AKSES MEMPEROLEH REKAM MEDIS

CHICA REKSA SURYA PRIYANI

2015201004
SISTEM PENGUMPULAN DATA REKAM MEDIK RS, PUSKESMAS< &
BPS
 A. REKAM MEDIK

MERUPAKAN KETERANGAN, BAIK TERTULIS MAUPUN

YANG TEREKAM TENTANG IDENTITAS, ANAMNESA,
PENENTUAN FISIK LABORATORIUM, DIAGNOSA,
SEGALA PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIK YANG
DIBERIKAN PADA PASIEN RAWAT JALAN, RAWAT INAP,
MAUPUN PELAYANAN GAWAT DARURAT
 PERMENKES NO.749a/MenkesXII/89

Berkas yang berisikan catatan dan

dokumen Tentang identitas pasien,
pemeriksaan, Pengobatan, tindakan dan
pelayananLain terhadap pasien pada
saranaPelayanan kesehatan
TUJUAN : menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
meningkatkan pelkes

MANFAAT:
• Aspek administrasi
• Aspek medis
• Aspek hukum
• Aspek keuangan
• Aspek penelitian
• Aspek pendidikan
• Aspek dokumen
 Manfaat secara umum
• Alat komunikasi antara dokter dan nakes
lain yang ikut ambil bagian dalam pengobatan
dan perawatan (aspek medis)
• Sebagian dasar untuk merencanakan
pengobatan (aspek medis)
• Bukti tertulis segala tindakan
(aspek dokumen & hukum)
• Bahan untuk menganalisa penelitian
dan evaluasi kualitas pelayanan
terhadap pasien (aspek penelitian)
• Melindungi kepentingan hukum bagi
pasien klinik, RS & Nakes
• Menyediakan data-data khusus yg berguna utk
penelitian dan pendidikan
• Sebagai dasar perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medis (aspek administrasi &
keuangan)
• Sumber ingatan yang harus didokumentasikan
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
 REKAM MEDIS RUMAH SAKIT

Adalah rekam medis yang ada di lingkup RS

a) Berkas RM milik RS, isi RM milik pasien

akses dan pemaparan isi RM harus izin
pasien/wali RM dapat diakses dg
b) Disimpan tersendiri di bagian RM dg sistem tujuan:
masing-masing RS a) Penelitian
c) Di kebidanan hal penting yg harus di b) Meningkatan mutu
penyimpanan RM selama 5 tahun (DEPKES)
simpan adalah catatan asuhan ibu&bayi asuhan/pelayanan
selama hamil, persalinan dan nifas termasuk c) Keperluan adm
hasil d) Rencana jaminan
pemeriksaan dan resep obat
d) penentuan pentingnya suatu komponen
sosial
pencatatn diputuskan dokter & bidan yang e) Quality assurance
merawat
Syarat untuk pemakaian RM pasien:
• Permintaan secara tertullis
• Nama pasien yang datanya dipakai
• Nama pihak yang memperoleh data
• Tujuan & keperluan data
• Info khusus yang diperlukan
• Jangka waktu izin pemakaian data
• Tgl izin yg diberikan
• Tanda tangan pemberi izin
• Semua data RM, status, catatan tsb Hal yang harus diperhatikan untuk
Harus dalam amplop tertutup pemakaian RM
Pemakaian harus tepat waktu, segera, hanya
informasi yg sesuai & relevan yg diberikan
tidak perlu seluruh file
 Laporan kejadian
• Merupakan catatan tertulis tentang suatu kejadian/keadaan pasien yang sedang dalam pengobatan

• Laporan kejadian tepat waktu memungkinkan tindakan yang berguna mengantisipasi masalah sosial,
mengatasi masalah sosial, mengatasi masalah, menghindari resiko agar hal yang sama tidak terulang lagi
 Rekam medik puskesmas
• lap. Jenis penyakit
Contoh • Laporan penggunaan vaksin
sistem pencatatan dan • Laporan pemberian vit a
pelaporan puskkesmas • Laporan kegiatan posyandu
• Laporan KIA • Laporan kelahiran & kematian
Puskesmas biasanya • Laporan KB
membuat laporan dan
• Pencatatan akseptorr KB
pencatatan bulanan
untuk dikirim ke tingkat • Lap. jumlah kunjungan
yang lebih tinggi yaitu
dinas kesehatan
kabupaten? /kota
 REKAM MEDIS BPS

Contoh pelaporan BPS

• Laporan KIA
Biasanya bidan • Laporan KB
praktek mandiri • Catatan akkseptor KB baru
akan melaporkan • Laporan jumlah kunjungan
kegiatan harian
• Pemberian imunisasi
secara berkala
(berbulan) pada
• Laporan persalinan
puskesmas
setempat
 A. Sistem dokumentasi rawat jalan

Menurut jenis kedatangan pasien:

 Pasien baru
 Pasien lama
 Pasien darurat
 Prosedur penerimaan pasien

A. Pasien Baru

• Masuk : TPP ( nomor px, kartu pengenalan)

• Wawancara (ringkasan riwayat klinik) : dari penanggung jawab poli, nomor RM, nama pasien, TTL, JK, satus
keluarga, agama, pekerjaan untuk pembuatan kartu indeks utama pasien
• Setelah dapat pelayanan :
-boleh langsung pulang
-di minta datang kembali
-px dirujuk
-px dirawat inap
B. Pasien lama (pasienyg datang dg masalah kesehatan yang sama dengan sebelumnya) kesehatan dapat
dibedakan menjadi :
• pasien datang dg perjanjian
• Pasien datang tanpa perjanjian

C. Pasien gawat darurat

Harus ditolong terlebih dahulu
administrasi setelah px dapat pelayanan yg cukup setelah dpt pelyanan
-langsung pulang
-dirujuk
-dirawat
 B. Sistem dokumentasi rawat inap

Kegiatan pendokumentasian yang dilakukan pada rawat inap hampir sama dg rawat jalan kecuali beberapa
hal seperti persetujuan tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh nakes, catatan observasi klinik,
hasil pengobatan, evaluasi pengobatan

Pendokumentasian yg dilakukan pada pasien rawat inap

• Mulai dg nama pasien danberikanlatar belakang pasien sbg informasi dasar kemudian beri gambaran
umum sesuai dg data buka interprestasi bidan
• Pencatatan laporan secara sistematis menurut hasil kajian dan urutan kronologis

Kegiatan akhir dari pendokumentasian adalah pelaporan, variasi laporan menurut tingkat kebutuhan misalnya:
• Laporan giliran jaga
• Laporan ini dibuat dan disampaikan pada setiap pergantian giliran jaga
• Laporan harian
• Laporan mingguan,bulanan, tahuanan tergantung dari keteraturan institusi pemerintah