NOTA KESEPAHAMAN

Antara
MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC)
DENGAN
POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGKARANG
Tentang
PELAKSANAAN PROGRAM EGLISIH FOR LECTUR E TAHUN 2023

Nomor: ............................................ (No MHDC)

Nomor: HK. 03.01/1.3/ /2023 (No. Polkestanka)

Pada hari ini Selasa Tanggal Tiga Puluh Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga telah
disepakati adanya Perjanjian Kerjasama antara:
I. POLITEKNIK KESEHATAN : Dalam hal ini diwakili oleh DEWI PURWANINGSIH,
KEMENTERIAN S.Si.T., M.Kes. Selaku Direktur Politeknik Kesehatan
KESEHATAN Tanjungkarang bertindak untuk dan atas
TANJUNGKARANG POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN
KESEHATAN TANJUNGKARANG, berkedudukan di
Jl. Soekarno-Hatta No. 6 Bandar Lampung, untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II. MULIA HEALTH AND : Dalam hal ini diwakili oleh ........................................,
DENTAL CARE (MHDC) selaku ......................., berdasarkan Akta Pendirian
Perusahaan No. ......................................................
bertindak untuk dan atas nama MULIA HEALTH AND
DENTAL CARE (MHDC) berkedudukan di Jalan
Gedung......... Jl........................................................
PIHAK KEDUA.

Selanjutnya dalam Perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sendiri-
sendiri disebut PIHAK dan secara bersama – sama disebut PARA PIHAK. Dalam surat ini,
PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian ini dengan ketentuan-ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut:
Bersepakat menjalin Nota Kesepahaman antara POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN TANJUNGKARANG dengan MULIA HEALTH AND
DENTAL CARE (MHDC) dalam rangka mengoptimalkan prinsip kemiteraan yang saling
memberikan manfaat.
PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
a. Bahwa PIHAK KEDUA merupakan perusahaan yang bergerak di
bidang .......................................................................
b. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan tridarma perguruan tinggi, PIHAK PERTAMA
bermaksud akan menyelenggarakan program pendidikan, magang serta pelatihan
dan PIHAK PERTAMA membutuhkan .....................................(Sesuai bidang Pihak
pertama)

Paraf Pihak Pertama:.......................

Paraf Pihak Kedua: .......................
Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak memandang perlu untuk meningkatkan diri
satu sama lain dalam bentuk Nota Kesepahaman dengan ketentuan dan syarat-syarat
sebagai berikut:

BAB 1
KETENTUAN HUKUM
Pasal 1

Yang dimaksud dengan Nota Kesepahaman ini adalah kerjasama penggunaan fasilitas
MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC) bagi Pendidikan dan Latihan Mahasiswa,
Penelitian dan Pengabdian Masyarakat bagi Dosen dibawah naungan Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang.

BAB II
DASAR
Pasal 2

Nota Kesepahaman ini didasarkan pada kebutuhan bersama dan saling menguntungkan
dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan umum pada Bidang Preventif, Promotif,
Kuratif, Rehabilitatif dan Peningkatan asuhan/ pelayanan kesehatan serta meningkatkan
kepedulian dan hubungan kerja antar organisasi.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3

Maksud dan Tujuan Nota Kesepahaman ini adalah :

1. PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK PERTAMA untuk
menggunakan fasilitas yang ada pada PIHAK KEDUA guna kegiatan pendidikan,
penelitian dan pengabdian masyarakat bagi mahasiswa dan dosen PIHAK
PERTAMA.
2. PIHAK KEDUA memberikan kesempatan kepada PIHAK PERTAMA untuk meminta
bantuan kepada dokter spesialis, dokter umum, perawat, paramedis, dan tenaga
kesehatan lainnya sebagai pengajar dan pembimbing praktek klinik.

BAB IV
WUJUD KERJASAMA
Pasal 4

Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mewujudkan
dalam bentuk :

1. PIHAK KEDUA menyediakan fasilitas milik PIHAK PERTAMA yang diperlukan untuk
dipergunakan sebagai tempat pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada
masyarakat bagi mahasiswa dan dosen PIHAK PERTAMA. Demikian pula fasilitas
yang dimiliki PIHAK PERTAMA dapat dipergunakan oleh PIHAK KEDUA sesuai
kebutuhan.

Paraf Pihak Pertama:.......................

Paraf Pihak Kedua: .......................
 2. PIHAK KEDUA mengizinkan kepada dokter spesialis, dokter umum, perawat, bidan,
paramedis dan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan materi pendidikan dan
bimbingan kepada PIHAK PERTAMA.
3. PARA PIHAK secara bersama-sama menyediakan diri untuk menambah fasilitas
yang diperlukan demi suksesnya kerjasama ini.

BAB V
RUANG LINGKUP
Pasal 5

Ruang Lingkup kegiatan ini dititik beratkan pada Proses Belajar Mengajar (PMB), pelatihan
dan pengembangan serta penelitian yang telah ditetapkan atas kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 6

MULIA HEALTH AND DENTAL CARE (MHDC) sebagai lahan praktek bagi mahasiswa
bidang-bidang kesehatan dibawah naungan Politeknik Kementerian Kesehatan
Tanjungkarang meliputi : Jurusan Keperawatan, Kebidanan, Teknologi Laboratorium Medis,
Kesehatan Gigi, Kesehatan Lingkungan, Gizi, Farmasi dan Teknik Gigi.

Paraf Pihak Pertama:.......................

Paraf Pihak Kedua: .......................
 BAB VI
MANAJEMEN
Pasal 7
KEUANGAN

1. Mahasiswa dan dosen PIHAK PERTAMA yang ditugaskan pada PIHAK KEDUA dibiayai
oleh PIHAK PERTAMA.
2. PIHAK PERTAMA memenuhi biaya sesuai dengan kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 8
TATA TERTIB

Mahasiswa dan dosen PIHAK PERTAMA selama ditugaskan untuk melakukan kegiatan
pendidikan, penelitian dan pengabdian kepada masyarakat pada PIHAK KEDUA harus
mengindahkan peraturan dan tata tertib yang berlaku pada PIHAK KEDUA begitu pula
sebaliknya.

Pasal 9
TENAGA DOSEN/ PEMBIMBING

Para dosen/ pembimbing yang ditugaskan melakukan perkuliahan dan bimbingan

mahasiswa ditunjuk secara tertulis oleh PARA PIHAK dan dituangkan dalam surat
keputusan yang dibuat oleh PARA PIHAK. Pembimbing Klinik (Clinical Instructor) PIHAK
KEDUA yang dibutuhkan oleh pihak pertama diusulkan oleh PIHAK KEDUA dan ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 10
BAHAN, PERALATAN DAN PERLENGKAPAN

1. PIHAK PERTAMA menyediakan bahan-bahan peralatan dan perlengkapan keperluan

pendidikan dan penelitian mahasiswa dan dosen PIHAK PERTAMA atau PIHAK
KEDUA menyediakan bahan-bahan peralatan dan perlengkapan keperluan pendidikan
dan Penelitian pegawai PIHAK KEDUA
2. Semua bahan peralatan dan perlengkapan milik PIHAK PERTAMA yang ditempatkan
pada PIHAK KEDUA berada dibawah manajemen PIHAK KEDUA.
3. Kerusakan / kehilangan semua bahan, peralatan dan perlengkapan milik PIHAK
KEDUA yang dipakai oleh mahasiswa menjadi tanggung jawab mahasiswa yang
penyelesaiannya dibantu oleh PIHAK PERTAMA.

Paraf Pihak Pertama:.......................

Paraf Pihak Kedua: .......................
 Pasal 11
LAPORAN DAN KOORDINATOR

1. Tiap mahasiswa PIHAK PERTAMA yang akan dan selesai bertugas pada PIHAK
KEDUA wajib melaporkan pada PIHAK KEDUA atau petugas yang ditunjuk dengan
menyampaikan saran dan kritik membangun secara tertulis jika ada demikian
sebaliknya.
2. Untuk kelancaran pendidikan dan segala sesuatu yang berhubungan dengan
kerjasama ini ditunjuk seorang koordinator pendidikan dari PIHAK KEDUA dan
PIHAK PERTAMA yang disetujui oleh PARA PIHAK.
3. Koordinator pendidikan dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab kepada
PIHAK PERTAMA dan dalam teknis sehari-hari wewenangnya dilimpahkan kepada
Ketua Jurusan di lingkungan Politeknik Kesehatan Kementerian Tanjungkarang.

Pasal 12
PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Penelitian dan pengabdian kepada masyarakat yang dibiayai oleh PIHAK PERTAMA
dan atas nama PIHAK PERTAMA sedapat mungkin juga mengikut sertakan tenaga
dari PIHAK KEDUA yang berminat, demikian juga sebaliknya.
2. Hasil penelitian dan pengabdian kepada masyarakat bersama menjadi milik PARA
PIHAK

Pasal 13
TANGGUNG JAWAB

Tanggung jawab atas pengelolaan intern masing- masing pihak berada pada PARA PIHAK

BAB VII
JANGKA WAKTU
Pasal 14

Nota Kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun, terhitung sejak
tanggal................ 2023 sampai dengan ............... 2026 dan dapat diperpanjang/
diperbaharui kembali atas kesepakatan PARA PIHAK.

Paraf Pihak Pertama:.......................

Paraf Pihak Kedua: .......................
 BAB VIII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 15

Apabila timbul perbedaan pendapat atau kesalahpahaman dalam pelaksanaan Nota

Kesepahaman ini, para pihak sepakat untuk menyelesaikannya secara musyawarah dan
mufakat.

BAB.IX
PENUTUP
Pasal 16

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Nota Kesepahaman ini, akan diatur kemudian
dalam bentuk Addendum atas kesepakatan para pihak dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini;
2. Nota Kesepahaman ini dilaksanakan secara kelembagaan dengan menghormati dan
mengindahkan peraturan dan ketentuan yang berlaku di lembaga masing-masing;
3. Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) sesuai kebutuhan dan masing-
masing dibubuhi materai secukupnya, berkekuatan hukum yang sama, masing-
masing untuk PARA PIHAK;

Paraf Pihak Pertama:.......................

Paraf Pihak Kedua: .......................