AKSES UNTUK MEMPEROLEH

REKAM MEDIK

ERNAWATI TRI HANDAYANI, SST., M. Keb.

1
AKSES UNTUK MEMPEROLEH
REKAM MEDIK

A. Sistem Pengumpulan Data

Rekam Medik Rumah Sakit,
Puskesmas, dan Bidan
Praktik Swasta
B. Sistem Dokumentasi Rawat
Jalan dan Rawat Inap

2
A. Sistem Pengumpulan Data
Rekam Medik Rumah Sakit,
Puskesmas, dan Bidan Praktik
Swasta

3
 Rekam Medik
• Sesuai penjelasan UU No. 29 Tahun 2004 ttg
Praktik Kedokteran pasal 46 Ayat 1 bahwa
– REKAM MEDIK adl Berkas yg berisi catatan &
dokumen mengenai identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan
lain yg diberikan kpd pasien.

4
Rekam Medik dpt dipakai sbg:
Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien

Bahan pembuktian dalam perkara hukum

Bahan utk keperluan penelitian dan pendidikan

Dasar pembiayaan pelayanan kesehatan

Bahan utk menyiapkan statistik kesehatan

5
Rekam medik memuat ttg:
• Informasi mengenai pasien
• Memberikan alasan dalam penetapan
diagnosis & perawatan
• Mencatat / merekam seluruh hasil
pemeriksaan & tindakan yg
diberikan kpd pasien

6
 Isi rekam medis untuk pasien
rawat inap:

Identitas pasien Anamnesa Riwayat penyakit

Persetujuan
Hasil lab Diagnosa
tindak medis

Catatan observasi Resume terakhir

Tindakan /
klinis dan hasil dan evaluasi
pengobatan
pengobatan pengobatan

7
Tujuan Rekam Medik
• Menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan
kesh di institusi pelayanan
kesehatan

8
Aspek Rekam Medik
• Aspek administrasi
• Aspek Legal
• Aspek finansial
• Aspek riset
• Aspek edukasi
• Aspek dokumentasi

9
Aspek administrasi

• Utk memenuhi aspek administrasi,

rekam medik harus berisi tindakan
kesh yg dilakukan berdasarkan
wewenang & tanggung jawab sbg
tenaga medis & paramedis dlm
mencapai tujuan yankesh

10
 Aspek Legal
• Utk memenuhi aspek legal, rekam medik
harus memberi jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka
penegakan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti utk menegakkan
keadilan

11
Aspek finansial
• Utk memenuhi aspek
finansial ,rekam medik
harus dapt dipergunakan
dlm menilai biaya yg
telah dan akan
dikeluarkan

12
 Aspek Riset
• Utk memenuhi aspek riset,
informasi dlm rekam medik dpt
dipergunakan sbg bahan penelitian
& pengembangan IPTEK di bidang
kesehatan

13
Aspek Edukasi
• Utk memenuhi aspek edukasi, informasi dlm
rekam medik berisi perkembangan kronologis
& kegiatan pelayanan medis yg diberikan pd
pasien. Informasi tsb dpt dipergunakan sbg
bahan / referensi beberapa profesi kesh

14
Aspek Dokumentasi
• Untuk memenuhi aspek
dokumentasi, informasi dalam
rekam medik merupakan sumber
ingatan yg harus didokumentasika n
sbg bahan pertanggungjawaban
laporan

15
Manfaat Rekam Medik Bagi
Pasien
a) Pengobatan pasien
b) Peningkatan kualitas pelayanan
c) Pendidikan & penelitian
d) Pembiayaan
e) Statistik kesehatan
f) Pembuktian masalah hukum, disiplin & etik

16
a) Pengobatan pasien

• Rekam medik bermanfaat sbg dasar &

petunjuk utk merencakan & menganalis
penyakit. Selain itu, rekam medik juga
memuat perencanaan pengobatan,
perawatan, & tindakan medis yg harus
dilakukan pada pasien

17
 b) Peningkatan kualitas pelayanan

• Rekam medik yg dibuat jelas & lengkap dlm

meningkatan kualitas pelayanan.Tenaga medis
akan mendapatkan perlindungan &
mendukung pencapaian kesh masy yg optimal

18
c) Pendidikan & penelitian

• Rekam medik mrpk informasi perkembangan

kronologis penyakit, pelayanan medis,
pengobatan & tindakan medis. Rekam medik
bermanfaat utk memberikan informasi bagi
perkembangan pengajaran & penelitian di
dunia kesehatan

19
d) Pembiayaan
• Berkas rekam medik dpt dijadikan petunjuk &
bahan utk menetapkan pembiayaan dlm
pelayanan kesh di suatu institusi kesh.
• Catatan tsb juga dapat dipakai sbg bukti
pembiayaan kpd pasien

20
e) Statistik kesehatan

• Rekam medik dpt dipergunakan sbg bahan

statistik kesh. Melalui data dr rekam medis dpt
mempelajari perkembangan kesh masyarakat
& menentukan jumlah penderita penyakit2
tertentu

21
f) Pembuktian masalah hukum, disiplin &
etik
• Rekam medik mrpk alat bukti tertulis utama
dlm kasus hukum kesh.
• Rekam medik sangat bermanfaat dlm
menyelesaikan masalah hukum, disiplin, & etik
pelayanan kesehatan

22
Beberapa informasi yg mengandung
kerahasiaan antara lain :
 Hasil wawancara
 Pemeriksaan
 Diagnosis
 Pengobatan
 Tindakan medis
 Catatan perkembangan

23
Ruang Lingkup Kegiatan Rekam Medik

• Ruang lingkup Kegiatan rekam medik di institusi

pelayanan kesh umumnya sama baik di RS, Puskesmas,
maupun BPS, meliputi :
– Penerimaan pasien
– Pencatatan (Recording)
– Pengolahan data medis
– Penyimpanan berkas rekam medis
– Peminjaman berkas rekam medis

24
1. Sistem Pengumpulan Data Rekam
Medik Rumah Sakit
• Jenis pencatatan pasien yang dirawat di RS yaitu :
– Catatan medis umum
– Formulir rujukan
– Ringkasan pasien pulang
– Surat kematian
• Catatan asuhan pd pasien hrs disesuaikan dg
laporan kewaspadaan penyakit misalnya : kejadian
AIDS

25
Catatan Asuhan Pasien yg Dianalisis Tiap 6-
12 bulan
• Jumlah pasien yg dirawat
• Jumlah pasien yg pulang
• Jumlah pasien yg meninggal
• Kondisi utama pasien menurut umur & jenis
kelamin
• Catatan ttg kekurangan obat, alat, & petugas

26
Catatan Medis Pasien dibagi 2 Bagian
• Bagian pertama
– Berisi Cttn pasien yg dirawat meliputi alasan dirawat,
riwayat penyakit, terapi yg sudah diberikan. Pd bagian
ini catatan disusun dlm bentuk pernyataan singkat
(checklist)
• Bagian kedua
– Berisi pengamatan lanjutan selama dirawat. Cttn ini
terdiri atas : cttn harian pasien yg dibuat dokter & cttn
harian pasien yg dibuat bidan/perawat

27
Catatan dokter
 meliputi : instruksi terapi, nutrisi & hasil pengamatan
serta keadaan klinis yg ditemukan
 Cttn disusun dlm bentuk kolom selama pasien dlm
masa perawatan & pengobatan
 Cttn ini mrpk cttn rahasia, terbatas hanya utk
kepentingan medis bagi pasien & org tuanya yg
tersimpan di dekat pasien

28
Catatan Ringkasan Pasien Pulang

 Mencakup informasi bagi org tua/keluarga pasien &

tenaga kesh yg memberikan perawatan lanjutan
 Cttn ini memuat data pasien selama dirawat meliputi:
tgl msk RS, lama dirawat, indikasi dirawat, perjalanan
penyakit, terapi yg telah diberikan, diagnosis akhir &
instruksi selama dirumah serta terapi yg harus
diberikan

29
Kegiatan Pelayanan Rekam Medik di RS

1. Penerimaan Pasien
2. Pencatatan ( Recording )
3. Pengolahan Data
4. Penyimpanan ( Filling )
5. Pengambilan atau Peminjaman Berkas

30
1. Penerimaan Pasien
• 2 cara penerimaan pasien di RS :
a) Pasien rawat jalan
» Dpt diterima melalui poliklinik maupun
UGD. Pasien rawat jalan yg datang mll
poliklinik bisa langsung pulang atau
dirujuk ke RS lain atau menjalani rawat
inap
b) Pasien rawat inap

31
2. Pencatatan ( Recording )

• Utk memudahkan pencatatan maka digunakan

sistem penomoran
• Sistem penomoran ini meliputi : nomor seri
pasien, unit kunjungan pertama pasien & seri
unit kunjungan

32
3. Pengolahan Data

• Setelah data dikumpulkan kemudian dilakukan

pengolahan data kemudian dianalisis dan
disajikan dalam bentuk informasi

33
4. Penyimpanan ( Filling )
• 2 Cara Penyimpanan Rekam Medik
 Terpusat ( Sentralisasi )
Berkas rekam medik rawat jalan, rawat inap, &
gawat darurat disimpan dlm arsip tunggal & satu
lokasi (sentral)
 Tidak Terpusat ( Desentralisasi )
Berkas rekam medik masing2 unit (rawat jalan,
rawat inap, & gawat darurat), & disimpan di unit
masing2

34
 Keuntungan Penyimpanan Sentralisasi

• Mencegah duplikasi data

• Efisiensi penggunaan ruang & peralatan
• Prosedur & kebijakan kegiatan terstandarisasi
• Memudahkan kontrol & keamanan berkas
serta supervisi petugas penyimpanan lebih
konsisten

35
 5. Pengambilan atau Peminjaman Berkas

• Berkas diambil scr tracer & dikembalikan tepat

waktu utk menghindari hilangnya data
• Kontrol thdp peminjaman berkas, dilakukan dg
cara mengisi “requisation slip” yg berisi :
nomor rekam medik, nama pasien, unit
peminjam & tgl peminjaman

36
Aturan & Prosedur Umum dlm Pengarsipan
Rekam Medik Pasien di RS
• Ketika berkas dikembalikan, maka sebelum
disimpan harus diperiksa & diurutkan dahulu
utk memudahkan penyimpanan kembali
• Penyimpanan dilakukan oleh petugas
penyimpanan berkas. Berkas dg folder yg
sobek hrs segera diperbaiki & lembaran yg
lepas hrs segera disatukan dg file induk

37
Penting !
• Harus tersedia prosedur tertulis ttg
penyimpanan berkas. Berkas rekam medik yg
lebih tebal dpt dibagi atas beberapa volume,
tetapi diarsipkan bersama satu lokasi

38
2. Sistem Pengumpulan Data Rekam
Medik Puskesmas
• Pd dasarnya sistem pendokumentasian di Puskesmas sama dg
di RS
• Pencatatan di Puskesmas dibagi dlm unit2 pelayanan yg ada
• Di unit Poliklinik Pelayanan Kesehatan Ibu & Anak (KIA) tdpt 3
jenis pelayanan :
a) Pelayanan ibu hamil
b) Pelayanan kesehatan anak
c) Pelayanan keluarga berencana

39
a) Pelayanan Ibu Hamil
• Pencatatan pelayanan ibu hamil meliputi:
 Kartu ibu atau status ibu
 Buku KIA
 Register kohort ibu hamil
 Pemantauan wilayah Setempat (PWS) KIA
 Buku register ibu hamil

40
b) Pelayanan Kesehatan Anak

• Pencatatan pd pelayanan kesh anak meliputi :

 Kartu anak atau status anak
 Buku KIA
 Register kohort anak
 Buku register anak

41
c) Pelayanan Keluarga Berencana

• Pencatatan pelayanan KB meliputi :

 Kartu status peserta KB
 Kartu peserta KB
 Lembar persetujuan tindakan medik (informed
consent)
 Buku register KB
 Laporan bulanan klinik KB

42
Pd Puskesmas yg Melayani Rawat Inap

• Pd puskesmas yg melayani rawat inap khususnya pelayanan

persalinan, pencatatan pasien:
– Kartu rawat inap
– Surat persetujuan perawatan
– Lembar observasi persalinan
– Asuhan kebidanan
– Status bayi baru lahir
– Surat rujukan
– Surat keterangan kelahiran & kematian

43
Next...
• Stl pasien masuk ruang perawatan maka
pasien akan mendapatkan bbrp formulir utk
kelengkapan data. Formulir tsb meliputi :
 Surat persetujuan perawatan puskesmas yg
ditandatangani oleh keluarga pasien &
petugas puskesmas

44
Next...
 Surat pernyataan persetujuan dilakukan tindakan
medis/diagnostik/teraupetik yg ditandatangani
oleh keluarga pasien, petugas puskesmas dan
saksi dari keluarga pasien atau petugas
puskesmas

45
 Sistem Pengumpulan Data Rekam Medik
Bidan Praktek Swasta (BPS)
• Pd umumnya pelayanan kesehatan yg
diberikan di sebuah BPS adalah pelayanan
Kesehatan Ibu & Anak (KIA) dan pelayanan utk
persalinan
• Pencatatan & pelaporan meliputi semua klien
yg dilayani kmdn dimasukkan dlm bbrp
formulir

46
 Formulir 2 di BPS antara lain :
• Kartu ibu/status ibu
• Informed consent
• Buku KIA
• Lembar observasi
• Persetujuan tindakan medis
• Kartu anak/status anak
• Kartu status peserta KB
• Kartu pesera KB
• Kartu persetujuan KB
47
Blangko2 yg Harus Disiapkan di BPS

• Surat keterangan cuti bersalin

• Surat kelahiran
• Surat kematian
• Surat rujukan

48
Buku2 di BPS utk Keperluan Pencatatan &
Pelaporan
• Buku ibu asuh
• Buku inventaris
• Buku rujukan
• Buku kas bulanan
• Buku stok obat
• Buku BBLR
• Buku pelayanan KB
• Buku catatan kelahiran
• Buku catatan kematian
• Buku rencana kerja tahunan
49
B. Sistem Dokumentasi Rawat
Jalan dan Rawat Inap

50
1. Sistem Dokumentasi Rawat Jalan

• Dari segi pelayanan, data pasien rawat jalan

dbedakan mjd 2 yaitu:
i. Pasien yg dapat menunggu mrpk
pasien berobat jalan yg datang dg
perjanjian & pasien yg datang tdk dlm
keadaan gawat
ii. Pasien yg harus segera ditolong

51
Menurut Jenis Kedatangan
• Pasien dpt dibedakan mjd 2 yaitu pasien baru
& pasien lama
• Pasien baru adl pasien yg baru pertama kali
datang ke RS utk keperluan berobat
• Pasien lama adl pasien yg pernah dtg
sebelumnya utk berobat

52
Kedatangan Pasien ke RS dpt terjadi karena :

Dikirim oleh dokter

Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas,
atau Jenis Pelayanan Kesehatan lainnya
Datang karena kemauannya sendiri

53
1. Prinsip Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Utk Pasien Baru

 Setiap pasien baru diterima di tempat

penerimaan pasien (TPP) & akan memperoleh
nomor pasien yg akan digunakan sbg kartu
pengenal & hrs dibawa pd setiap kunjungan
berikutnya ke RS yg sama, baik sbg pasien
rawat jalan atau sbg pasien rawat inap

54
Next...
 Setiap pasien baru akan diwawancarai oleh petugas utk
mendptkan data identitas & akan diisikan pd formulir
ringkasan riwayat klinik
 Data ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :
o Dokter penanggungjawab poliklinik, nomor pasien (nomor
rekam medis), nama pasien, tempat tgl lahir, jenis kelamin,
status keluarga, agama & pekerjaan
o Ringkasan riwayat klinik juga dipakai sbg dasar pembuatan
Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)

55
Next...
 Setelah pasien mendapatkan pelayanan yg cukup dari
poliklinik, ada bbrp kemungkinan kelanjutannya, antara lain:
 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien diminta datang kembali. Pasien diberi slip perjanjian
oleh petugas poliklinik utk datang kembali pd hari & tgl yg
telah ditetapkan
 Pasien dirujuk atau dikirim ke RS lain
 Pasien harus dirawat (menjalani rawat inap)

56
2. Prinsip Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Utk Pasien Lama
• Pasien lama adl pasien yg datang dg masalah kesh yg
sama spt pd kunjungan sebelumnya atau dg masalah
kesh yg berbeda
• Pasien lama langsung datang ke tempat penerimaan
pasien yg telah ditentukan
• Kedatangan pasien lama dpt dibagi 2 :
– Pasien yg datang dg perjanjian
– Pasien yg datang tidak dg perjanjian

57
3. Prinsip Penerimaan Pasien Rawat Jalan Utk
Pasien Gawat Darurat
• Pasien datang ke tempat penerimaan pasien
(TPP) gawat darurat. TPP utk pasien gawat
darurat memberikan pelayanan 24 jam
• Berbeda dg prosedur pelayanan pasien baru &
pasien lama, pd pasien gawat darurat ditolong
terlebih dahulu. Penyelesaian administrasi
dilakukan stl pasien gawat darurat mendpt
pelayanan yg cukup

58
Next...
• Bbrp kemungkinan kelanjutan dari pasien
gawat darurat, antara lain :
– Pasien bisa langsung pulang
– Pasien dirujuk atau dirujuk ke RS lain
– Pasien harus dirawat (menjalani rawat inap)

59
2. Sistem Dokumentasi Rawat Inap
• Pasien yg memerlukan perawatan dpt dibagi mjd 3 :
a) Pasien tidak urgen : penundaan perawatan pasien
tidak akan menambah gawat penyakitnya
b) Pasien urgen tetapi tidak gawat darurat : dpt
dimasukkan dlm daftar tunggu
c) Pasien gawat darurat/ emergency : pasien yg harus
langsung/diprioritaskan utk segera mendapatkan
perawatan

60
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat
Inap
 Semua pasien yg menderita segala macam penyakit, diterima
di sentral opname pd waktu yg ditetapkan, kecuali kasus
darurat
 Diagnosis medis harus tercantum dlm surat permintaan
dirawat
 Sdpt mungkin menyertakan tanda tangan persetujuan utk
tindakan
 Pasien dpt diterima utk menjalani rawat inap apabila ada
rekomendasi dari dokter/dikirim oleh dokter poliklinik/UGD

61
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap Pasien Tidak
Urgen / Pasien Urgen Tapi Tidak Darurat

1) Pasien sdh memenuhi syarat/peraturan utk dirawat

2) Setiap saat pasien/keluarganya dpt menanyakan pd
sentral opname apakah ruang yg diperlukan sdh
tersedia
3) Apabila ruangan sdh tersedia, maka pasien bisa
segera mendaftar di Tempat Penerimaan Pasien
Rawat Inap (TPPRI)

62
Next...
4) Pd saat mendaftar, pasien akan mendpt penjelasan
mengenai kpn dpt masuk ruangan,bgmn cara pembayaran
serta tarif2 nya & peraturan pasien rawat inap
5) Petugas TPPRI akan membuatkan kartu identitas pasien
dirawat minimal berisi :
– Nama lengkap pasien, jenis kelamin, nomor rekam medis,
nama ruangan & kelas, diagnosis awal (diagnosis
kerja),serta nama dokter yg mengirim

63
Next...
6) Apabila pasien pernah berobat ke poliklinik/pernah
dirawat maka TPPRI akan menghubungi bagian
rekam medik utk meminta nomor catatan medis
7) Petugas TPPRI juga akan segera menghub petugas
keuangan utk menyelesaikan pembayaran uang
muka
8) Apabila pembayaran uang muka sdh selesai maka
pasien diantar ke ruangan oleh petugas

64
Prosedur Penerimaan Pasien Rawat Inap
Pasien Gawat Darurat
1) Pasien yg sdh menjalani pemeriksaan & membawa surat
pengantar utk dirawat dpt langsung dibawa ke ruangan/ke
ruang penampungan sementara
2) Jika pasien sdh sadar & dpt diwawancarai, petugas sentral
opname mendatangi pasien/keluarganya utk mendptkan
identitas selengkapnya
3) Sentral opname mengecek data identitas ke bagian rekam
medis utk mengetahui apakah pasien pernah
dirawat/berobat ke RS

65
Next...
4) Bagi pasien yg pernah berobat/dirawat maka rekam
mediknya segera dikirim ke ruang perawatan yg
bersangkutan & tetap memakai nomor yg telah dimilikinya
5) Bagi pasien yg belum pernah dirawat/berobat ke RS maka
diberikan nomor rekam medik
6) Petugas sentral opname hrs selalu memberi tahu ke ruang
penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di
ruang perawatan

66
Con’t ...
 Setelah tiba di ruang perawatan, pasien rawat inap
intensif/gawat darurat diterima oleh petugas &
diberikan tanda pengenal. Petugas segera
menambah formulir2 yg diperlukan utk pencatatan.
 Selama perawatan petugas mencatat semua data
perawatan yg diberikan mulai dari pasien tiba di
ruang sampai dg pasien tsb pulang, dipindahkan,
atau meninggal

67
Aturan Penerimaan Pasien Rawat Inap

• Bagi penerimaan pasien bertanggung jawab

sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi
yg berkenaan dg diterimanya seorang pasien di RS
• Bag penerimaan pasien hrs segera memberi tahukan
bagian2 lain terutama bag yg berkepentingan
langsung
• Semua bag hrs memberi tahukan bag penerimaan
pasien, apabila pasien diijinkan meninggalkan RS

68
Next…
• Membuat cttn yg lengkap ttg jumlah tempat tidur yg
terpakai & yg tersedia diseluruh RS
• Rekam medis yg lengkap, terbaca & seragam hrs
disimpan oleh setiap bag selama pasien dirawat
• Instruksi yg jelas hrs diketahui oleh setiap petugas yg
bekerja dlm proses penerimaan & pemulangan
pasien

69