MAKALAH

DOKUMENTASI KEBIDANAN
“Melakukan Akses untuk Memperoleh Rekam Medis”
Dosen Pembimbing:
VITA RARANINGRUM,.SST.,MPH

Disusun oleh :
1. Lutfi Nuraini (15.401.20.004)
2. Nur Umamah (15.401.20.005)

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA

PRODI D-III KEBIDANAN
KRIKILAN-GLEMORE-BANYUWANGI
2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami penjatkan kehadirat Allah SWT, yang atas rahmat-Nya sehingga kami
dapat menyelesaikan penyusunan makalah yang berjudul “Melakukan Akses untuk Memperoleh
Rekam Medis”. Penulisan makalah ini merupakan salah satu tugas yang diberikan dalam mata
kuliah Dokumentasi Kebidanan tahun ajaran 2020/2021.

Ucapan terima kasih sampaikan kepada KA. Prodi Kebidanan, dosen pendamping mata
kuliah Dokumentasi Kebidanan, orang tua kami dan teman – teman yang secara langsung
maupun yang tidak langsung telah mendukung selesainya makalah ini.

Makalah ini kami susun dengan menggunakan metode pustaka dengan sumber berupa
buku dan dari internet. Kami menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan baik dari segi susunan maupun isinya. Oleh karena itu, kami mengharap kritik dan
saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan penulisan makalah ini yang kami
susun ini dapat bermanfaat bagi pembaca.

Krikilan, 18 Maret 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

SAMPUL

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

1.1.Latar Belakang............................................................................................ 1

1.2.Rumusan Masalah....................................................................................... 2

1.3.Tujuan......................................................................................................... 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1.Sistem pengumpulan data rekam medis...................................................... 3

...........................................................................................................................

A.Rekam medis di sarana pelayanan rumah sakit................................... 3

B.Rekam medis di sarana pelayanan kesehatan primer........................... 5

C.Rekam medis di sarana bidan praktik mandiri..................................... 6

2.2.Sistem dokumentasi pelayanan................................................................... 6

A.Rawat Jalan.......................................................................................... 6

B.Rawat Inap............................................................................................ 7

BAB III PENUTUP

3.1.Kesimpulan................................................................................................. 8

3.2.Saran........................................................................................................... 8

DAFTAR PUSTAKA

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Akses adalah cara untuk mengambil informasi dari suatu file atau dokumen,
dimana sistem berkas atau pengarsipan yaitu suatu sitem untuk mengetahui bagaimana
cara menyimpan data dari file tertentu dan organisasi file yang digunakan.
Menurut WHO (World Health Organization), rumah sakit adalah bagian integral
dari suatu organisasi sosial dan kesehatan dengan fungsi menyediakan pelayanan
paripurna (komprehensif), penyembuhan penyakit (kuratif) dan pencegahan penyakit
(preventif) kepada masyarakat. Rumah sakit juga merupakan pusat pelatihan bagitenaga
kesehatan dan pusat penelitian medik.
Berdasarkan UU No. 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, yang dimaksudkan
dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat.
Puskesmas adalah unit pelaksanaan teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pengembangan kesehatan di suatu wilayah kerja
(Departemen Kesehatan RI, 2004).
Bidan praktek mandiri (BPM) adalah bidan yang memiliki Surat ijin Praktek
Bidan (SIPB) sesuai dengan persyaratan yang berlaku, dicatat (register) diberi izin secara
syah dan legal untuk menjalankan praktek kebidanan mandiri (Pengurus Pusat Ikatan
Bidan Indonesia, 2007:11).
Menurut Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman
tentang rekaman identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien. Rekam medis diartikan sebagai dokumen atau
catatan tentang keadaan pasien (Hidayat dkk, 2008).
1
 Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesa, penemuan hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium,
diagnose, segala pelayanan dan tindakan medic yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
darurat, jika diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai
catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi yang menyangkut seseorang
pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang akan diberikan kepada seorang pasien
yang dating ke rumah sakit.
Kesimpulan dari sistem akses rekam medik adalah pengambilan data atau
dokumen yang tersimpan dalam arsip yang tertulis mengenai identitas, hasil anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnose serta tindakan dan pelayanan yang diberikan pada pasien
baik rawat inap dan rawat jalan di unit gawat darurat, poliklinik dan bangsal-bangsal
perawatan di tempat praktek bidan mandiri, rumah sakit, klinik puskesmas. .
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana sistem pengumpulan data rekam medis di Rumah Sakit, Puskesmas dan
Bidan Praktek Mandiri (BPM)?
2. Bagaimana sistem dokumentasi pelayanan pada rawat jalan dan rawat inap?
1.3 Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memahami tentang Akses untuk memperoleh rekam medis
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami sistem pengumpulan data rekam medis di RS,
Puskesmas, dan BPM.
b. Mahasiswa mampu memahami sistem dokumentasi pelayanan pada rawat jalan
dan rawat inap.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

a. Rekam Medis di Sarana Pelayanan Rumah Sakit
Sistem Penyelenggaraan rekam medik yang dilakukan oleh tenaga kesehatan,
dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan pasien
selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien
(unit pelaksana pelayanan), kemudian setiap unit pelaksana pelayanan akan
mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan
menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau computer.
Selanjutnya dilakukannya pencatatan, pendokumentasian semua informasi medis
pasien di unit rekam medic. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat :
1) Kolektif, catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke
unit pelayanan, yang disebut buku registes, meliputi : Buku register rawat
jalan, rawat inap persalinan, pembedahan dan laboratorium.
2) Individual, catatan pendokumentasian segala tindakan medik yang
diberikan kepada seseorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan
medis kepada pasien secara tersendiri.
Pengolahan data medis, kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
1) Coding, membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan
klasifikasi penyakit yang ada, berdasarkan pengolompokan penyakit yang
dituangkan dalam bentuk kode.
2) Indexing, pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jala, inap, bedah,
penyakit.
Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan staistik Rumah Sakit.
Penyimpanan rekam medis, dimana terdapat 2 cara penyimpanan :
1) Sentralisasi, penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu
kesatuan catatan medik.
2) Desentralisasi, penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis
poli-klinik dengan pasien dirawat.
3
 Biasanya dokumen medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical
record mengikuti sistem yang ada di masing-masing Rumah Sakit. Tersusun rapi
menurut sistem yang dianut, abjad, atau nomor atau tanggal masuk. Masa simpan
rekam medis disarana rumah sakit adalah selama 5 (lima) tahun terhitung sejak
tanggal terakhir pasien mendapat perawatan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan selama 10 (sepuluh) tahun.
Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :
a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar
b) RM 2, Masuk darurat
c) RM 3, Anamnesa
d) RM 4, Grafik
e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit
f) RM 6, Catatan perawatan/bidan
g) RM 7, Hasil pemeriksaan laboratorium/ radiologi
h) RM 8, Ringkasan keluar
i) RM 9, Daftar kontrol istimewa
j) RM 10, Laporan operasi
k) RM 11, Laporan anastesi
l) RM 12, Riwayat kehamilan
m) RM 13, Catatan persalinan
n) RM 14, Laporan persalinan
o) RM 15, Identifikasi bayi
p) RM 15a, Lembar konsultasi
q) RM 16, Inek ringkasan diagnose
r) RM 17, Catatan poliklinik
s) RM 18, Hasil laboratorium
t) RM 19, Penempelan salinanan resep
u) RM 20, Lembaran Obsterik
b. Rekam Medis di Sarana Pelayanan Kesehatan Primer (Puskesmas)
Rekam medis di Puskesmas merupakan salah satu sumber data penting yang
nantinya akan diolah menjadi informasi. Jenis-jenis kartu atau status rekam medis
4
yang ada di Puskesmas sangat bervariasi, tergantung sasarannya, sebagai contoh :
Family Folder, Kartu Tanda Pengenal, Kartu Rawat Jalan, Kartu rawat Tinggal,
Kartu Penderita dan Indek Penderita Kusta, Kartu Penderita dan Indeks Penderita
Penyakit TBC, Kartu Ibu, Kartu Anak, KMS Balita, anak sekolah, Ibu hamil dan
Usila, Kartu tumbuh Kembang Balita, Kartu Rumah (sanitasi).
Di Unit Pendaftraan, identitas pasien dicatat di kartu atau status rekam medis dan
selanjutnya pasien beserta kartu atau status rekam medisnya di bawah Ruang
Pemeriksaan. Oleh tenaga kesehatan, pasien tersebut dianamnesa dan diperiksa
serta kalau dibutuhkan dilakukan pemeriksaan penunjang.
Akhirnya dilakukan penegakan diagnose dan sesuai kebutuhan, pasien tersebut
diberi obat atau tindakan media lainnya. Ke semua pelayanan kesehatan ini dicatat
dalam kartu atau status rekam medis. Setiap tenaga kesehatan yang melakukan
pelayanan kesehatan dan atau tindakan medis harus menuliskan nama dan
membubuhi tanda tangannya kartu atau status rekam medis tersebut. Semua
kegiatan ini merupakan kegiatan bagian pertama rekam medis (PATIENT
RECORD). Setelah melalui ini semua, pasien dapat pulang atau dirujuk. Namun
demikian kegiatan pengelolaan rekam medis tidak berhenti. Kartu atau status
rekam medis dikumpulkan, biasanya kembali ke Ruang Pendaftaran untuk
dilakukan kodeing penyakit dan juga pendataan di buku-buku register harian yang
telah disediakan.
Setelah diolah, kartu atau status rekam medis dikembalikan ke tempatnya di
Ruang Pendaftaran agar lain kali pasien yang sama datang, maka kartu atau status
rekam medisnya dapat dipergunakan kembali. Kegiatan selanjutnya adalah
kegiatan bagian kedua rekam medis yaitu manajemen berupa rekapitulasi harian,
bulanan, triwulan, semester dan tahunan dari informasi yang ada di kartu atau
status rekam medis pasien.
Ruang lingkup kegiatan pengolahan dan analisa pada tingkat puskesmas adalah :
a) Mengkomplisasi data dari Puskesmas baik dalam gedung maupun luar
gedung.
b) Mentabulasi data upaya kesehatan yang diberikan kepada masyarakat yang
dibedakan atas dalam wilayah dan luar wilayah.
5
 c) Menyusun kartu index penyakit
d) Menyusun sensus harian untuk mengolah dara kesakitan.
Buku-buku register yang ada di Puskesmas tersebut cukup banyak, seperti Rawat
Jalan, Rawat Inap, bila Puskesmas tersebut mempunyai rawat inap, Kesehatan Ibu
dan Anak, Kohort Ibu, Kohort Balita, Gizi, Penyakit menular, Kusta, Kohort
kasus tuberculosa, Kasus Demam Berdarah, Pmberantasan Sarangg Nyamuk,
Tetanus Neonatrum, Rawat Jalan Gigi, Obat, Laboratorium, Perawatan Kesehatan
Masyarakat, Peran Serta Masyarakat, Kesehatan Lingkungan, Usaha Kesehatan
Sekolah, Posyandu, dll.
c. Rekam Medis di Sarana Bidan Praktik Mandiri (BPM)
Pelayanan asuhan kebidan yang dilakukan oleh seorang bidan di masyarakat
sangat rawan terhadap permasalahan yang akan dating dari bentuk pelayanan
yang diberikan pada pasien, jadi pencatatan atau pendokumentasian harus menjadi
perhatian yang khusus untuk mengindari serta melindungi diri dari gugatan
hukum.
Biasanya seorang bidan praktik mandiri akan melapor kegiatan sehari-harinya
secara berkala (bulanan). Dengan sistem yang hampir sama seperti RS atau
Puskesmas.
Beberapa contoh pelaporan BPS, yaitu : F1 KIA, R1 Laporan KB, K IV Akseptor
baru (CU), Laporan pemberian imunisasi, laporan jumlah kunjungan, Laporan
persalinan.
2.2 Sistem Dokumentasi Pelayanan
Dalam melakukan akses terhadap pencatatan yang diarsipkan di suatu tempat (rekam
medic), sistem dokumentasi pelayanan dibagi menjadi dua macam yaitu :
a. Rawat jalan
Pengertian dari pasien rawat jalan adalah pasien yang dating ke rumah sakit,
klinik, rumah bersalin, bidan praktek mandiri untuk melakukan pemeriksaan
karena adanya suatu keluhan yang menganggu kegiatan sehari-harinya dan
kondisinya tidak dalam keadaan gawat darurat kemudian setelah dilakukan
pemeriksaan secara subyektif dan obyektif dan penegakan diagnose tidak

6
 memerlukan perawatan di rumah sakit atau pasien cukup melakukan control
secara rutin sesuai kondisinya dan bisa dilakukan asuhan sendiri di rumah.
b. Rawat inap
Pengertian dari pasien rawat inap adalah pasien yang datang ke rumah sakit,
klinik, rumah bersalin, bidan praktek mandiri untuk melakukan pemeriksaan
karena adanya suatu keluhan yang menganggu kegiatan sehari-harinya dan
kondisinya bisa dalam keadaan gawat darurat atau tidak kemudian setelah
dilakukan pemeriksaan secara subyektif dan obyektif dan penegakan diagnose
memerlukan perawatan di rumah sakit atau pasien harus diberikan asuhan secara
berkesinambungan dan pengawasan ketat oleh tenaga professional yakni dokter,
bidan, perawat dan tenaga medis lainnya dan biasanya pasien tidak mampu
melakukan asuhan sendiri terhadap tubuhnya karena kondisinya yang lemah atau
harus tirah baring.

7
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Akses adalah cara untuk mengambil informasi dari suatu file atau dokumen,
dimana sistem berkas atau pengarsipan yaitu suatu sitem untuk mengetahui bagaimana
cara menyimpan data dari file tertentu dan organisasi file yang digunakan.
Menurut Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam
medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien
Jadi, Sistem akses rekam medik adalah pengambilan data atau dokumen yang
tersimpan dalam arsip yang tertulis mengenai identitas, hasil anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnose serta tindakan dan pelayanan yang diberikan pada pasien baik rawat inap
dan rawat jalan di unit gawat darurat, poliklinik dan bangsal-bangsal perawatan di tempat
praktek bidan mandiri, rumah sakit, klinik puskesmas.
3.2 Saran
Sebagai mahasiswi kebidanan kita harus dapat mempelajari ilmu tentang
pendokumentasian dalam kebidanan termasuk cara melakukan akses untuk memperoleh
rekam medis.

8
 DAFTAR PUSTAKA

Rukiyah Al yeyeh. (2013). Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: TRANS INFO MEDIA