganti peralatan yang rusak baik disengaja atau akibat kelalaian;

(2) PIHAK KESATU berhak untuk :

a. Memperoleh kesempatan Praktik Kerja Lapangan;
b. Memanfaatkan sarana dan fasilitas yang tersedia;
c. Memperoleh bimbingan dari pembimbing yang ditunjuk oleh Dinas Kesehatan ……………
bersama-sama pembimbing dari institusi pendidikan;
d. Memperoleh penilaian atas kegiatan praktik yang telah dilaksanakan.

(3) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Menyediakan lahan beserta fasilitas/sarana praktik bagi peserta program Praktik Kerja
Lapangan;
b. Mengatur dan mengkoordinir pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati ;
c. Memberikan bimbingan sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati ;
d. Memberikan laporan /penilaian terhadap hasil kegiatan peserta program Praktik Kerja
Lapangan setiap akhir periode praktik ;
e. Memusyawarahkan kepada PIHAK KESATU bila ada hal – hal yang bersifat insidentil dan
belum tercantum dalam perjanjian kerjasama ini.

(4) PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Menentukan jumlah peserta program Praktik Kerja Lapangan yang dapat diterima untuk
setiap periode praktik sesuai daya tampung yang ada
 BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal 8

Biaya-biaya yang timbul dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini diatur dalam pedoman teknis
yang disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

BAB VI
JANGKA WAKTU
Pasal 9

Perjanjian Kerjasama ini dibuat untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal ….. 2023 sampai
2026 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak.

BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 10

(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini terjadi perselisihan, akan diselesaikan secara
musyawarah.
(2) Apabila upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui prosedur hukum yang berlaku dan sepakat memilih
tempat kedudukan/domisili yang tepat dikantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri setempat.

BAB VIII
PENUTUP
Pasal 11

Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dan mulai berlaku pada hari, tanggal,
bulan dan tahun sebagaimana disebut pada awal perjanjian kerjasama, dibuat rangkap dua. Lembar
pertama dan lembar kedua bermaterai cukup dan masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK
KEDUA serta setiap lembar mempunyai kekuatan hukum yang sama, sedangkan lembar lainnya akan
dipergunakan bilamana diperlukan.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

KEPALA DINAS KESEHATAN DIREKTUR POLTEKKES KEMENKES
............................... SURAKARTA

………………………………… SUDIRO, S.Kp., Ners., M.Pd.

NIP. ………………………. NIP. 196801041989031002