MAKALAH

AKSES UNTUK REKAM MEDIK

Di susun untuk memenuhi salah satu tugas kelompok yang diampu oleh:
Sri Wulan Ratna Dewi, SST.,M.H.Kes

Disusun oleh:
Kelompok 3
1. Nadia Nurul Fauziah (2002277017)
2. Nayundha Indicasari Putri (2002277018)
3. Neng Mira (2002277019)
4. Selmi Nur Agisni (2002277020)
5. Sindi Sintia (2002277021)
6. Vivi Nandini (2002277022)
7. Wulan Intan Permatasari (2002277023)
8. Yasinta Nurita Putri U (2002277024)

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS
Jalan.K.H Ahmad Dahlan N0.20, Kecamatan.Ciamis, Kabupaten.Ciamis, Jawa Barat
46216
TAHUN 2021/2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, taufik
dan hidayahnya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “Akses Untuk
Rekam Medis”. Kami menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini terdapat banyak
kekeliruan dan jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kami mengharapkan kritik dan saran
dari semua pihak yang bersifat membangun dari kesempurnaan makalah ini. Akhir kata kami
ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan dalam penyusunan makalah ini
dari awal sampai akhir.

Ciamis, 02 Maret 2021

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .......................................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ......................................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah .................................................................................................... 1
C. Tujuan....................................................................................................................... 1
BAB II PEMBAHASAN ..................................................................................................... 2
A. Sistem Dokumentasi Pelayanan pada Rawat Jalan ................................................ 2
B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis................................................................ 4
C. Isi Rekam Medis ....................................................................................................... 7
BAB III PENUTUP ........................................................................................................... 10
A. Kesimpulan ............................................................................................................. 10
B. Saran ....................................................................................................................... 10
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................ 11

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan salah satu fasilitas pelayanan Kesehatan yang
memberikan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat. Beberapa unit pelayanan di
rumah sakit diantaranya unit gawat darurat (UGD), unit rawat jalan, unit rawat inap
dan penunjang medis. Untuk menghasilkan pelayanan yang prima di rumah sakit
dibutuhkan system yang baik dan dalam mengoprasikannya dibutuhkan sumber daya
manusia (SDM) yang berkualitas terdiri dari Dokter, Perawat hinggan petugas rekam
medis.
Menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 Yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Untuk penyelenggaraan rekam medis pasien,
sebagaimana tercantum pada pasal 5 ayat 4 bahwa setiap pencatatan ke dalam rekam
medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
Kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan secara langsung. Rekam medis
memuat catatan yang sangat pentung untuk pelayanan pasien karena denggan data
yang lengkap dapat mendukung pengambilan keputusan yang tepat baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya.

B. Rumusan Masalah
a. Bagaimana Sistem Dokumentasi Pelayanan pada Rawat Jalan?
b. Bagaimana Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis?
c. Bagiamana Isi Rekam Medis?

C. Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana system dokumentasi pelayanan pada rawat jalan,
system pengumpulan data rekam medis dan isi rekam medis.

1
 BAB II

PEMBAHASAN

A. Sistem Dokumentasi Pelayanan pada Rawat Jalan

1. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan di
wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan data identitas pasien, hasil anamnesis
(keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat
penyakit keluarga, hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium, pemeriksaan khusus
lainnya), diagonistik dan pengobatan ataupun tindakan. Pencatatan data ini harus diisi
selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien diperiksa. Setelah pasien mendapatkan
pelayanan yang cukup dari poli klinik, ada beberapa kelanjutannya, antara lain:
1. Pasien boleh langsung pulang
2. Pasien diminta datang kembali. Pasien diberi perjanjian sip oleh petugas poliklinik
untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan
3. Pasien dirujuk atau di kirim ke rumah sakit lain
4. Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap)

b. Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah Kesehatan yang sama
seperti kunjungan sebelumnya. Pasien lama datang ke tempat penerimaan pasien
yang telah ditentukan. Kedatangan pasien lama ini dapat dibedakan:
1. Pasien yang datang dengan perjanjian
2. Pasien yang datang dengan tidak perjanjian

c. Pasien Gawat Darurat

Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama 24
jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaian
administrasinya. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama,
pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu. Beberapa kemungkinan kelanjutan dari
pasien gawat darurat, antara lain:
1. Pasien bisa langsung pulang
2. Pasien dirujuk dan di kirim ke rumah sakit lain
3. Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap)

2. Sistem Dokumentasi Pelayanan

a. Rawat Jalan
Dibagaian rawat jalan akan dibedakan mengenai laporan mengenai pelayanan
KIA atau pelayanan ginekologi, begitu juga mengenai pencatatan pelaporan mengenai
Keluarga Berencana. Setiap bagaian akan berbeda karena setiap pelayanan
memberikan dan membutuhkan data yang berbeda karena kebutuhan yang berbeda.
1. Pasien Baru
Setiap pasien baru diterima di tempat penerimaan pasien dan akan di
wawancarai oleh petugas untuk mendapatkan identitas pasien, hasil anamnesis

2
 (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah di derita,
riwayat penyakit yang pernah di derita) hasil pemeriksaan (fisik, laboratorium,
pemeriksaan khusus lainnya) diagonistik dan pengobatan atau pun tindakan.
Pencatatan ini harus diisi selambat-lambatnya 1x24 jam setelah pasien
diperiksa.

2. Pasien Lama
Pasien yang datang untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan ulang.
3. Pasien Gawat Darurat
Pasien yang datang ke tempat penerimaan gawat darurat yang dibuka selama
24 jam, dimana disini pasien akan lebih dahulu ditolong baru penyelesaian
administrasinya.

b. Tujuan Pencatatan
1. Untuk menciptakan komunikasi yang efektip dan efisien pada semua tim
Kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih, pengulangan
dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuahan kebidanan.
2. Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas Kesehatan yang terlibat dalam
pelayanan.
3. Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tanggung jawab
dan tanggung gugat.
4. Sebagai sumber data untuk penelitian dan Pendidikan
5. Sebagai dokumentasi yang sah untuk memberikan bahwa tindakan, obat dan
makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana ketentuan yang
juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

3. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

Pasien di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik atau rawat jalan
dan pasien rawat inap. Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan dibedakan menjadi
dua:
1. Pasien yang dapat menunggu dan pasien harus segera ditolong
2. Pasien yang menunggu mendaptkan pelayanan adalah pasien yang berobat jalan
yang datang dengan perjanjian dan pasien tidak dengan keadaan darurat.
Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan maenjadi dua yaitu pasien baru
dan pasien lama. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit
untuk keperluan berobat, sedangkan pasien lama adalah pasien yang pernah datang
sebelum ke rumah sakit untuk keperluan berobat.Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat
terjadi karena dikirim oleh dokter praktik di luar rumah sakit, dikirim oleh rumah sakit
lain, puskesmas atau jenis pelayanan lainnya atau bahkan datang dengan kemauan sendiri.
4. Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Jalan
a. Pasien Baru
Setiap pasien baru di terima di tempat penerimaan pasien (TTP) dan akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal. Kartu
pengenal ini dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumah sakit yang sama, baik

3
 sebagai pasien rawat jalan ataupun rawat inap. Setiap pasien baru akan di wawancarai
oleh petugas untuk mendapatkan data identitas dan akan diisikan pada formular
ringkasan riwayat klinik. Data dari ringkasan klinik diantaranya berisi dokter
penanggung jawab pliklinik, nomor pasien (nomor rekan medik), nama pasien tempat
tanggal lahir, jenis kelamin, status keluarga dan status pekerjaan. Ringkasan riwayat
klinik juga di pakai sebagai dasar pembuatan kartu indeks utama pasien (KIUP).
Setelah pasien mendapatkan pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada kemungkinan
kelanjutannya, yaitu:
• Pasien boleh langsung pulang
• Psien diminta datang kembali, pasien diberi slip perjanjian oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan
• Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain
• Pasien harus di rawat (menjalani rawat inap)
b. Pasien Lama
Pasien lama adalah pasien yang datang dengan masalah Kesehatan yang sama
seperti pada kunjungan sebelumnya. Pasien lama langsung datang di tempat
penerimaan pasien yang telah ditentukan, kedatangan pasien lama ini dapat
dibedakan:
• Pasien yang datang dengan perjanjian
• Pasien yang datang dengan tidak perjanjian
• Pasien yang gawat darurat
Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. TTP untuk pasien gawat
darurat diberikan pelayanan 24 jam. Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru
dan lama, pasien gawat darurat ditolong terlebih dahulu, penyelesaian administrasi
dilakukan setelah pasien gawat darurat mendapat pelayanan yang cukup. Beberapa
kemungkinan kelanjutan pasien yang gawa darurat adalah:
• Pasien bisa langsung pulang
• Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain
• Pasien harys dirawat (menjalani rawat inap)

B. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis

1. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis Rumah Sakit
Ada beberapa jenis pencatatan pasien yang dirawat di rumah sakit, yaitu: catatan
medis umum, formular rujukan, ringkasan pasien pulang dan surat kematian. Data yang
di simpan tidak perlu banyak, tetapi mencukupi kebutuhan misalnya catatan klinik
pasien yang harus di arsipkan menurut kebijakan tempat pelayanan. Catatan asuhan
pada pasien harus di sesuaikan dengan laporan kewaspadaan penyait misalanya
kejadian AIDS.
Catatan asuhan asuhan pada pasien di analisis setiap 6 sampai 12 bulan, meliputi
jumlah pasien yang dirawat, jumlah pasien yang pulang, jumlah pasien yang meninggal,
kondisi utama pasien menurut umur dan jenis kelamin serta catatan tentang kekurangan
obat, kekurangan alat, dan petugas. Apabila catatan asuhan pada pasien ini dibutuhkan
untuk kepentingan administrasi lain pastikan bahwa nama dan nomor identifikasi dapat

4
dihubungkan dengan catatan lainnya. Catatan tentang asuhan pada pasien ini disimpan
untuk minimal satu tahun.
Catatan medis tentang pasien terbagi menjadi dua bagian. Bagian pertama dari
catatan medis ini adalah catatan pasien yang dirawat, meliputi: alas an dirawat, riwayat
penyakit, terapi yang sudah diberkan, catatan lain seperti keadaan ibu dan keluarga.
Catatan pada bagian ini disusun dalam bentuk pernyataan singkat (checklist).
Bagian kedua dari catatan medis tentang pasien adalah pengamatan lanjutan
selama dirawat. Catatan ini terdiri atas, catatan harian pasien yang dibuat oleh dokter
dan catatan harian yang dibuat bidan/perawat. Catatan dokter merupakan intruksi
terapi, nutrisi dan hasil pengamatan serta keadaan klinis yang ditemukan. Catatan
tersebut disusun dalam bentuk kolom selama pasien dalam masa perawatan dan
pengobatan. Catatan ini merupakan catatan rahasia terbatas hanya untuk kepentingan
medis bagi pasien dan orang tuanya yang tersimpan didekat pasien.
Catatan tentang ringkasan pasien pulang mencangkup informasi bagi orang atau
keluarga pasien dan tenaga Kesehatan yang memberikan perawatan lanjutan. Catatan
ini memuat data pasien selama dirawat, meliputi: tanggal masuk rumah sakit, lama
dirawat, indikasi dirawat, perjalanan penyakit, terapi yang telah diberikan, diagnosis
akhir dan intruksi slama di rumaha, mencakaup terapi yang diberikan, lamanya, serta
catatan lanjutan selama kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang pertama adalah
penerimaan pasien. Penerimaan pasien di rumah sakit ada du acara yaitu, pasien rawat
jalan dan pasien rawat inap. Pasien rawat jalan bisa diterima melalui poliklinik maupun
unit gawat darurat. Pasien yang datang melalui poliklinik bidan datang langsung
maupun datang dengan perjanjian. Menurut kedatangannya pasien jalan dibedakan
menjadi dua yaitu pasien baru dan pasien lama yang datang ke rumah sakit setelah
mendapat pelayanan di poliklinik bisa langsung pulang, dirujuk ke rumah sakit lain
atau menjalani rawat inap.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kedua adalah pencatatan
(recording). Untuk memudahkan pencatatan, digunakan system penomoran, system
penomoran ini meliputi: nomor seri pasien, unit kunjungan pertama pasien, dan seri
unit kunjungan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang ketiga adalah pengolahan
data. Setelah data dikumpulkan, dilakukan pengolahan data, kemudian dianalisis dan
di sajikan dalam bentuk informasi.
Kegiatan rekam medik pelayanan di rumah sakit yang keempat adalah
penyimpanan (filling). Ada du acara penyimpanan data rekam medik, yaitu secara
sentralisasi dan desentralisasi. Pada penyimpanan terpusat (sentralisasi), bekas rekam
medik rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat disimpan dalam arsip tunggal dan
satu lokasi (sentral). Pada penyimpanan tidak terpusat (desentralisasi) berkas rekam
medik masing-masing unit (rawat jalan, rawat inap, dan rawat darurat), di simpan di
unit masing-masing. Penyimpanan sentralisasi mempunyai beberapa keuntungan,
antara lain mencegah duplikasi data, efesiensi penggunaan ruang dan peralatan,
prosdur dan kebijakan terstandarisasi, memudahkan kontrol dan keamanan berkas
serta supervise petugas penyimpanan lebih konsisten.
Penyimpanan data dapat dilakukan berdasarkan kelompok angka terakhir
(Terminal Digit Filling Sistem). Kelompok angka pada nomor seri rekam medik

5
 biasanya terdiri dari 6 digit yang dibagi menjadi 3 kelompok angka. Kelompok angka
pertama adalah 2 digit terakhir menunjukan rak penyimpanan. Kelompok angka ke 2
adalah 2 digit di tengah, menunjukan sub rak. Kelompok angka ke 3 adalah 2 digit
pertama (paling kiri), menunjukan urutan.
Kegiatan pelayanan rekam medik di rumah sakit yang kelima adalah
pengambilan atau peminjam berkas, dilakukan dengan cara mengisi “requisition slip”
yang berisi nomor rekam medik, nama pasien, unit meminjam dan tanggal
peminjaman. Pada saat berkas rekam medik sedang keluar dari rak penyimpanan
(sedang dipinjam), maka tempat berkas tersebut diganti dengan berkas “out guide”.
Aturan dan prosedur umum dalam pengarsifan rekam medik pasien di ruamh
sakit, antara lain: ketika berkas dikembalikan, sebelum di simpan harus di periksa dan
diurutkan dahulu untuk memudahkan penyimpanan kembali. Penyimpanan hanya
dilakukan oleh petugas penyimpanan berkas. Berkas dengan folder yang sobek harus
segera diperbaiki dan lembaran yang lepas haru segera disatukan dengan filre induk.
Pemeriksaan arsip harus dilakukan secara berkala, untuk menemukan kesalahan
letak dan berkas yang belum kembali diletakkan outguide. Petugas file yang
bertanggung jawab terhadap kerapian dan keteraturan rak file. Berkas yang sedang
dalam proses atau digunakan untuk keperluan lain harus berada di lokasi yang jelas.
Harus tersedia prosedur tertulis tentang penyampaian berkas. Berkas rekam medik
yang tebal dapat dibagi atas beberapa volume, tetapi di arsifkan bersama pada suatu
lokasi.

2. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik Puskesmas

Tata cara atau prosedur penerimaan dan perawatan pasien di puskesmas di tiap-
tiap puskesmas berbeda-beda. Pada dasarnya system dokumentasi puskesmas sama
dengan system pendokumentasian di rumah sakit. Pencatatan dan pengumpulan data di
puskesmas dan bidan praktik swasta tercatat dalam beberapa formular dan buku-buku
rekam medis.
Pencatatan di puskesmas di bagi menurut unit-unit pelayanan yang ada. Di unit
poliklinik pelayanan Kesehatan ibu dan anak (KIA), terdapat tiga jenis pelayanan yaitu
pelayanan ibu hamil, pelayanan Kesehatan anak dan pelayanan keluarga berencana.
Pada pelayanan ibu hamil, pencatatnnya meliputi: kartu ibu/status ibu, buku KIA,
registar kohort ibu hamil, pemantauan wilayah setempat, dan buku registar ibu hamil.
Pencatatan pada pelayanan Kesehatan anak antara lain: kartu anak/status anak, buku
KIA, register kohort anak dan buu register anak. Pencatatan pada pelayanan KB, lembar
prsetujuan tindakan medik (informed consent), buku register KB dan laporan bulanan
klinik KB.
Selaian melayani pasien rawat jalan, beberapa puskesmas uga melayani pasien
rawat inap. Pada puskesmas yang melayani rawat inap, khusunya pelayanan persalinan,
pencatatan pasien meliputi: kartu raat inap, surat persetujuan perawatan, lembar
observasi persalianan, asuhan kebidanan, kartu hitungan 10 aktivitas janin untuk ibu
hamil dengan umur kehamilan lebih dari 41 minggu, status bayi baru lahir, surat
rujukan, surat keterangan kelahiran dan surat keterangan kematian.
Setelah pasien masuk ruang pearawatan, maka pasien akan mendapatkan
bebearapa formular untuk kelngkapan data. Formulir-formulir tersebut antara lain: surat
persetuajan perawatan puskesmas yang di tandatangani oleh keluarga pasien dan

6
 petugas puskesmas, surat pernyataan persetujan dilakukan tindakan
medik/diagnosis/trapeutik, ditandatangani oleh keluarga pasien, petugas puskesmas
dan sanksi dari keluarga pasien atau petugas.

3. Sistem Pengumpualan Rekam Medik Bidan Praktik Swasta

Seperti halnya pencatatan di puskesmas, pencatatan dan pengumpulan data di
bidan praktik swasta (BPS) tercatat dalam beberapa formulir dan buku-buku rekam
medis. Pada umumnya, pelayanan Kesehatan yang diberikan di sebuah BPS adalah
pelayanan KIA dan pelayanan rawat inap unuk persalianan.
Sesuai dengan pelayanan yang diberikan, BPS mempunyai kewajiaban untuk
membuat pencatatan dan pelaporan. Pencatatan dan pelaporan meliputi semua klien
yang dilayani, dimasukan dalam beberapa formulir, diantaranya: kartu Ibu/status ibu,
informed consent, buku KIA, lembar observasi, persetujan tindakan medis, kartu
anak/status anak, kaartu status peserta KB, kartu peserta KB dan kartu persetuajan KB.
Selain beberapa formulir tersebut, ada bebearap belangko yang harus disiapkan
di sebuah BPS. Belangko-belangko tersebut anatra lain: surat keterangan cuti
bersalin/sakit, surat kelahiran, surat kematian dan surat rujukan. BPS juga harus
memiliki beberapa buku-buku untuk keperluan pencatatan dan pelaporan. Buku-buku
tersebut antara lain: buku ibu asuh, buku inventaris, buku rujukan, buku kas bulanan,
buku stok obat, buku BBLR, buku pelayanan KB, buku catatan kelahiran, buku catatan
kematian, dan buku rencana kerja tahuanan.

C. Isi Rekam Medis

Menurut PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus
dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan
dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1. Pasien Rawat Jalan
Data psien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnnya
anatara lain:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana Penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila perlu

2. Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:

7
 a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana pelaksanaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Persetujan tindakan bila perlu
i. Catatan observasi klinis daan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang (discharge summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga Kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan Kesehatan
l. Pelayanan lain yang telah diberiakan oleh tenaga Kesehatan tertentu
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odnotogram klinik.

3. Ruang Gawat Daruat

Data pasien rawat darurat yang harus dimasukan sekurang-kurangnya antara lain:
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan Kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga Kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan Kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan Kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga Kesehatan tertentu.
Contoh data-data pasien antara lain:
• Nama :
• Jenis Kelamin :
• Tempat Tanggal Lahir :
• Umur :
• Alamat :
• Pekerjaan :
• Pendidikan :
• Golongan Darah :
• Status Pernikahan :
• Nama Orang Tua :
• Pekerjaan Orang Tua :
• Nama Suami/Istri :

8
Data-data rekam medis di atas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai dengan
kebutuhan yang ada dalam pelayanan Kesehatan.

9
 BAB III

PENUTUP
A. Kesimpulan
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikkan
kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan Kesehatan
yang harus terjamin kerahasiaannya. Tahapan mulai pencatatan selama pasien mendapatkan
pelayanan rekam medis dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan atau penjaminan apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pihak yang bisa mengakses rekam medis dapat dibedakan menjadi dua yaitu pihak
internal dan pihak eksternal. Adapun pihak eksternal yang dapat mengakses rekam medis yakni
dalam hal untuk kepentingan Kesehatan memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakkan hukum atas perintah pengadilan permintaan dan atau persetujuan pasien
sendiri, permintaan institusi atau Lembaga berdasarkan peraturan perundang-undangan untuk
keperluan penelitian Pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
yang harus dilakukan secara tertulis kepada pemimpin sarana pelayanan Kesehatan.

B. Saran
Seperti yang kita ketahui bahwa pihak-pihak yang bisa mengakses rekam medis adalah
pihak internal dan pihak eksternal yang benar-benar bertanggung jawab agar rekam medis tidak
bisa diakses oleh orang sembarangan atau pihak-pihak yang bisa menyalahgunakan data-data
pasien untuk kepentingan yang merugikan.

10
 DAFTAR PUSTAKA

Akses terhadap rekam medis

https://fdokumen.com/document/akses-terhadap-rekam-medis.html
Sistem dokumentasi pelayanan di unit rawat jalan
https://dokumen.tips/education/sistem-dokumentasi-pelayanan-di-unit-rawat-
jalan.html
Sistem pengumpulan data rekam medis
https://www.academia.edu/35029153/SISTEM_PENGUMPULAN_DATA_REKAM-
MEDIS
Isi rekam medis
https://rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-
permenkes-no-269menkesperiii2008/

11