LAPORAN INDIVIDU

REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

KOTA SURAKARTA

Disusun oleh:

Nely Jauharotul Latifah

Pembimbing:
dr. Muhammad Fikri

PENDIDIKAN DOKTER TAHAP PROFESI IKM-KP FAKULTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN INDIVIDU KEGIATAN PEMBELAJARAN RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH (RSUD) KOTA SURAKARTA

REKAM MEDIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

KOTA SURAKARTA

Oleh:
Nely Jauharotul Latifah G991905046

Telah disetujui dan disahkan pada:

Hari : Jumat

Tanggal : 17 Januari 2020

Mengetahui,

Pemimpin BLUD RSUD Kota Surakarta Pembimbing

dr. Willy Handoko Widjaja, MARS dr. Muhammad Fikri

NIP 19520925 201401 1 051 NIP. 19741213 200902 1 001

23
23
 KATA PENGANTAR

Berkat rahmat Tuhan Yang Maha Esa, penulis dapat menyelesaikan Laporan
Individu Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta.
Laporan ini disusun untuk memenuhi persyaratan menempuh kepaniteraan
klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat dan Kedokteran Pencegahan (IKM-KP) Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret / RSUD Dr. Moewardi Surakarta.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada:
1. Dr. Reviono, dr., Sp.P (K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret
2. Dr. Sumardiyono, SKM, M.Kes selaku Kepala Bagian IKM-KP Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret
3. dr. Willy Handoko Widjaja, MARS, selaku Pemimpin BLUD RSUD Kota
Surakarta
4. Dr. Muhammad Fikri, selaku staf Pembimbing Dokter Muda RSUD Kota
Surakarta
5. Kepala bidang dan seksi serta seluruh staf yang ada di RSUD Kota Surakarta

Penulis berharap laporan ini bermanfaat bagi ilmu pengetahuan dan semua
pihak yang berkepentingan. Saran, koreksi, dan tanggapan yang membangun dari
semua pihak sangat diharapkan.

Surakarta, Januari 2020

Penulis

4
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...............................................................................ii

KATA PENGANTAR ......................................................................................iii
DAFTAR ISI .....................................................................................................iv
BAB I. PENDAHULUAN............................................................................... 1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA...................................................................... 2
A. Pengertian Rekam Medis................................................................ 4
B. Jenis Isi Rekam Medis....................................................................4
C.Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis ..................................... 7
D.Sistem dan Subsistem Rekam Medis………………………………8
E. Manfaat Rekam Medis.................................................................... 9
F. Kepemilikan Rekam Medis……………………………………....16
G. Penyimpanan Rekam Medis……………………………………..16
BAB III. PEMBAHASAN............................................................................... 13
A. Temuan Lapangan........................................................................ 16
B. Evaluasi......................................................................................... 22
BAB IV. PENUTUP..........................................................................................17
A. Kesimpulan ...................................................................................23
B. Saran.............................................................................................24
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………25

iv
 BAB I

PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kesehatan diharapkan rumah sakit

dapat memberikan pelayanan yang berkualitas. Pelayanan yang baik berarti
memiliki rekam medis yang baik pula. Salah satu parameter untuk
menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah data atau
informasi dari rekam medis yang baik dan lengkap. Indikator mutu rekam
medis yang baik adalah kelengkapan isi, akurat, tepat waktu dan pemenuhan
aspek persyaratan hukum. Pengelolaan rekam medis di rumah sakit adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka mencapai
tujuan rumah sakit yaitu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Dalam pengelolaan rekam medis untuk menunjang mutu pelayanan
bagi rumah sakit maka pengelolaan rekam medis harus efektif dan efisien .
Mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit dapat dinilai salah
satunya dari apakah rekam medis tersebut lengkap dan akurat. Dalam
pelayanan kesehatan diperlukan dokumen yang berisi keterangan tertulis
maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik,
diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat yang disebut rekam medis. Catatan-
catatan tersebut kemudian diolah dan selanjutnya akan bermanfaat bagi
pihak manajemen untuk mengetahui informasi mengenai data yang telah
ada. Setiap fasilitas kesehtan dan tenaga kesehatan berkewajiban melakukan
upaya pengelolaan rekam medis untuk menunjang pelayanan kesehatan
kepada pasien .
Rekam medis yang lengkap menurut Depkes tahun 2006 adalah
dokumen rekam medis yang telah diisi lengkap oleh dokter yang melayani
meliputi indentitas pasien, tindak lanjut, dan resume, dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan/ setelah pasien rawat inap diputuskan untuk

1
pulang. Dokumen rekam medis merupakan tulisan yang dibuat oleh dokter
atau dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien baik laporan hasil pemeriksaan penunjang,
catatan observasi dan pengobatan harian, dan semua rekaman baik berupa
foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008
rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Data rekam medis dapat dipakai sebagai
acuan untuk pemeriksaan kesehatan pasien selanjutnya, sekaligus sebagai
bukti tercatat mengenai diagnosis penyakit pasien dan pelayanan medis yang
diperoleh pasien. Namun rekam medis juga dapat digunakan untuk
kepentingan Pendidikan dan penelitian serta masalah hukum. Kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dapat memudahkan tenaga kesehatan lain
dalam memberikan tindakan atau pengobatan pasien, dan dapat dijadikan
sebagai sumber informasi yang berguna bagi manajemen rumah sakit dalam
menentukan evaluasi dan pengembangan pelayanan kesehatan.
Pengelolaan rekam medis dibedakan menjadi dua yaitu secara
manual dan elektronik. Pengelolaan rekam medis secara manual
menggunakan media kertas mempunyai banyak kelemahan, diantaranya
selain membutuhkan waktu yang lama dari segi keakuratannya kurang atau
tidak akurat. Jumlah pasien yang relatif banyak per hari dan keterbatasan
tenaga administrasi rumah sakit dapat menyebabkan duplikasi data rekam
medis pasien sehingga kemungkinan terjadinya kesalahan dalam pelayanan
kepada pasien. Oleh sebab itu rumah sakit sebagai salah satu institusi
pelayanan umum membutuhkan keberadaan suatu sistem informasi yang
akurat dan andal, serta cukup memadai untuk meningkatkan pelayanannya
kepada pasien.
Beberapa rumah sakit di Indonesia membangun sistem informasi
rekam medis secara elektronik/komputerisasi yang terintegrasi dalam Sistem

2
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS). Saat ini benyak rumah sakit
di Indonesia menggunakan sistem informasi rekam medis berbasis komputer
untuk mendukung kegiatan operasional pelayanan rumah sakit demikian
pula dengan RSUD Kota Surakarta telah memiliki sistem informasi rekam
medis berbasis komputer yaitu SIMRS Pilar hospital yang sangat membantu
pihak rekam medis dalam melakukan koordinasi data antar bagian
(Nugraheni, 2017). Selain pengisian rekam medis penyelenggara pelayanan
kesehatan dalam hal ini RSUD Surakarta juga wajib melakukan
penyimpanan dokumen rekam medis yang telah diatur sesuai Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian Rekam Medis

1. Definisi
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, yang
dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
Sedangkan Berdasarkan UU Praktik Kedokteran Pasal 46
ayat 1 rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Isi rekam medis berupa catatan dan dokumen. Catatan merupakan
uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh
dokter dan dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai
dengan kompetensinya. Sementara dokumen merupakan
kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil
laboratorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi
keilmuannya.
B. Jenis dan Isi Rekam Medis
Menurut bentuk jenis rekam medis dapat dibagi menjadi 2
yaitu rekam medis tertulis dan rekam medis elektronik. Menurut
bentuk pelayanan yang diberikan dapat dibagi menjadi 4 yaitu rekam
medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan keadaan bencana.
1. Isi Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
 b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi Rekam Medis Pasien Rawat Inap dan Perawatan Satu
Hari
Sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik

5
3. Isi Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
4. Isi Rekam Medis Pasien Dalam Keadaan Bencana
Memuat isi rekam medis pasien gawat darurat ditambah
dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal
c. Identitas yang menemukan pasien
5. Ringkasan Pulang
Harus dibuat oleh dokter penanggung jawab dan sekurang-
kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut

6
 d. Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan
pelayanan kesehatan
6. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Tenaga kesehatan lain dapat membuat/mengisi rekam
medis atas perintah secara tertulis dari dokter yang melakukan
pelayanan

C. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis

Rekam medis wajib dibuat oleh dokter dan dokter gigi dalam
menjalankan praktik. Setelah memberikan pelayanan praktik
kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengapi
rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik
kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam
medis dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan
rekam medis menggunakan teknologi indormasi elektronik, maka
pembubuhan tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan
nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Apabila terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan rekam medis,
catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara
apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya
dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan (Depkes, 2006).
D. Sistem dan Subsistem Rekam Medis
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan dalam pelayanan medis yaitu tata cara
penulisan nama pasien yang bertujuan untuk membedakan satu
pasien dengan pasien yang lain dan untuk memudahkan dalam
pengindeksan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP). Penulisan
nama dalam formulir rekam medis harus memenuhi persyaratan
penulisan untuk diindeks dan memenuhi kelengkapan nama

7
 seseorang. Cara menulis dan mengindeks nama dalam formulir
rekam medis adalah sebagai berikut:
1) Menulis nama orang Indonesia.
a) Nama Tunggal
Nama orang dapat terdiri dari satu suku kata, dua kata atau
lebih. Nama orang hanya terdiri dari satu suku kata, diindeks
sebagaimana  nama itu disebut.
b) Nama Majemuk
Nama orang Indonesia yang majemuk dan oleh si pemilik
nama itu ditulis menjadi satu, diindeks sebagaimana nama itu
ditulis.
c) Nama Keluarga
Nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga,
yang diutamakan nama keluarganya.
2) Menulis Nama Orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya.
a) Nama Asli
Nama asli orang Cina, Korea, Vietnam dan sejenisnya,
diindeks dan ditulis sebagai nama aslinya.
b) Nama orang Cina yang digabung dengan nama orang Eropa,
Nama Cina lebih diutamakan, baru menyusul nama Eropa.
3) Menulis nama orang India, Jepang, Thailand dan sejenisnya.
Kata akhir dijadikan kata tangkap utama dalam indeks, tanpa
memperhatikan apakah kata akhir itu nama keluarga atau
nama clan.
4) Menulis nama orang Arab, Persia, Turki dan sejenisnya.
a) Nama Arab, Persia, Turki dan sejenisnya yang diikuti nama
keluarga, nama keluarga dijadikan kata pengenal utama.
b) Nama orang Arab, Persia, Turki, yang menggunakan kata bin,
binti, nama yang didahului kata itu dijadikan sebagai pengenal
utama.
5) Menulis nama orang Eropa, Amerika, dan sejenisnya.

8
 Nama orang Eropa, Amerika, diindeks dan ditulis berdasarkan
nama keluarga (Budi, 2011).
2. Sistem Penjajaran
Dokumen rekam medis yang disimpan didalam rak penyimpanan tidak
ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Penjajaran dokumen rekam medis ada 3 cara yaitu :
1) Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis dari awal.
2) Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada dua angka kelompok tengah.
3) Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam
medis pada dua angka kelompok akhir (Budi, 2011).
3. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis yaitu tata cara
penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat
sebagai bagian dari identitas pasien yang bersangkutan. Tujuannya
yaitu :
1) Sebagai petunjuk pemilik folder yang bersangkutan.
2)  Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan dokumen rekam
medis.
3)  Sebagai petunjuk dalam pencarian dokumen rekam medis yang
telah tersimpan di filing (Budi, 2011).
4. Sistem Penyimpanan
Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia,
maka setiap folder harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena

9
 bertujuan untuk :
1) Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen
yang disimpan dalam rak filing.
2)  Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
3) Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian,
kerusakan fisik, kimiawi dan biologis.
Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis maka
cara penyimpanannya dibagi menjadi dua yaitu :
1)  Sentralisasi
Sistem penyimpanan secara sentralisasi yaitu, suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir rekam medis milik
pasien kedalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat
jalan, rawat inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu
dalam satu folder (map) (Budi, 2011).
2) Desentralisasi
Sistem penyimpanan secara desentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara memisahkan formulir rekam medis milik
pasien dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap,
gawat darurat, milik seorang pasien dipisahkan pada folder (map)
yang berbeda (Budi, 2011).
5.Sistem Retensi dan Pemusnahan
Retensi adalah memisahkan dokumen aktif dan non aktif.
Dokumen dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien
tidak datang berobat lagi. Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai
berdasarkan nilai gunanya menjadi dokumen yang dilestarikan atau di
abadikan dan dokumen yang dimusnahkan.
Pemusnahan dokumen rekam medis dilakukan dengan cara dibakar
menggunakan insinerator atau dibakar biasa, dicacah, dibuat bubur
disaksikan oleh pihak ke tiga dan tim pemusnah.  Pemusnahan harus
dilakukan secara total yaitu dengan cara membakar habis, mencacah
atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali baik isi maupun

10
bentuknya.

a.    Tujuan dari pemusnahan

1.  Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis.
2. Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang
memiliki nilai guna.
b.    Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis
               Tata cara dalam pemusnahan dokumen rekam medis antara
lain:
1.  Pembentukan tim yang terdiri dari komite medis sebagai ketua,
kepala rekam medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan
petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat
Keputusan Direktur Rumah Sakit.
2.  Tim tersebut membuat daftar dokumen rekam medis in aktif yang
akan dimusnahkan. Daftar berisi tentang Nomor rekam medis, tahun
terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir.
3. Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan
cara :
a)      Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa.
b)      Dicacah, dibuat bubur.
c)      Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim
pemusnah.
4)      Tim membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan
berlangsung yang ditandatangani oleh ketua, sekretaris dan diketahui
oleh direktur rumah sakit.
5)      Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak
terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu
membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh
direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis
sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan.

11
6. Sistem pelacakan dokumen rekam medis keluar
Dokumen rekam medis yang keluar dari rak filing (penyimpanan)
dapat dikendalikan sehingga mudah diketahui keberadaan dan
penggunaannya, maka setiap pengambilan DRM harus disisipi tracer.
Tracer atau kartu petunjuk yaitu kartu yang digunakan untuk
pengganti DRM yang diambil untuk digunakan berbagai keperluan.
Setiap DRM akan diambil, maka pada tracer harus dicatat :
a. Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan
b. Tanggal pengambilan
c. Akan digunakan oleh siapa
d. Untuk apa, dan
e. Dimana (unit pelayanan apa)
7.Sistem pencegahan salah letak (misfiled) dengan
kode warna
Penyimpanan DRM seringkali terjadi kesalahan letak. Untuk
mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran TDF atau MDF,
dapat diberi kode warna sesuai dengan 2 angka kelompok yang
digunakan patokan penyimpanan (untuk TDF 2 angka kelompok akhir
dan untuk MDF dengan 2 angka kelompok tengah). Kode warna yang
dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu.
8.  Sistem Pengolahan Rekam Medis
Sistem pengolahan yang ada di rekam medis terdiri dari :
1)   Assembling
Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam
medis yang berfungsi sebagai peneliti kelengkapan isi dan
perakitan dokumen rekam medis sebelum disimpan. Dokumen-
dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatatan data
rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat
(UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan
Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama
Sensus Harian setiap hari.

12
 Lembar formulir dalam dokumen rekam medis diatur
kembali sesuai urutan riwayat penyakit pasien dan diteliti
kelengkapan isi dokumen rekam medis. Bila belum lengkap akan
dikembalikan ke unit yang bertanggung jawab. Untuk
mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap,
digunakan formulir Lembar Kekurangan biasa disebut Kartu
Kendali (KK). Fungsi dan peranan Assembling dalam pelayanan
rekam medis adalah sebagai perakit formulir rekam medis, peneliti
isi data rekam medis, pengendali dokumen rekam medis tidak
lengkap, pengendali penggunaan nomor rekam medis dan formulir
rekam medis (Budi, 2011).
2)    Coding
Coding adalah pemberian penetapan kode dengan
menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam
angka yang mewakili komponen data. Fungsi pengkode rekam
medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan kode
penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis
berdasarkan kode yang telah ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM
atau ICD 9 CM (Budi, 2011).
3)    Indeks
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks (dapat menggunakan
kartu indeks atau komputerisasi). Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien . 

4)    Filing
Filing merupakan suatu ruangan di unit rekam medis yang
bertanggung jawab terhadap penyimpanan retensi dan
pemusnahan dokumen rekam medis. Selain itu filing juga
menyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya
sehingga dapat memudahkan penggunaan mencari informasi

13
 sewaktu-waktu.
5)    Analising dan Reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis
(URM) yang berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam
sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data
rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk
diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna
pengambilan keputusan manajemen dirumah sakit.
E. Manfaat Rekam Medis
1. Pengobatan Pasien
Rekam medis bermanfaat sebagai dasar dan petunjuk untuk
merencanakan pengobatan, perawatan, dan tindakan medis.
2. Peningkatan Kualitas Pelayanan
Pengisian yang lengkap dan jelas dapat meningkatkan kualitas
pelayanan untuk mencapai kesehatan masyarakat yang optimal
3.Pendidikan dan Penelitian
Dokumen rekam medis dapat menjadi bahan informasi bagi
perkembangan pengajaran dan penelitian.
4.Pembiayaan
Berkas rekam medis dapat dijadikan bahan untuk menetapkan
pembiayaan dalam pelayanan
5.Statistik Kesehatan
Rekam medis dapat menjadi bahan untuk menyusun statistic
kesehatan untuk mempelajari perkembangan kesehatan
masyarakat dan menentukan jumlah penderita penyakit tertentu
6.Pembuktiaan Masalah Hukum, Disiplin, dan Etik
Rekam medis adalah alat bukti tertulis utama pelayanan
kesehatan.
F. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik kedokteran, berkas rekam medis menjadi
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,

14
 sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik
pasien. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy
oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga psien yang berhak untuk itu .
G. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh
dokter dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama
penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269 tahun 2008,
sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien
berobat atau dipulangkan. Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

15
 BAB III
PEMBAHASAN
A. Temuan Lapangan
RSUD Kota Surakarta merupakan salah satu rumah sakit tipe C
yang ada di Kota Surakarta, yang beralamat di Jalan Lettu Sumarto No. 1,
Kadipiro, Banjarsari, Surakarta. RSUD Kota Surakarta telah mengadakan
kegiatan rekam medis yang menjadi salah satu syarat dalam peraturan
penyelenggaraan rekam medis, yang telah diatur dalam UU No. 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit yang menyebutkan bahwa “Setiap Rumah Sakit
Wajib melakukan pencatatan dan pelaporan tentang semua kegiatan
penyelenggaraan Rumah Sakit dalam bentuk Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit”.
Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) telah
digunakan di RSUD Kota Surakarta disertai dengan penggunaan dokumen
rekam medis manual atau menggunakan kertas sebagai rekam medis yang
digunakan pasien untuk rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat.
Setelah itu seluruh data akan dimasukkan ke dalam SIMRS sebagai sumber
data rumah sakit. Penggunanan Rekam Medis Elektronik (RME) pada
RSUD Kota Surakarta masih berpedoman pada rekam medis manual,
sehingga belum bisa menghilangkan rekam medis manual.
Sistem penomoran dalam pendaftaran rekam medis di RSUD Kota
Surakarta menggunakan sistem pemberian nomor unit (Unit Numbering
System) yang merupakan sistem penomoran dimana sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan maupun
pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir. Unit Numbering
System ini digunakan RSUD Kota Surakarta karena tidak perlu boros
nomor rekam medis dan data pasien dapat berkesinambungan. Sistem
penyatuan DRM menggunakan sistem sentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis
milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan dan diletakkan dalam satu
folder. Sistem penjajaran yang digunakan adalah sistem angka akhir
(Terminal Digit Filing) yaitu suatu sistem penyimpanan DRM dengan
mensejajarkan folder DRM berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
2 angka kelompok akhir. Untuk mengantisipasi terjadinya salah letak
dokumen (misfiled) maka masing-masing terminal digit telah diberikan
warna khusus untuk memudahkan identifikasi. Berkas rekam medis yang
berjumlah banyak, RSUD Kota Surakata menggunakan sistem volume
sehingga berkas yang diambil setiap pasien datang tidak terlalu banyak.
Saat petugas filing mengeluarkan DRM, maka harus disisipi tracer
sebagai penunjuk bahwa dokumen tersebut sedang dikeluarkan untuk
kegiatan tertentu. Rekam medis tersebut harus kembali dalam 2x24 jam
setelah pelayanan, dapat diperpanjang hingga 14 hari. Apabila dalam
kurun waktu tersebut DRM masih belum kembali, maka akan komite
rekam medis akan melaporkan ke pelayanan medik (yanmed) untuk
ditelusuri lebih lanjut, dan rekam medis tersebut akan disimpan sebagai
dokumen bandel.
RSUD Kota Surakarta menjalankan sesuai Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 bahwa rekam medis wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan, setelahnya dokumen dapat dimusnahkan kecuali ringkasan
pulang (resume) dan persetujuan tindakan medik. Ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik akan disimpan dalam jangka waktu 10 tahun.
Dokumen rekam medis disimpan di filing. Sebelum pemusnahan dokumen
dilakukan telusur antara dokumen yang aktif dan non aktif. Setelah itu
dilakukan scan data penting seperti resume pasien dan pengecualian
pemusnahan untuk ringkasan pulang dan persetujuan tindakan.
Pemusnahan dokumen dilakukan dengan cara pencacahan dan dibubur,
RSUD Kota Surakarta membutuhkan pihak ketiga untuk melakukan
pemusnahan metode tersebut. Metode lain yang dipakai dengan cara
pembakaran dokumen rekam medis secara konvensional menggunakan
insenerator.

17
 Pelaksanaan rekam medis di RSUD Kota Surakarta dilakukan
menggunakan 5 alur yaitu pendaftaran, assembling, coding, filing, dan
analysing. Terdapat 3 jalur pendaftaran yaitu rawat jalan, rawat inap, dan
gawat darurat. Saat pendaftaran, akan dilakukan identifikasi nomor pasien
melalui aplikasi rumah sakit yang selanjutnya akan memunculkan tracer
di ruang filing. Selanjutnya petugas di ruang filing akan melakukan
pencarian rekam medis pasien dan membawanya ke bagian pendaftaran
untuk selanjutnya dibawa ke ruang pemeriksaan yang dituju oleh pasien.
Setelah pasien mendapatkan pelayanan kesehatan, rekam medis akan
dibawa ke ruang assembling untuk dilakukan pelengkapan dokumen dan
pengurutan rekam medis sehingga sesuai dengan urutan halaman rekam
medis. Apabila data yang ada di dalam rekam medis masih belum
dilengkapi, maka bagian assembling akan melakukan koordinasi dengan
poli ataupun bangsal terkait dan mengarahkan DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pasien) untuk segera melengkapi berkas. Di RSUD Kota Surakarta
menyediakan rak khusus yang disebut “PR Dokter”, rak tersebut berisikan
dokumen-dokumen rekam medis yang belum lengkap. Setelah berkas
dilengkapi, maka akan masuk ke bagian coding. Di bagian tersebut,
dilakukan pengkodean tindakan dan diagnosis yang ada di dalam rekam
medis. Pada tahap coding, resume pasien tidak muncul. Namun, hasil
pemeriksaan laboratorium dan hasil radiologi dapat muncul. Hal tersebut
dikarenakan sudah dilakukan bridging antara sistem coding dengan
laboratorium dan radiologi. Setelah dilakukan coding yang sesuai, rekam
medis akan dibawa ke ruang filing untuk disimpan kembali dan dilakukan
analisis serta pelaporan apabila terdapat kelengkapan yang belum dipenuhi
dalam rekam medis.

Pengelolaan informasi mengenai data pasien mulai dari pendaftaran

hingga penyimpanan di filing RSUD Kota Surakarta sudah menggunakan
sistem elektronik. Pasien baru yang datang ditanyai oleh petugas
mengenai data lengkap pasien dan kemudian dimasukkan dalam sistem

18
komputer dan diberi kartu berobat rumah sakit. Pasien lama yang datang
berobat menunjukkan kartu berobat dan petugas memasukkan ke dalam
sistem komputer. Infomasi dari pendaftaran akan diteruskan ke bagian
rekam medis, kemudian dari bagian rekam medis akan menyiapkan
dokumen rekam medis yang dibutuhkan kemudian diantarkan ke bagian
layanan kesehatan yang membutuhkan (gambar 3.1). Untuk data rekam
medis yang diambil dari rak penyimpanan petugas memberikan tanda
label pada bagian yang diambil (gambar 3.2). Hal itu dilakukan agar
memudahkan petugas untuk mengembalikan data rekam medis yang
diambil ke posisi semula yang telah diberi label. Sehingga resiko
mengembalikan data rekam medis tidak pada tempatnya dapat
diminimalisasi dan lebih cepat efisien dan efektif.

Gambar 3.1 Sistem komputerisasi Gambar 3.2 Pemberian label pada

rekam medis dokumen yang diambil

Penjajaran dokumen rekam medis di dalam rak penyimpanan

menggunakan sistem Terminal Digit Filing dan penandaan warna yang
berbeda-beda pada map sesuai dengan angka terakhir nomor rekam medis
(gambar 3.3). Sistem ini dilaksanakan untuk meminimalisir terjadinya
kesalahan dalam pengambilan dan peletakan dokumen rekam medis ke
dalam rak penyimpanan. Sistem penyimpanan dilakukan dengan sistem
sentralisasi, yaitu dengan menyatukan formulir rekam medis milik pasien
ke dalam satu kesatuan dimana dokumen rekam medis rawat jalan, rawat
inap, gawat darurat, milik seorang pasien menjadi satu dalam satu folder
(gambar 3.4). Sistem ini diterapkan agar data dan informasi hasil

19
pelayanan dapat berkesinambungan kerena menyatu dalam satu folder
sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. Sistem penyimpanan
sentralisasi juga memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan karena dokumen rekam medis milik seorang pasien berada
dalam satu map. Sistem penyimpanan ini mengurangi terjadinya duplikasi
data dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis, serta
mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan terutama
ruangan bila mengingat kapasitas penyimpanan ruang rekam medis di
RSUD Kota Surakarta yang belum memadai.

Gambar 3.3 Sistem Terminal Gambar 3.4 Rekam medis

Digit Filing pasien dalam satu folder

Seiring dengan meningkatnya jumlah pasien yang berobat ke

RSUD Kota Surakarta, maka jumlah rekam medis yang tersimpan di
ruang filing pun semakin meningkat. Terjadi ketidakseimbangan antara
jumlah rekam medis dan rak penyimpanan yang ada, sehingga terdapat
beberapa rekam medis yang tidak diletakkan sebagaimana mestinya. Hal
ini apabila tidak segera ditangani dapat menurunkan efesiensi waktu
dalam pengambilan rekam medis, sehingga pelayanan yang didapatkan
pasien akan lebih lama apabila rekam medis tidak tersusun secara

20
sistematis. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis pun akan
bertambah dalam pencarian dan pengambilan dokumen rekam medis
(gambar 3.5)

Gambar 3.5 Ruangan penyimpanan

yang terlihat penuh

Bagian rekam medis RSUD Kota Surakarta dalam rangka

pemusnahan rekam medis seperti yang ada dalam Permenkes no 268 tahun
2008 memisahkan terlebih dahulu dokumen aktif dan non aktif. Dokumen
dikatakan non aktif di hitung sejak 5 tahun apabila pasien tidak datang
berobat lagi. Dokumen yang sudah tidak aktif dinilai berdasarkan nilai
gunanya menjadi dokumen yang dilestarikan atau di abadikan dan
dokumen yang dimusnahkan. Dokumen yang diabadikan adalah riwayat
tentang penyakit yang serius dan inform consent maka dokumen tersebut
tidak dimusnakah tetapi disimpan di tempat terpisah. Selain itu data tetap
tersimpan dalam bentuk file elektronik di server penyimpanan rumah
sakit. Setelah dokumen pemilahan dokumen non aktif maka dokumen
rekam medis siap untuk dimusnahkan. Dalam hal ini pemusnahan
dokumen rekam medis RSUD Kota Surakarta bekerja sama dengan pihak
ketiga dalam hal pelaksanaan dan teknik pemusnahan dokumen rekam

21
 medis dan disaksiakan oleh manajemen RSUD Kota Surakarta.
B. Evaluasi

Dilakukannya evaluasi-evaluasi terhadap sarana pelayanan

kesehatan agar dapat terus berkembang menjadi lebih baik dan pelayanan
kesehatan yang diberikan semakin maksimal. Pelaksanaan rekam medis di
RSUD Kota Surakarta sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No 269/Menkes/Per/III/2008. Terdapat kendala di
beberapa bagian, pada bagian pendaftaran kendala yang ditemukan adalah
apabila terjadi error di server BPJS, maka pencetakan SEP (Surat
Eligibilitas Pasien) harus dilakukan secara manual dan harus dilakukan
input ulang setelah server dapat diakses kembali. Pada bagian assembling,
terdapat rekam medis yang belum lengkap, seperti belum adanya cap dan
tanda tangan. Rekam medis yang belum lengkap akan diletakkan di rak
yang telah diberi nama masing-masing DPJP. Pada bagian coding, kendala
yang dialami adalah beberapa istilah yang digunakan oleh DPJP maupun
tenaga kesehatan lain berbeda dari istilah yang umum digunakan sehingga
perlu dilakukan pencarian istilah terlebih dahulu maupun konfirmasi
kepada tenaga kesehatan yang bersangkutan agar tidak terjadi kesalahan
coding. Kendala yang didapatkan pada bagian filing adalah pencarian
dokumen lebih lama dikarenakan rekam medis yang masih terletak di rak
DPJP, sedangkan pasien tersebut sudah datang untuk kontrol kembali.
Kendala lain yang ditemukan adalah sedikitnya petugas filing dan tidak
adanya petugas filing yang menjaga 24 jam. Hal ini menyebabkan jika ada
pasien yang datang diluar jam pelayanan atau membutuhkan rekam medis
diluar jam pelayanan maka petugas yang bersangkutan harus mencari
dokumen rekam medis sendiri.

22
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Dari pembahasan di atas, dapat ditarik kesimpulan, bahwa :
1. Rekam medis merupakan berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.
2. Pelaksanaan rekam medis di RSUD Kota Surakarta telah terlaksana dengan baik, Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) telah digunakan di RSUD Kota Surakarta
disertai dengan penggunaan rekam medis manual atau menggunakan kertas.
3. Sistem penomoran dalam pendaftaran rekam medis di RSUD Kota Surakarta menggunakan
sistem pemberian nomor unit (Unit Numbering System).
4. Sistem penyatuan dokumen rekam medis menggunakan sistem sentralisasi yaitu suatu sistem
penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke
dalam satu kesatuan dan diletakkan dalam satu folder.
5. Sistem penjajaran yang digunakan adalah sistem angka akhir (Terminal Digit Filing),
dengan mensejajarkan folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis
pada 2 angka kelompok akhir.
6. Beberapa kendala yang terjadi dalam pelaksanaan alur rekam medis di RSUD Kota
Surakarta antara lain; pada pendaftaran jika terjadi error di server BPJS maka pencetakan SEP
(Surat Eligibilitas Pasien) harus dilakukan secara manual dan di-input ulang jika server sudah
dapat diakses, di bagian assembling masih terdapat dokumen rekam-medis yang tidak lengkap,
di bagian coding terdapat kendala jika istilah dalam rekam medis yang digunakan oleh tenaga
kesehatan bukan istilah umum yang digunakan, sedangkan di bagian filing yaitu sedikitnya
petugas filing dan tidak ada petugas yang menjaga selama 24 jam.

B. Saran

Dari evaluasi yang sudah disampaikan, diberikan beberapa saran antara lain:

1. Komite rekam medis di RSUD Kota Surakarta dapat memaksimalkan

 penggunaan dan beralih ke Rekam Medis Elektronik (RME).

2. Dilakukannya bridging seluruh departemen yang ada di RSUD Kota

Surakarta, sehingga memudahkan dalam sistem coding dan kelengkapan
data, tidak hanya laboratorium dan radiologi.

3. Perlunya dilakukan penyuluhan kepada seluruh DPJP dan tenaga

kesehatan mengenai pentingnya dan manfaat kelengkapan rekam medis,
cara pengisian rekam medis yang efektif dan efisien.

4. Dapat dilakukan penyamaan persepsi mengenai sistem yang digunakan,

sehingga dalam mengisi rekam medis, DPJP dan tenaga kesehatan lainnya
menggunakan istilah yang sama dan tidak menimbulkan kerancuan saat
dilakukan coding

5. Dapat menambahkan petugas filing yang berjaga diluar jam pelayanan,

agar dokumen rekam medis tetap dijaga secara aman dan tidak terjadi
kesalahan dalam peletakan dokumen rekam medis.

DAFTAR PUSTAKA

Asmawati AS (2011). Diktat kuliah administrasi Rumah Sakit sesi 8 tentang Rekam Medis. Jakarta:
Program Diploma III Perumahsakitan Fakultas Kedokteran Indonesia.
Budi SC (2011). Manajemen Unit Kerja Rekam Medis. Yogyakarta:Quantum Sinergis Media.

24
Farida MI (2015). Analisis pengelolaan data rekam medis di rumah sakit angkatan udara (RSAU)
Lanuid Iswahyudi. Surkarta:

Giyana F. (2012). Analisis Sistem Pengelolaan Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah
Kota Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat Vol 1(2); 48-61

Manual rekam medis. (2006). Jakarta: Konsil Kedokteran Indonesia.

Nugraheni S W. (2017). Evaluasi Sistem Informasi Rekam Medis di RSUD Kota Surakarta Dalam
Mendukung Rekam Kesehatan Elektronik. IJMS. Vol 4(1); 33-42
.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis

Rustiyanto, E (2009). Etika Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Yogyakarta:
Graha Ilmu.

Shofari B (2002). PSRK 01 Buku Modul Pembelajaran Pengelolaan Rekam Medis dan Informasi
Kesehatan. Jawa Tengah, Semarang

Syafrudin dan Hamidah (2009). Kebidanan komunitas. Jakarta : EGC

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

25