LAPORAN KEGAIATAN

PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SISTEM PENAMAAN, PENOMORAN, FILLING, RETRIEVAL, KIUP

DAN CODING DALAM REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS PRINGGASELA

DISUSUN OLEH :
SRI KORMAWATI
NIM : 1346RPL18034

UNIVERSITAS QAMARUL HUDA BADARUDDIN (UNIQHBA)

FAKULTAS KESEHATAN
D - III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
PROGRAM REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU
TAHUN AKADEMIK 2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Praktik Kerja Lapngan di Puskesmas Pringgasela berisi tentang

hasil kegiatan Praktik Kerja Lapangan di Puskesmas Pringgasela periode 06
Agustus 2018 sampai dengan 24 November 2018.
Laporan ini telah disetujui dan diseminarkan tanggal :

MENGESAHKAN
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Dr. SAIMI, S.KM, M.Kes HERU PURNAMA, SKM

NIP : 197312311998031035 NIP : 196703101989031016

Ketua Program Studi Rekam Medik Dan Informasi Kesehatan

Dr. SAIMI, S.KM, M.Kes

NIP : 197312311998031035

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya sehingga penulis dapat melaksanakan kegiatan Praktik Kerja
Lapangan Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Universitas Qamarul Huda Badaruddin (UNIQHBA) sebagai pihak yang
berkompeten menjadikan mahasiswa yang bisa mengerti dan mendapatkan
pendidikan yang sangat berharga dan bermutu untuk peningkatan mutu pelayanan
di Puskesmas tempat kami Praktik.
Untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah dengan sepenuh hati membimbing serta menfasilitasi kami sehingga
kegiatan Praktik Kerja Lapangan serta pelaporan kegiatan ini dapat berjalan sesuai
rencana.
Dalam penulisan laporan ini, tentunya tidak luput dari kesalahan dan
kekurangan sehingga penulis mengharapkan masukan serta saran dari semua
pihak sebagai acuan untuk pelaporan-pelaporan berikutnya.

Pringgasela, 20 Oktober 2018

SRI KORMAWATI
NIM : 1346RPL18034

ii
 DAFTAR ISI

JUDUL ....................................................................................................
LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................ i
KATA PENGANTAR ................................................................................ ii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Tujuan ...................................................................................... 2
1.3 Manfaat..................................................................................... 3
BAB II LANDASAN TEORI, HASIL DAN PEMBAHASAN ................. 4
2.1 Gambaran Umum Puskesmas Pringgasela ............................... 4
2.2 Landasan Teori ......................................................................... 9
2.3 Hasil Temuan Masalah ............................................................. 25
2.4 Pembahasan .............................................................................. 28
BAB III PENUTUP .................................................................................... 33
3.1 Kesimpulan............................................................................... 33
3.2 Saran ...................................................................................... 33
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ 34
LAMPIRAN – LAMPIRAN ...................................................................... 35

iii
iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam era globalisasi
khususnya di bidang kesehatan semakin pesat. Begitu juga dengan
perkembangan ilmu hukum kedokteran atau yang lebih kita kenal dengan
hukum kesehatan.
Hukum kesehatan diartikan sebagai hukum yang berhubungan langsung
dengan pemeliharaan kesehatan meliputi penerapan perangkat hukum perdata,
pidana, dan tata usaha negara. Sejak diterbitkannya Permenkes RI No.
269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis sejak saat itu
penyelenggaraan rekam medis mempunyai kekuatan hukum dibidang
administrasi.
Rekam medis memiliki peran dan fungsi yang sangat penting, yaitu
sebagai dasar kesehatan dan pengobatan pasien, bahan pembuktian dalam
perkara hukum, bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan, dasar
pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan terakhir sebagai bahan untuk
membuat statistik kesehatan (Hatta, 2010).
Rekam medis erat kaitannya dengan aspek hukum yang berkaitan
dengan menjaga keamanan, privacy, dan kerahasiaan. Rekam medis
mempunyai kegunaan penting dibidang hukum karena isi dalam rekam
medis itu sendiri menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Kegunaan rekam medis
adalah sebagai alat bukti yang sah dan nyata tentang telah diberikannya
pelayanan kesehatan dan pengobatan selama pasien tersebut dirawat di suatu
sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis yang teratur dan rapi dibuat secara
kronologis dengan baik dan lengkap akan menjadi bukti yang kuat di
pengadilan.

1
 Penyelenggaraan rekam medis yang baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administrasi, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak untuk
mengetahuinya. Pengadilan sebagi salah satu badan resmi secara hukum
berhak untuk meminta pemaparan isi rekam medis jika kasus yang sedang
ditanganinya membutuhkan rekam medis sebagai alat bukti penyelidikan.
Petugas rekam medis harus memahami dan mengerti bagaimana
prosedur pemaparan isi rekam medis untuk pengadilan. Peraturan ataupun
prosedur tersebut disosialisasikan untuk dilaksanakan oleh pihak-pihak yang
bersangkutan dengan pemaparan isi rekam medis, sehingga tidak terjadi
kesalahan prosedur dan tidak menimbulkan adanya tuntutan dimasa yang
akan datang.
Puskesmas Pringgaselamerupakan salah satu fasilitas pelayanan
kesehatan yang berupaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
melalui perbaikan dalam pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan.
Pengelolaan rekam medis yang awalnya manual, beberapa tahun terakhir
mulai diubah menjadi sistem komputerisasi. Sehingga lebih memudahkan
petugas dalam proses pengelolaan rekam medis. Meski pengelolaan rekam
medis sudah dipermudah dengan sistem komputerisasi, akan tetapi masih
ditemukan beberapa permasalahan.
Oleh sebab itu setiap tenaga medis yang berperan sebagai Perekam
Informasi Kesehatan harus mengerti dan memahami tentang pengelolaan
sistem dalam rekam medis khususnya peneglolaan rekam medis di Puskesmas
Pringgasela.

1.2 TUJUAN
a. Tujuan umum
Untuk mengatahui sejauh mana sistem pelayanan rekam medis
yang telah digunakan di Puskesmas Pringgasela Kecamatan
Pringgasela Kabupaten Lombok Timur Provinsi NTB.

2
 b. Tujuan khusus
1) Memahami sistem penamaan yang digunakan di Puskesmas
Pringgasela sesuai dengan teori rekam medic
2) Memahami sistem penomeran yang digunakan di
Puskesmas Pringgasela sesuai dengan teori Rekam Medik.
3) Memahami sistem penyimpanan (FILLING) di Puskesmas
Pringgasela
4) Memahami sistem retrivel yang digunakan di Puskesmas
Pringgasela
5) Mengerti tentang sistem KIUP di Puskesmas Pringgasela
6) Memahami tentang sistem Coding di Puskesmas
Pringgasela

1.3 Manfaat Peraktek Kerja Lapangan (PKL)

a. Manfaat bagi mahasiswa
Menambah wawasan disamping teori yang dipelajari serta
keterampilan didunia kerja, juga sebagai tolak ukur untuk
memasuki dunia kerja yang sesunguhnya.
b. Manfaat bagi puskesmas.
Dapat digunakan sebagai bahan atau informasi dan penilaian
(evaluasi) pelayanan kesehatan dan peningatan kinerja petu gas
rekam medis di masa akan datang di Puskesmas Pringgasela.
c. Manfaat bagi UNIQBA (Universitas Qamarul Huda Badaruddin)
Sebagai bahan pertimbangan dan panduan untuk mahasiswa yang
akan melakukuan praktek kerja lapangan di masa yang akan
datang dan menambah kerja sama dengan puskesmas pemerintah
maupun swasta.

3
 BAB II
LANDASAN TEORI, HASIL DAN PEMBAHASAN

2.1 Gambaran Umum Puskesmas Pringgasela

2.1.1 Letak Geografi
Puskesmas Pringgasela terletak di Desa Pringgasela
Kecamatan Pringgasela Kabupaten Lombok Timur, dengan
batas wilayah kerja puskesmas Pringgasela yaitu sebelah Utara
Kecamatan Sembalun, sebelah Selatan Kec. Suralaga, sebelah
barat Kecamatan Masbagik, Sebelah Timur Kecamatan
Aikmel. Puskesmas Pringgasela terletak pada jarak ± 15
kilometer dari Pusat Pemerintahan Kabupaten Lombok Timur
dengan wilayah kerja yang terdiri dari 10 desa yang memilki
jarak dan waktu tempuh dari lokasi Puskesmas sebagaimana
terlihat pada tabel di bawah ini.
Tabel . 1 Luas dan Waktu Tempuh Wil. Puskesmas Pringgasela
Tahun 2015
Luas Jarak dari Waktu
No Desa Ket
wilayah Puskesmas Tempuh
1. Pringgasela 13,40 km2 0 Km 5 Menit
2. Rempung 2,62 km2 3 Km 15 Menit
3. Pengadangan 96,3 0 km2 3 Km 15 Menit
4. Jurit 10,50 km2 5 Km 15 Menit
5. Aikdewa 5,27 km2 1 Km 7 Menit
6. Jurit Baru 11,5 km2 12 Km 25 Menit
7. Pringgasela Selatan 7,26 km2 2 Km 10 Menit
8. Pengadangan Barat 613.045 Ha 6 Km 25 Menit
9. Timbanuh 364.14 Ha 12 Km 30 Menit
10. Pringgasela Timur 185 Ha 3 Km 15 Menit
JUMLAH 134,25

Terdapat dua desa paling jauh dengan jarak tempuh

kendaraan bermotor ± 25 – 30 menit pada kondisi normal.
Jarak tempuh ke lokasi Posyandu terjauh dari pusat desa
terjauh (Desa Jurit Baru, Pengadangan Barat dan Desa
Timbanuh) sehingga memerlukan beberapa jam perjalanan dan

4
 membutuhkan perhatian khusus dari petugas kesehatan dan
lintas sektor yang ada di Kecamatan Pringgasela.

2.1.2 Penduduk
Puskesmas Pringgasela melayani 52.652 jiwa
penduduk yang tersebar di 10 desa yang terdiri dari 28.518
jiwa berjenis kelamin perempuan dan 24.134 jiwa berjenis
kelamin laki-laki.
Tabel 2. Distribusi Jumlah Penduduk wil Puskesmas
Pringgasela Tahun 2015
Jumlah
No Desa Laki-laki Perempuan
Penduduk

1. Rempung 2.453 2.920 5.363

2. Pringgasela 2.844 3.517 6.361

3. Jurit 2.734 3.067 5.801

4. Pengadangan 4.356 5.110 9.466

5. Aikdewa 2.086 2.608 4.694

6. Jurit Baru 2.979 3.364 6.343

7. PringgaselaSelatan 2.958 3.666 6.624

8. PengadanganBarat 1.648 2.046 3.694

9. Pringgasela Timur 1.156 1.139 2.295

10. Timbanuh 920 1.091 2.011

JUMLAH 24.134 28.518 52.652

2.1.3 Desa Wilayah Kerja Puskesmas

Wilayah kerja Puskesmas Pringgasela terdiri dari 10 desa
dengan jumlah dusun sebanyak 59 dusun dan 339 RT yang
terbagi di beberapa desa sebagai berikut :

5
 Tabel 3. Keadaan Umum Desa Wilayah Kerja Puskesmas
Pringgasela Tahun 2015
JUMLAH
NO DESA RT/RW SWADAYA
DUSUN
1. Rempung 4 34 Swasembada I
2. Pringgasela 5 30 Swasembada I
3. Jurit 6 36 Swasembada I
4. Pengadangan 13 48 Swasembada I
5. Aikdewa 3 30 Swasembada I
6. Jurit Baru 9 49 Swasembada I
7. PringgaselaSelatan 3 44 Swasembada I
8. Pengadangan Barat 10 33 Swasembada I
9. Pringgasela Timur 3 12 Swasembada I
10. Timbanuh 3 23 Swasembada I
JUMLAH 59 339

2.1.4 Tenaga
Jumlah tenaga yang dimilki Puskesmas pada tahun 2015
sebanyak 69 orang yang terdiri dari 30 orang berstatus PNS, 4
orang berstatus PTT dan 35 orang berstatus sukarela. Adapun jenis
ketenagaan dan lokasi tempat bekerja tahun 2015 dapat dilihat
pada tabel berikut.

6
 Tabel 4. Distribusi Ketenagaan Puskesmas Pringgasela Tahun 2015
STATUS KETENAGAAN
No Jenis Tenaga Perjanjian Kelompok Jumlah
PNS PTT
kerja kerja
1 2 3 4 5 6

1 Dokter Umum 2 0 0 0 2
2 Dokter Gigi 1 0 0 0 1
3 Bidan 6 4 2 10 22
4 Perawat 10 0 1 6 17
5 Perawat Gigi 1 0 0 1 2
6 Analis Kesehatan 1 0 0 1 2
7 Sanitarian 2 0 0 3 5
8 Kesmas 2 0 0 1 3
9 Ahli Gizi 2 0 0 1 3
10 Apoteker 1 0 0 0 1
11 Asisten Apoteker 0 0 0 1 1
12 Rekam medik 0 0 0 1 1
13 Pekarya 2 0 0 0 2
14 Tenaga Administrasi 0 0 0 2 2
15 Security/ keamanan 0 0 0 1 1
16 Cleaning service 0 0 0 1 1
17 Sopir 0 0 1 1
18 Jaga Malam 0 0 2 2

JUMLAH 30 4 3 32 69

2.1.5 Sarana dan prasarana

Tabel 5.Keadaan Sarana Prasarana Kesehatan di
PuskesmasPringgasela Tahun 2015

Jenis Kondisi
No Sarana/Prasarana Jumlah Rusak Rusak Rusak
Ringan Sedang Berat

I Sarana Kesehatan
1. Puskesmas Pembantu 3 2
2. Polindes 9 1 2
3. Rumah Dinas Dokter 1
4. Rumah Dinas Perawat 0
5. Rumah Dinas Bidan 0
6. Puskesmas Keliling
Roda 4 1

7
 7. Ambulance -
8. Sepeda Motor 6 1
II Sarana Penunjang
1. Komputer 11 2
2. Mesin Tik 2 1
3. Telepon 1
4. Jenset 1
5. Freezer 1
6. Kulkas 3
7. Cool Chind 3 1
8. Laptop 3 1

Sarana kesehatan yang ada di Puskesmas Pringgasela

sebagian besar masih tergolong kategori baik, walaupun masih ada
sarana yang mengalami kerusakan disebabkan oleh faktor usia
barang .Untuk menjaga kestabilan pelayanan kepada masyarakat,
berbagai upaya dilakukan Puskesmas untuk mempertahankan
fungsi sarana kesehatan tersebut diantanya sbb :
a) Memanfaatkan sumber daya dan tenaga yang ada
b) Mengefektifkan pelayanan dengan sarana yang masih
berfungsi
c) Membuat usulan perbaikan ke pihak kabupaten
d) Menjaga dan mempertahankan kondisi sarana agar tidak
terjadi kerusakan yang lebih besar.

8
2.2 LANDASAN TEORI
Teori rekam medis sesuai dengan difinisi dan isi Rekam
Medis, menurut Permenkes No : 269/MENKES/PER/III/2008 yang
dimaksud dengan Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan
dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-
tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan -
tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan
kesehatan.
Catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan kesehatan
karena dengan data yang lengkap dapat memeberikan informasi
dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Tujuannya :
Untuk menyediakan informasi kesehatan yang terbaru sesuai
aturan di sarana pelayanan kesehatan yang mempuyai dua peran
sebagai manajer dan peran sebagai staf.

2.2.1 Kegunaan Rekam Medik

a. Sebagai alat komunikasi alat dokter dan petugas
kesehatan lainya
b. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tidakan pelayanan yang
diberikan kepada pasien
d. Sebagai bahan yang berguna untuk pelatihan
e. Sebagai alat untuk perlindungan hukum
f. Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan
g. Sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan

9
2.2.2 SISTEM PENAMAAN
Sitem penamaan adalah suatu sistem atau cara untuk
memberikan nama pada seorang pasien pada berkas medis.
Nama merupakan identitas pribadi yang sangat dibutuhkan
dalam melaksanakan pelayanan kesehatan pada pasien dan
tempatnya di TPP pasien baru.
Macam-macam sistem penamaan :
a. Menurut Dirjen Yanmed (1997 ) aturan penamaan sebagai
berikut :
1) Nama pasien dicetak dengan hurup besar atau kapittal
2) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir
nama ditambah dengan Nyonya atau Nona.
3) Pencantuman Title, gelar, jabatan, diletakkan sesudah
nama pasien
4) Perkataan tuan, saudara bapak tidak dicantumkan
dalam pemberian nama pasien.
5) Penulisan nama pasien menggunakan :
a) nama sendiri
b) Nama sendiri dilengkapi nama orang tua atau
marga.
c) Nama sendiri dilengkapi nama suami
6) Apabila ada seorang bayi lahir di Rumah
Sakit/Puskesmas dan belum di beri nama maka bayi
tersebut dinamakan bayi ibunya
b. Menurut Dirjen Yanmed ( 2006 ) aturan penamaan
sebagai berikut :
1) Penulisan berdasarkan nama pasien sendiri yang terdiri dari
satu suku kata atau lebih.
2) Penulisan nama harus berdasarkan KTP, SIM atau Pasrort
yang masih berlaku

10
 3) Untuk penulisan nama harus menggunakan ejaan yang
disempurnakan dan menggunakan huruf cetak
4) Tidak diperkenankan pencantuman jabatan atau gelar
5) Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penamaan pasien
6) Apabila pasien berkewarganegaraan asing, penulisannya
harus berdasarkan passport yang masih berlaku
7) Bila seorang bayi pulang opname dan belum mempunyai
nama, maka penulisannya nama ibu.

c. Menurut Savitri (2011) aturan penulisan nama sebagai

berikut :
1) Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan
daftar singkatan :
a) Bayi disingkat By
b) Bayi yang belum mempunyai nama disingkat By
Nama Ibu
c) Anak-anak disingkat An.
d) Laki-laki belum menikah disingkat Sdr.
e) Wanita belum menikah disingkat Sdri
f) Laki-laki yang sudah menikah disingkat Bp.
g) Wanita yang sudah menikah disingkat Ny.
h) Bagi pasien yang meninggal disingkat Alm.
2) Penulisan gelar, jabatan, tittle, ditulis dibelakang nama pasien
3) Nama pasien harus disesuaikan dengan kartu pengenal yang
masih berlaku
4) Pemisah nama harus menggunakan EYD.

11
2.2.3 SISTEM PENOMORAN
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata-
cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang
berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang
bersangkutan. Nomor rekam medis mempunyai beberapa kegunaan
dan tujuan yaitu, sebagai identifikasi dari pasien, petunjuk pemilik
folder dokumen rekam medis pasien yang bersangkutan, Registrasi
pasien (Pada waktu admission), untuk pedoman dalam tata-cara
penyimpanan (penjajaran) dokumen rekam medis, dan sebagai
petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang telah
disimpan di filing.
Ketika pasien datang berobat, petugas rekam medis harus
memberikan nomor rekam medis dan mencatatnya kedalam beberapa
formulir rekam medis yaitu, Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP), formulir data dasar pasien, formulir
masuk keluar, buku register pendaftaran pasien.
Ada tiga macam pemberian nomor pada berkas rekam
medis yaitu:
a. Pemberian nomor cara seri
Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial
Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran
dimana setiap penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas selalu mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini,
KIB dan KIUP tidak diperlukan karena seorang pasien dapat
memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.
Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas
mudah mengerjakan. Sedangkan kerugiannya yaitu,
membutuhkan waktu lama dalam mencari dokumen rekam
medis lama, informasi pelayanan klinis menjadi tidak
berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.

12
b. Pemberian nomor cara unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit
Numbering System (UNS) adalah suatu sistem penomoran
dimana sistem ini memberikan satu nomor rekam medis pada
pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap dan gawat
darurat serta bayi baru lahir. Setiap pasien yang berkunjung
mendapat satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke
rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan selamanya pada
kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis pasien
tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu
nomor.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai
pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder.
Dengan demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang
disimpan ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien
akan sangat diperlukan.
Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien
yang pernah berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih
lama dibanding cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi
dengan cara membuat dua loket yaitu loket untuk pasien baru
dan pasien lama. Untuk loket pasien lama dibedakan menjadi
dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang membawa KIB dan
pasien lama yang tidak membawa KIB.
c. Pemberian nomor cara seri unit
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal Serial Unit
Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian
nomor dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit.
Dimana setiap pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau
puskesmas diberikan nomor baru dengan dokumen rekam medis
baru. Kemudian setelah selesai pelayanan, berdasarkan nomor

13
 rekam medis pada dokumen rekam medis tersebut dicari di
KIUP untuk memastikan pasien tersebut pernah berkunjung atau
tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti pasien tersebut pernah
berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis lama.
Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah
ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu,
dan yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor
yang lama. Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang
lain.
Kelebihan sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat
karena semua pasien dianggap pasien baru. Sedangkan
kekurangannya yaitu, petugas menjadi lebih repot setelah selesai
pelayanan, informasi klinis menjadi tidak berkesinambungan.

Sistem penomoran yang baik adalah dianjurkan sistem unit,

karena memiliki kelebihan yaitu:
a. Semua rekam medis pasien memiliki satu nomor yang tersimpan
dalam satu folder.
b. Secara tepat memberikan informasi kepada klinis dan
manajemen, satu gambaran yang lengkap mengenai riwayat
penyakit dan pengobatan seorang pasien.
c. Menghilangkan kerepotan mencari dan mengumpulkan rekam
medis seorang pasien yang terpisah pisah dalam sistem seri.
d. Menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis, untuk
disimpan ke nomor baru dalam seri unit.

2.2.4 SISTEM PENYIMPANAN (FILLING)

Penyimpanan adalah sistem penataan rekam medis dalam
suatu tempat yg khusus agar penyimpanan menjadi lebih mudah dan
cepat.

14
Sistem penyimpanan ada 2 cara :
a. Sentralisasi
Merupakan penyimpanan rekam medis seorang pasien dalam
satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik (rawat
jalan) maupun catatan – catatan selama seorang pasien dirawat
(rawat inap) yang disimpan dalam satu tempat.
Kelebihan :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan berkas rekam medis
2) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah di standarisasikan
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan
5) Mudah untuk menerapkan sistem unit record (satu pasien
satu nomor)
Kekurangan :
1) Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap
2) Puskesmas harus mampu menyediakan ruang penyimpanan
yang luas
3) Tempat penerimaan pasien harus buka selama 24 jam

b. Desentralisasi
Merupakan penyimpanan antara berkas rekam medis rawat jalan
dan rawat inap terpisah.
Kelebihan :
1) Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih
cepat
2) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan

15
 Kekurangan :
1) Mungkin terjadi duplikasi dalam penyimpanan berkas
rekam medis
2) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih
banyak

Secara teoritis sistem sentralisasi lebih baik dari pada sistem

desentralisasi, tetapi tergantung pada kondisi rumah sakit antara
lain :
a. Terbatasnya sumber daya manusia
b. Terbatasnya kemampuan dana rumah sakit
c. Bentuk bangunan rumah sakit yang sudah tidak
memungkinkan
Bentuk atau model penyimpanan ada 2 :
a. Alfabetis
Penyimpanan dengan model alfabetis merupakan sistem
penyimpanan rekam medis berdasarkan abjad dari nama pasien.
Sistem ini lebih mudah dipelajari namun sukar dalam praktek
terutama di RS besar. Sistem ini praktis dapat dijalankan di unit
pelayanan yang pasiennya sedikit seperti praktek dokter,
puskesmas, BP.

b. Nomor
Penyimpanan dengan model nomor merupakan sistem
penyimpanan rekam medis berdasarkan nomor rekam medis
yang diberikan kepada setiap pasien. Sistem ini membutuhkan
waktu untuk mempelajarinya tetapi hasilnya akan lebih baik di
RS besar maupun RS kecil.

16
Sistem penyimpanan menurut nomor terdiri dari :
1) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filling System)
Adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan
secara berurutan sesuai dengan urutan nomor rekam medis
pasien.
Contoh :(00-02-01), (00-02-02)
2) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filling System)
Penyimpanan sistem angka akhir menggunakan nomor rekam
medis dengan 6 angka dan dikelompokkan menjadi 3 kelompok
yang masing-masing terdiri dari 2 angka.
a) Angka pertama yaitu 2 angka yang terakhir/paling kanan
(Primary Digits)
b) Angka kedua yaitu 2 angka yang ditengah (Secondary
Digits)
c) Angka ketiga yaitu 2 angka yang paling kiri (Tertiary
Digits)
Sistem angka akhir lebih banyak yang memilih karena secara
umum lebih mudah, efektif dan efisien.
Contoh : 00-02-50
 00 : Angka Ketiga
 02 : Angka Kedua
 50 : Angka Pertama
Keuntungan :
a) Pertambahan Jumlah rekam redis selalu tersebar secara
merata ke 100 kelompok di dalam rak penyimpanan
b) Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakan disatu
tempat area rak penyimpanan
c) Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu sehingga pekerjaan akan terbagi rata, misal
ada 4 petugas masing-masing diserahi bagian 00-24, bagian
25-49, bagian 50-74 dan bagian 75-99

17
 d) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section pada saat ditambahnya
rekam medis baru di section tersebut
e) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan
bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong
f) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis akan membantu
memudahkan dalam perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak)
g) Kekeliruan penyimpanan (misfile) dapat dicegah

3) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filling System)

Penyimpanan sistem angka tengah menggunakan nomor rekam
medis dengan 6 angka dan dikelompokkan menjadi 3 kelompok
yang masing-masing terdiri dari 2 angka.
a) Angka pertama yaitu 2 angka yang ditengah (Primary
Digits)
b) Angka kedua yaitu 2 angka yang paling kiri (Secondary
Digits)
c) Angka ketiga yaitu 2 angka yang paling kanan/terakhir
(Tertiary Digits)
Contoh : 58-78-96
 58 : Angka Kedua
 78 : Angka Pertama
 96 : Angka Ketiga
Keuntungan :
a) Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka
tengah lebih mudah karena angka yang berubah sama-sama
angka yang posisinya paling kanan/terakhir
b) Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang
nomornya berurutan

18
 c) Petugas penyimpanan dapat dibagi sehingga kekeliruan
penyimpanan dapat dicegah
Kelemahan :
a) Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama
b) Terjadi rak-rak yang kosong pada beberapa section, apabila
rekam medis dialihkan ke tempat penyimpanan tidak aktif
c) Tidak bisa digunakan untuk nomor yang lebih dari 6 angka.

c. Kronologis
Jenis penyimpanan kronologis merupakan jenis penyimpanan
BRM berdasarkan urutan peristiwa/kejadian pasien yang datang
ke fasilitas.
d. Subyek ( Kasus)
Jenis penyimpanan berkas rekam medis berdasarkan
kasus penyakit yang diderita masing-masing pasien,
misalnya rak pertama untuk menyimpan berkas rekam
medis pada penyakit dalam dan rak kedua menyimpan
berkas rekam medis pada kasus penyakit jantung dan
seterusnya.
e. Wilayah
Jenis penyimpanan rekam medis berdasarkan wilayah yang ada
dilingkup fasilitas pelayanan kesehatan berada. Rak -rak
penyimpanan berkas rekam medis akan dikelompokkan
berdasarkan nama wilayah yang ada, sehingga berkas rekam
medis akan disimpan berdasarkan wilayah tempat tinggalnya.

2.2.5 RETRIVAL
Yaitu peminjaman atau pengambilan kembali berkas
rekam medis di rak penyimpanannya. Ketentuan
peminjaman/ pengambilan berkas rekam medis menunjuk
pada Permenkes No: 269 tahun 2008 tentang rekam medis,

19
 bahwa yang berhak meminjam berkas rekam medis hanya
dokter yang merawat pasien.
Pengambilan berkas rekam medis di rak penyimpanan
yaitu pengambilan kembali dokumen rekam medis atau
retrival adalah kegiatan pengambilan berkas rekam medis di
rak penyimpanan berdasarkan permintaan pasien yang
datang berobat atau mendapatkan pelayanan kesehatan
lainnya.
Pengiriman berkas rekam medis, setelah petugas
mendaftar pasien rawat jalan kemudian memberitahukan
pasien untuk menunggu di poli yang dituju serta petugas
pendaftaran mengambil dibagian filling untuk dicarikan
berkas rekam medis rawat jalan yang dimaksud dengan
menggunakan Tracer bila pasien tersebut kunjungan ulang.
Kemudian petugas pendaftaran mengantar berkas rekam
medis rawat jalan kunjungan ulang ke poli tujuan.

Secara umum peminjam berkas rekam medis dibagi

dua yaitu :
a. Peminjaman Rutin
Yaitu peminjaman berkas rekam medis oleh dokter
dikarenakan pasien yang memiliki berkas tersebut
memerlukan perawatan.
b. Peminjaman tidak rutin
Yaitu peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga
kesehatan atau dokter untuk kepentinganpenelitian,
makalah, atau sejenisnya dengan ketentuan sebagai
berikut:
1) Semua berkas rekam medis yang keluar dari
ruangan rekam medis wajib pakai TRACER. Tracer
yaitu pengganti berkas rekam medis yang diambil.

20
 Yang harus ditulis yaitu : nama berkas RM, nomor
berkas RM, kapan berkas diambil, tujuan berkas
kemana.
2) Semua berkas rekam medis rawat jalan harus
kembali dalam waktu 1 x 24 jam dan diluar
ketentuan tersebut perawat/dokter yang masih
membutuhkan rekam medis wajib memberitahukan
kepada petugas rekam medis rawat jalan.
3) Berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan
ke unit rekam medis 2 x 24 jam setelah pasien
pulang.
4) Peminjam rekam medis untuk keperluan riset,
penelitian dilakukan diunit rekam medis.

2.2.6 KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien )

KIUP adalah indek pasien dalam format dibuat dalam
bentuk kartu. Fungsinya untuk memudahkan mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu
berobatnyasehingga KIUP merupakan kunci petunjuk lokasi
rekam medis pasien didalam penjajaran penyimpanan.
Elemen data dalam KIUP :
a. Nama lengkap pasien sesuai identitas.
b. Alamat lengkap sesuai KTP/SIM.
c. Nomor rekam medis yang digunakan menjajar rekam
medis.
d. Tempat tanggal lahir.
e. Jenis kelamin.
f. Nama Orang Tua dan lain lain
Model KIUP :
a. Manual : berbentuk kartu yang dibuat secara manual.

21
 b. Elektronik : dalam bentuk aplikasi dengan
memasukkan data base Pasien baru.
Gambar KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)

2.2.7 CODING
Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam
medis untuk memberikan kode dengan huruf atau dengan angka
atau kombinasi huruf dan angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis
harus di beri kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi
penyakit dan tindakan yang mengelompokan penyakit dan tindakan
berdasarkan criteria tertentu yang telah disepakati. Pemberian kode
atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan
menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan
ICOPIM dan ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan,
serta komputer (on-line) untuk mengkode penyakit dan tindakan.

22
 Buku pedoman yang disebut International Classification
of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD –
10) terbitan WHO. Di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan
oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3
volume :

a. Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang

mendukung klasifikasi utama.
b. Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman
penggunaan.
c. Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi
penyakit yang disusun berdasarkan indeks abjad atau secara
alphabet, terdiri dari 3 seksi:
1) Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera
dalam vol 1
2) Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas,
mortalitas dan membuat istilah dari bab 20
3) Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia
sebagai sambungan dari bab 19,20 dan menjelaskan
indikasi kejadiannya.

a. Tujuan Koding
1) Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan
kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-
operasi yang diperlukan uniformitas sebutan istilah
(medical terms))
2) Memudahkan entry data ke database komputer yang
tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi
yang digunakan para dokter)
3) Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem
pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan atau diaplikasi.

23
 4) Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh
asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian).
Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan
(medis/operasi) bagi:
a) Riset,
b) Edukasi danKajian asesment kualitas keluaran atau
outcome (legal dan otentik)
b. Langkah-langkah untuk mengkoding:
1) Tentukan jenis pernyataan (Leadterm) yang akan dikode
dan rujuk ke Section yang sesuai pada Indeks Alfabet
2) Tentukan lokasi ‘lead term,’. Untuk penyakit dan cedera
3) Baca dan pedomani semua catatan yang terdapat di bawah
‘lead term’
4) Baca semua term yang dikurung oleh parentheses setelah
‘lead term’
5) Ikuti dengan hati-hati setiap rujukan silang ‘see’ dan ‘see
also’ di dalam Indeks
6) Rujuk daftar tabulasi (Volume I) untuk memastikan nomor
kode yang dipilih
7) Pedomani setiap term inklusi dan eksklusi di bawah kode
yang dipilih, atau di bawah judul bab, blok, atau kategori.
8) Tentukan kode

c. Prosedur Coding
1) Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat
pada berkas rekam medis sesuai dengan ICD 10,
2) Menghubungi dokter yang menangani pasien yang
bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut kurang bisa
dimengerti atau tidak jelas
3) Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit

24
 4) Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain
yang akan melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit
pasien,
5) Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama
maupun sebagai diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang
dapat berupa penyakit komplikasi, maka harus
menggunakan buku ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems
Tenth Revision). Untuk pasien yang dilakukan tindakan
operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode
operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku
ICOPIM dan ICD-9-CM (Internasional Classification of
Procedure in Medicine).
6) Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan
abjad nama penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-
10 (International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems Tenth Revision).
7) Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga
digunakan lembaran kode penyakit yang sering muncul
untuk mempermudah proses pengkodean.

2.3 HASIL TEMUAN MASALAH

2.3.1 Sistem penamaan
Sistem penamaan adalah suatu cara atau metode
memberikan nama pada beras Rekam Medis yang
mempunyai tujuan untuk membedakan pasien satu dengan
pasien lainnya.
Target Praktek Lapangan di Puskesmas Pringgasela : 100
Target praktek lapangan yang tercapai : 130
Sistem penamaan yang diterapkan di Puskesmas Pringgasela
adalah sistem penamaan menurut Yanmed 2006.

25
 Permasalahan penulisan nama yang ditemukan di Puskesmas
Pringgasela, masih banyak penulisan nama yang menggunakan
perkataan Tuan, Saudara, Bapak dan lainnya yang berdasarkan
aturan sistem penulisan nama menurut Yanmed 2006.

2.3.2 Sistem Penomoran

Sistem penomeran adalah sistem yang digunakan untuk
memberi nomor pada berkas rekam medis pasien.
Target Praktek Lapangan di Puskesmas Pringgasela : 100
Target praktek lapangan yang tercapai : 130
Sistem yang digunakan puskesmas Pringgasela adalah
sistem unit
Masalah : Sistem Penomoran di Puskesmas Pringgasela
masih menggunakan kode Wilayah.
2.3.3 Sistem Penyimpanan (Filling)
Sistem filling adalah suatu cara atau metode yang
digunakan untuk menyimpan berkas rekam medis pasien.
Target Praktek lapangan di Puskesmas Pringgasela : 100
Target praktek lapangan yang tercapai : 130
Sistem penyimpanan yang ada di Puskesmas Pringgasela
masih menggunakan sistem desentralisasi dimana berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap masih terpisah
tempat penyimpanannya dan menggunakan angka langsun g.
Tidak ditemukan masalah dalam sistem penyimpanan.
2.3.4 Retrival
Retrival adalah pengambilan kembali berkas rekam medik
di rak penyimpanan.
Target Praktek Lapangan di Puskesmas Pringgasela : 100
Target praktek lapangan yang tercapai : 130
Alur Retrival di Puskesmas Pringgasela :
1) Pasien datang ke TPP mengambil nomor antrian

26
 2) Pasien menunjukkan kartu kunjungan ke petugas TPP
3) Petugas TPP mencari berkas rekam medik di rak rekam
medik jika pasien tersebut adalah pasien lama.
4) Berkas rekam medis diberikan ke TPP dan dicatat di
buku register
5) Pasien disuruh menunggu ditempat poli tujuan

Masalah yang sering ditemukan antara lain :

1) Belum menggunakan trecer sebagai pengganti Rekam
Medis yang keluar.
2) Belum menggunakan buku expedisi untuk menulis
berkas rekam medis yang keluar secara maksimal.

2.3.5 KIUP
Adalah kartu indek utama pasien yang dibuat dalam bentuk
kartu yang berfungsi untuk memudahkan mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu berobat
sehingga KIUP merupakan kunci petunjuk lokasi rekam
medik pasien didalam penjajaran penyimpanan.
Target Praktek Lapangan di Puskesmas Pringgasela : 100
Target praktek lapangan yang tercapai : 130
Masalah yang ditemukan : Puskesmas Pringgasela belum
menggunakan KIUP, masih menggunakan buku bantu dan
aplikasi computer.

2.3.6 Coding
Coding adalah salah satu pengolahan data rekam medic
untuk pemberian kode dengan huruf/angka atau kombinasi
huruf dan angka yang mewakili komponen data
Target Praktek Lapangan di Puskesmas Pringgasela : 100
Target praktek lapangan yang tercapai : 120

27
 Yang dipakai di Puskesmas Pringgasela belum sesuai
dengan teori ilmu rekammedik.
Alur Coding :
1) Berkas Rekam Medis diantar ke poly tujuan
2) Dokter memeriksa pasien
3) Dokter memberikan diagnose pada pasien
4) Dokter mengcoding penyakit di berkas rekam medis
Masalah yang ditemukan :
1) Penulisan coding dilakukan langsung oleh dokter.
2) Tulisan diagnose dokter kurang jelas dan kadang ada
yang tidak ditulis di assesmennya.
3) Dalam assesmennya dokter kadang menggunakan
singkatan.

2.4 PEMBAHASAN
2.4.1 Sistem Penamaan
 Berdasarkan hasil PKL di Puskesmas Pringgasela
terhadap sistem penamaan. Secara umum, sistem
penamaan yang diterapkan di Puskesmas Pringgasela
sudah sesuai dengan aturan menurut Yanmed 2006. Akan
tetapi ada beberapa penulisan nama pasien yang masih
menggunakan perkataan Tuan, Bapak dan Saudara yang
seharusnya tidak dicantumkan.
Permasalahan yang terjadi disebabkan kurang teliti dari
petugas rekam medik saat penulisan nama pasien.
 Solusi
Adapaun perbaikan yang dilakukan selama PKL terkait
sistem penomoran adalah sebagai berikut :
a. Mensosialisasikan penamaan pasien yang sesui dengan
ketentuan yang berlaku

28
 b. Memperbaiki penulisan nama pasien yang salah atau
keliru.
2.4.2 Sistem Penomoran
 Berdasarkan temuan masalah selama PKL di Puskesmas
Pringgssela, sistem penomoran mengacu pada aturan
ataupun teori yang ada dalam melakukan sistem penomoran,
selama kegiatan Praktik Kerja Lapangan masih ditemukan
perbedaan antara teori dengan praktik di lapangan seperti :
a. Dalam teori, sistem penomoran harus menggunakan angka
langsung, namun di lokasi tempat praktik masih
menggunakan kode wilayah.
Contohnya :
Pringgasela : Kode Wilayah M211
Rempung : Kode Wilayah M212
Jurit : Kode wilayah M213
Dan seterusnya.
b. Hal ini dikarenakan bahwa Dinas Kesehatan setempat
menginstruksikan untuk menggunakan kode wilayah karena
terkait dengan akreditasi.
c. Kekurangan sistem penomoran menggunakan kode wilayah
ini yakni pada saat pencarian status rekam medis lebih
rumit, dikarenakan petugas rekam medis harus mengetahui
kode masing-masing wilayah,sedangkan dengan
menggunakan angka langsung, pencarian rekam medis lebih
mudah dan lebih efisien.
 Solusi
Sistem penomoran di Puskesmas Pringgasela sudah mulai
mengganti dengan menggunkan angka langsung, sehingga
mempermudahan proses pencarian status rekam medis pasien.

29
2.4.3 Sistem Penyimpanan (filling)
 Berdasarkan temuan masalah selama PKL di Puskesmas
Pringgssela,Sistem penyimpanan (Filling) rekam medis di
Puskesmas Pringgasela masih menggunakan sistem
desentralisasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan rawat
inap masih terpisah tempat penyimpanannya.
 Solusi
Sistem sudah berjalan dengan baik, tetapi sebisa mungkin
mengganti sistem penyimpanan (filling) yang semula
menggunakan sistem desentralisasi / sistem terpisah diganti
dengan menggunakan sistem penggambungan berkas rawat inap
dan rawat jalan (sentralisasi) sehingga pengambilan rekam
medis pasien lebih efisien.

Penggunaan sistem sentralisasi masih belum bisa diterapkan di

Puskesmas Pringgasela karena keterbatasan ruangan dan
kurangnya petugas rekam medis yang sesuai dengan bidangnya.

Pihak Puskesmas tetap berusaha sebisa mungkin menerapkan

sistem sentraliasi dimana berkas rekam medis rawat jalan dan
inap digabungkan tempat penyimpanannya.

2.4.4 Sistem Pengambilan ( Retrival)

 Berdasarkan temuan masalah selama PKL di Puskesmas
Pringgssela,sistem pengambilan (retrieval) menggunakan
Tracer yakni alat untuk memudahkan dalam penyimpanan dan
pengambilan kembali data rekam medis pasien belum
diterapkan.
Masalah yang sering ditemukan antara lain :
a. Belum adanya petugas retrival.
b. Belum menggunakan trecer sebagai pengganti
Rekam Medis yang keluar.

30
 c. Belum menggunakan buku expedisi untuk menulis
berkas rekam medis yang keluar secara maksimal.
 Solusi:
a. Membuat trecer untuk menggantikan berkas RM yang
diambil.
b. lebih meningkatkankan penggunaan buku expedisi
untuk menulis rekam medis yang keluar.

2.4.5 KIUP
 Di lokasi kegiatan PKL yakni di Puskesmas pringgasela, KIUP
sudah tidak sudah tidak digunakan lagi dan diganti menggunakan
sistem komputerisasi, sehingga lebih memudahkan petugas dalam
mencari data rekam medis pasien. Pada saat pasien tidak
membawa atau lupa membawa kartu berobat, petugas dengan
dapat dengan mudah mencari di data base.
 Solusi
Perlu pembuatan KIUP untuk pasien. Selain itu sistem
komputerisasi sangat membantu dalam mengganti KIUP karena
lebih efesien.

2.4.6 Coding
3 Berdasarkan hasil PKL di Puskesmas Pringgasela, sistem
coding memiliki beberapa kendala, yaitu :
a. Sebagian besar coding dilakukan oleh dokter yan g
seharusnya dilakukan oleh petugas rekam medis.
b. Dalam assesmennya dokter kadang menggunakan
singkatan dan tulisan kurang jelas.
 Solusi :
a. Memberi penjelasan kepada dokter tentang ilmu
rekam medik bahwa yang mengcoding diagnose
adalah petugas RM.

31
b. Menyarankan kepada dokter untuk menulis diagnose
dengan jelas
c. Menyarankan kepada dokter untuk tidak
menggunakan singkatan dalam asessmen.

32
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil Praktek Kerja Lapangan ( PKL ) di Puskesmas
Pringgasela dapat ditarik kesimpulan bahwa sistem rekam medis yang sudah
sesuai dengan pedoman adalah Sistem Penamaan, Sistem Penomoran,
Sistem Penyimpanan ( Filling ) dan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).
Sedangkan Sistem Rekam yang belum sesuai dengan pedoman adalah
Sistem Pengambilan (Retrival) dan Coding. Ada beberapa sistem dalam
rekam medis yang temuan dilapangan masih belum bisa dilaksanakan
sepenuhnya sesuai dengan teori yang ada dikarenakan lokasi kegiatan
Praktik Kerja Lapangan dalam proses pembelajaran.

3.2 SARAN
a. Sistem penamaan di Puskesmas Pringgasela segera diperberbaiki agar
sesuai dengan teori sistem penamaan pada rekam medis yang berlaku.
b. Sistem penomoran di Puskesmas Pringgaela untuk tetap menggunakan
angka langsung berdasarkan teori sistem penomoran pada rekam medis.
c. Sistem Penyimpanan (filling) diharapkan untuk memakai sistem
Sentralisasi agar lebih teratur tempat penyimpanan berkas
Rekam Mediknya.
d. Sistem Retrival diharapkan untuk segera membuat trecer dan buku
expedisi agar Rekam mediknya bisa terjaga kerahasiaanya dan
berkas Rekam Mediknya tidak hilang dan bisa dilcak
keberadaanya kalau status rekam mediknya belum kembali.
e. Sistem rekam medis KIUP segera dilengkapi dalam bentuk elektronik
untuk lebih efesiensi kerja petugas rekam medis
f. Sistem Coding dilakukan oleh petugas rekam medis dan dokter lebih
jelas dalam penulisan diagnosa.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra. 2011. Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:
QuantumSinergis Media.
Anonymous.2015. Sistem Penamaan. https://dokumen.tips/documents/sistem-
penamaan.html . Akses 15 Oktober 2018.
Anonymous.2013.Sistem Penomoran Rekam
Medis.http://mtghibran.blogspot.com/2013/10/sistem-penomoran-rekam-
medis.html. Akses 15 Oktober 2018
Anonymous. 2016.Sistem Penomoran Dalam Rekam
Medis.http://murniumairoh.blogspot.com/2016/02/sistem-penomoran-
dalam-rekam-medik.html?m=1. Akses 15 Oktober 2018
Anonymous.2014. Sistem Penamaan Rekam Medis.
http://www.medrec07.com/2014/10/sistem-penamaan-rekam-medis.html.
Akses 15 Oktober 2018
Anonymous.2015. Pengambilan Dan Penyimpanan Berkas rekam
Medik.https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2015/03/02/penyimpanan-
dan-pengambilan-berkas-rekam-medis_aep-nurul-
hidayahrkm126201_rekam-medis-informasi-kesehatan_politeknik-tedc-
bandung/Akses 20 Oktober 2018
Anonymous.2016. Kartu Indeks Utama
Pasien.https://prezi.com/iiu4abubnm7v/kiup-kartu-indeks-utama-pasien/
Akses 20 Oktober 2018
Anonymous.2016. Makalah Tentang Coding dan
Auditing.https://apikesinfo.blogspot.com/2016/06/makalah-tentang-
coding-auditing-dan.htmlAkses 20 Oktober 2018
Ilham.2015.Rekam Medis.http://ilhamhalidu.blogspot.com/2015/05/5-jenis-
sistem-penyimpanan-yaitu-1.html. Akses 16 November 2018

34
 LAMPIRAN – LAMPIRAN

A. Hasil Praktik Kerja Lapangan (PKL)

1. Format sistem penamaan berjumlah 130 orang
2. Format sistem penomeran berjumlah 130 orang
3. Format sistem penyimpanan dan pengambilan berjumlah 130 orang
4. Format sistem KIUP berjumlah 130 orang
5. Format sistem Retrival berjumlah 130 orang
6. Format Rekapitulasi diagnosa penyakit berjumlah 120 orang.

B. DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran I : Format sistem penamaan pasien rawat jalan baru
berjumlah 130 orang.
Lampiran II :Format sistem penomeran pasien rawat jalan baru
berjumlah 130 orang.
Lampiran III :Format sistem retrivel pasien rawat jalan baru dan lama
berjumlah 130 orang.
Lampiran IV :Format sistem KIUP pasien rawat jalan baru berjumlah
130 orang.
Lapmiran V :Format sistem penyimpanan pasien rawat jalan baru dan
rawat inap baru berjumlah 130 orang.
Lampiran VI : Rekapitulasi diagnosa penyakit dan tindakan berjumlah
120 orang.

35