PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
DENGAN
PUSKESMAS ..............................

TENTANG
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DALAM PELAYANAN KESEHATAN
...................................
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS ................................

NOMOR : .............................../2020

NOMOR : .....................................

Pada hari ini : .......Tanggal ...... Bulan ......tahun ..................................(...... – ......

- ........), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG, dalam perbuatan hukum ini

diwakili oleh ..............................dalam jabatannya selaku Direktur Politeknik
Kesehatan Tanjungkarang, Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia ...............................Tanggal................................, dan oleh
karenanya adalah sah bertindak untuk dan atas nama POLITEKNIK
KESEHATAN TANJUNGKARANG, beralamat di Jl. Soekarno Hatta No. 6
Bandarlampung, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

2. PUSKESMAS.............................., dalam perbuatan hukum ini diwakili oleh

........................ dalam jabatannya selaku Kepala Puskesmas Sukarame
Katamadya Bandar Lampung, berdasarkan
Keputusan ................................Nomor : .................. tanggal ..................... dan
oleh karenanya adalah sah bertindak untuk dan atas nama
PUSKESMAS ..................................KOTAMADYA BANDAR LAMPUNG
beralamat di ......................., Kotamadya Bandar Lampung untuk selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK KEDUA;

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, selanjutnya disebut PARA PIHAK bersepakat
untuk menindaklanjuti Nota Kesepahaman antara Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang dengan Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
nomor : ....................................dan nomor :
......................................Tanggal ....................dengan membuat Perjanjian
Kerjasama untuk kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat dalam Pelayanan
Kesehatan ...................di Wilayah Kerja Dinas Kabupaten Kota Bandar Lampung,
dengan ketentuan sebagai berikut:

Paraf Pihak Pertama : ..............

Paraf Pihak Kedua : ...............

Page 1
 Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Menjalin kemitraan dalam rangka Tridharma Perguruan Tinggi antara PIHAK

PERTAMA dan PIHAK KEDUA khususnya bidang Penelitian dan Pengabdian
kepada Masyarakat Dosen Jurusan...................................... dalam Pelayanan
Kesehatan ......................dalam meningkatkan Pengetahuan Tenaga kesehatan
( Bidan ), ibu Hamil dan Kader Kesehatan di wilayah kerja PIHAK KEDUA.

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi Sosialisasi, Pelatihan tenaga kesehatan dan
pelatihan kader dan monitoring hasil kegiatan
dalam rangka meningkatkan pengetahuan tentang pelayanan Kesehatan Ibu dan
Anak di wilayah Kerja Dinas
.........................................Puskesmas .................................

Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan

Tahapan kegiatan yang akan dilaksanakan yaitu :

1) Melakukan koordinasi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta
Organisasi Profesi ( IBI ).
2) Mengidentifikasi kemampuan Bidan dan kader dan sistem pendukung
(kebijakan, penguasaan pemegang program)
3) Mengidentifikasi pengetahuan ibu hamil tentang kesehatan
4) Membuat komitmen Puskesmas ..................................dalam pelaksanaan
program kesehatan ibu dan anak
5) Membuat komitmen kinerja Bidan
6) Melakukan sosialisasi tentang kesehatan Ibu dan Anak
7) Melakukan pelatihan Bidan di Wilayah Kerja Puskesmas...........................
8) Melakukan pelatihan kader Kesehatan di Wilayah Kerja
Puskesmas ................................
9) Melakukan Monitoring hasil kegiatan sosialisasi dan Pelatihan.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

1) Hak PIHAK PERTAMA

a. Memperoleh data identifikasi kemampuan Bidan dalam Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
b. Memperoleh data tenaga kesehatan dan kader yang akan dilakukan
pelatihan.
c. Mengaplikasikan keilmuan dalam bentuk Pengabdian kepada
Masyarakat berupa Pelatihan dan Pendampingan Tenaga Kesehatan
dalam peningkatan pelayanan kesehatan ibu dan anak..

2) Kewajiban PIHAK PERTAMA

Paraf Pihak Pertama : ..............

Paraf Pihak Kedua : ...............

Page 2
 a. Melakukan identifikasi kemampuan petugas dan sistem pendukung
b. Menyediakan narasumber untuk pelatihan tenaga kesehatan dan
kader
c. Menyediakan transport bagi peserta pelatihan
d. Menyediakan akomodasi dan biaya-biaya lainnya terkait kegiatan ini.

3) Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh narasumber untuk pelatihan tenaga kesehatan dan
kader
b. Memperoleh biaya transport bagi peserta pelatihan
c. Memperoleh biaya akomodasi dan biaya-biaya lainnya terkait
kegiatan ini
d. Mendapatkan sertifikat Pelatihan.

4) Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Membantu menyediakan fasilitas dan berpartisipasi aktif dalam
rangka terselenggaranya kegiatan ini
b. Menyediakan tenaga kesehatan dan kader yang akan dilakukan
pelatihan
c. Menyediakan Ibu hamil yang akan mengikuti kegiatan sosialisasi.

Pasal 5
Pembiayaan

Keseluruhan biaya penyelenggaraan kegiatan ini dibebankan pada PIHAK

PERTAMA;

Pasal 6
Jangka Waktu Pelaksanaan

Pelaksanaan untuk kegiatan Pengabdian kepada masyarakat dilaksanakan selama

..... Bulan sejak bulan ..........s.d bulan .........................dan kegiatan sosialisasi,
pelatihan tenaga kesehatan dan kader dilaksanakan pada
tanggal .................................. bertempat di
.............................Kabupaten ............................

Pasal 7
Ketentuan Peralihan

1) Hal-hal yang belum dan/atau kurang lengkap diatur dalam Perjanjian

Kerjasama ini, akan diatur dan ditetapkan kedua belah pihak dalam
perjanjian tambahan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Perjanjian Kerjasama ini;
2) Perubahan terhadap Kerjasama Ini hanya dapat dilakukan oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas dasar musyawarah dan keputusan
bersama.

Pasal 8

Paraf Pihak Pertama : ..............

Paraf Pihak Kedua : ...............

Page 3
 Penyelesaian Perselisihan

Apabila timbul perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan

Perjanjian Kerjasama ini, para pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara
musyawarah dan mufakat.

Pasal 9
Penutup

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di ...............................pada

hari dan tanggal sesuai tersebut pada awal perjanjian kerjasama ini.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
PERJANJIAN KERJASAMA
dimiliki oleh masing-masing pihak serta berfungsi sebagai alat bukti yang sah.

PIHAK PERTAMA ANTARA PIHAK KEDUA

Direktur Politeknik Kesehatan Kepala puskesmas .......
Tanjungkarang, Kabupaten
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG .............................

DENGAN
PUSKESMAS ........................
KABUPATEN ..........................
............................................. ............................................

TENTANG
PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DALAM
PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN
ANAK DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS
.........................KABUPATEN ................................

BANDAR LAMPUNG Paraf Pihak Pertama : ..............

Paraf Pihak Kedua : ...............
TAHUN ..........
Page 4