SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS TELAGA MURNI
DENGAN
...............................................................
TENTANG
PELAKSANAAN PROGRAM IMUNISASI
NOMOR : ............. / PKM-TM / .............. / 20.......

Pada Hari ........................... tanggal ............................ bulan ........................... tahun

..................................... ( .......... - ............ - ..........), kami yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : dr. Gandatua Ariston Siregar
NIP : 197306122002121008
Pangkat : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Kepala Puskesmas Telaga Murni
Alamat : Jl Imam Bonjol No. 11 RT.001/001, Ds. Telaga Murni
Kec. Cikarang Barat
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi dan selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang selanjutnya secara bersama-
sama disebut PARA PIHAK telah sepakat untuk membuat Perjanjian Kerjasama tentang
Pelaksanaan Program Imunisasi di Wilayah Kerja Puskesmas Telaga Murni yang terletak
di ....................................................................

1
 PASAL 1
KETENTUAN HUKUM

1. DASAR HUKUM
a. Undang-Undang Repubiik Indonesia No.36 Tahun 2009 (Lembaran Negara RI
Tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063)
b. Undang-Undang Republik Indonesia Namor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Iembaran Negara RI Tahun 2009 Nombr 153, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5072 ).
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2904 Nomor 116, Tambahan Negara RI
nomor 4431)
d. Undang-Undang Republik Indonesia No. 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara RI Tahun 2004 Nomor 125, tambahan Iembaran Negara RI Nomor 4437 ).
e. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes / SK / II / 2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal di Rumah sakit.
g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Minimal di Rumah sakit.
h. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.

2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :

a. Dinas Kesehatan adaIah Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi.
b. Puskesmas adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang berada di wilayah
Kabupaten Bekasi.
c. Bidan Swasta adalah Bidan Praktek Swasta yang berlokasi di
.........................................
d. Tercapainya Imunisasi Iengkap minimal Iebih dari 100% bagi semua usia dibawah
1 tahun.

2
 Pasal 2
TUJUAN

Kerjasama inf bertujuan untuk menurunkan angka Kesakitan dan Kecacatan PD3I
(Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi) di Kabupaten Bekasi yang
dflaksanakan di Bidan Praktek Swasta

Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAKSANAAN PROGRAM

Ruang lingkup pelaksanaan program ditunjukan untuk seluruh masyarakat Kabupaten

Bekasi yang meliputi bidang :
1. Pembentukan jaringan Kerjasama di antara PARA PIHAK untuk saling membantu
melaksanakan Program Imunisasi sesuai dengan SOP dengan memanfaatkan
sumber daya dan fasilitas yang ada di lingkungan PARA PIHAK dalam batas-
batas kemampuan dan tanpa mengurangi tugas pokoknya masing-masing.
2. Pencatatan, Pelaporan dan Informasi yang berdasarkan pada Pedoman Imunisasi
yang di tuangkan dalam Permenkes No. 42 Tahun 2013.
3. Monitoring, Pembinaan dan Evaiuasi.

Pasal 4
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertugas dan bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
a. Bertanggung jawab mendistribusikan Vaksin untuk penyelenggaraan (program
tersebut dalam bentuk :
- Vaksin imunisasi dasar terdiri dari : HB.O , BCG, DPT—HB-Hib, Polio, MR,
TD, IPV dan PIC
- Menerima Laporan Pelaksanaan Program dari PIHAK KEDUA sesuai dengan
format yang di perlukan oleh PIHAK PERTAMA.
- Melakukan pembinaan program kepada PIHAK KEDUA secara berkaIa.
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas hal-hal sebagai berikut :
a. Membentuk dan melaksanakan kegiatan pelayan imunisasi
b. Membentuk Tam Pelaksana program Imunisasi.
c. Membuat laporan dan evaluasi sesuai form yang di butuhkan PIHAK PERTAMA

3
3. PARA PIHAK bersama-sama melakukan :
a. Evaluasi secara berkala dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai bahan
bagu perencanaan dan kegiatan program imunisasi selanjutnya
b. Pertemuan koordinasi secam berkala atau disesuaikan dengan situasi dan kondisi
yang ada.

Pasal 5
TARIF PELAYANAN

Penentuan tarif yang diberlakukan di dalam memberikan pelayanan yang berkaitan

dengan pelaksanaan program yang di maksud di dalam perjanjian kerja sama ini,
sepenuhnya diserahkan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 6
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJASAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 ( Satu ) tahun terhitung seiak tanggal di
tanda tangani.
2. Perjanjian kerjasama ini dapat di perpanjangan sesuai dengan kesepatan para pihak
dan sepanjang di anggap perlu.
3. Perjanjian kerjasama ini dapat berakhir atau batak dengan sendirinya apabila
peraturan perundang-undangan dan atau kebijakan Pemerintah Pusat, Provinsi
maupun Kabupaten Bekasi yang tidak memungkinkan berlangsungnya perjanjian
Kerjasama.
4. Dalam hal perjanjian kerjasama berakhir sebagaimana dimaksud pada Ayat 3 di atas,
maka pengakhiran tersebut tidak membebaskan tugas dan tanggung jawab PARA
PIHAK yang belum diselesaikan.

PASAL 7
PENYELESAIAN PERSELISHAN

Setiap perselisihan yang mungkin akan terjadi akan diselesaikan kekeluargaan dan
musyawarah mufakat.

4
 Pasal 8
HAL - HAL LAIN

Setiap perubahan dan hal lain yang belum diatur dalam surat perjanjian ini, maka akan di
atur lebih lanjut secara tertulis dan dilakukan dengan musyawarah untuk mufakat dari
kedua belah pihak yang akan menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.

Pasal 9
PENUTUP

Surat Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) di atas kertas bermaterai
cukup dan mempunyai kedudukan hukum yang sama, masing-masing satu rangkap utuk
PARA PIHAK. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani oleh PARA PIHAK
dengan itikad baik serta rasa tanggung jawab pada tanggal, bulan dan tahun
sebagaimana tersebut diatas.

Bekasi, ..................................

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala Puskesmas Telaga Murni ......................................

dr. Gandatua Ariston Siregar ................................................

NIP. 197306122002121008