ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

DALAM PELAYANAN
KESEHATAN

FRESLEY HUTAPEA, SH, MH, MARS

Disampaikan dalam Pelatihan Rekam medis di Hotel 1

Mega Angrek Slipi Jakarta 1 Nopember 2017
Materi Pembahasan
1. Pemahaman tentang Rekam Medis
• Jenis & Isi Rekam Medis
• Manfaat & Nilai Rekam Medis
2. Aspek hukum Rekam Medis
3. Kepemilikan & kerahasiaan Rekam Medis
4. Pendokumentasian Rekam Medis
5. Pembukaan & pelepasan Informasi

2
 Dasar Hukum
• UU no. 29 thn. 2004 tentang Praktek Kedokteran
• UU no. 36 thn. 2009 tentang Kesehatan
• UU no. 44 thn. 2009 tentang Rumah Sakit
• UU No. 36 thn. 2014 tentang Tenaga Kesehatan
• Permenkes no. 269 thn. 2008 tentang Rekam Medis
• Permenkes no. 36 thn. 2012 tentang Rahasia Kedokteran
• Permenkes no. 69 thn. 2014 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Pasien

3
 REKAM MEDIS
Rekam Medis merupakan:
a.dokumen hukum yg bersifat permanen;
•berisi informasi yang relevan dengan layanan kesehatan
pasien
•informasi tersebut dicatat pada setiap kontak dengan
pasien;
•pencatatan diteruskan selama dalam perawatan pasien;
•bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;
•semua informasi bersifat rahasia.

4
 Waters & Murphy:
Rekam Medis : Kompendium yang dibuat secara runtut dan
logik tentang kondisi pasien selama perawatan penyakitnya
atau kondisi selama pemeliharaan kesehatannya.

Peraturan Menteri Kesehatan:

Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pela-
yanan kesehatan.
UU Praktik Kedokteran:
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang 5
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Mengapa Rumah Sakit harus
menyelenggarakan Rekam Medis
1.Mutu layanan medik kepada pasien sangat
tergantung dari kemampuan tim dlm meng-
komunikasikan informasi melalui dokumen.
2.Tujuan dokumentasi RM adalah agar rencana
layanan pasien tidak mengalami fragmentasi,
pengulangan, keterlambatan atau kelupaan.
Atas dasar itu setiap anggota tim dituntut mampu
mendokumentasikan secara akurat, tepat waktu
dan dengan cara yang efektif. 6

(Potter and Perry, 2001)

 REKAM MEDIS
( PERMENKES 269 / 2008 )

Rekam Medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan &
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.

Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg dilakukan

kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan kesehatan
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.

7
 RM dibedakan pada :

• Rawat jalan
• Rawat inap
• Gawat darurat
• Keadaan bencana
• Pelayanan dalm ambulance atau
pengobatan masal
• Dan lain-lain 8
1. Isi RM Pasien Rawat Jalan:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Hasil Anamnese
- Hasil Pemeriksaan
- Diagnosis
- Rencana Pelaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien
- kasus gigi dilengkapi dgn Adontogram klinik
9
- Persetujuan tindakan
2. Isi RM Pasien Rawat Inap

- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
10
- Odontogram klinik pasien kasus gigi
3. Isi RM Pasien Gawat Darurat:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan
11
UGD & rencana tindak lanjut
- Sarana transportasi yg digunakan
4. Isi Rekam Medis Pasien keadaan bencana :
- Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
- Kategori Kegawatan & Nomor pasien bencana masal
- Identitas yang menemukan pasien

5. Isi Rekam Medis untuk Pelayanan Dr/Drg Spesialis dpt

dikembangkan sesuai kebutuhan.

6. Isi Rekam Medis dlm Pelayanan Ambulance,

Pengobatan Masal dicatat dlm RM
12
NILAI REKAM MEDIS

A – Administrasi
L – Legal
F – Finansial
R – Riset
E – Edukasi
D – Dokumen
13
 DATA PENTING DARI REKAM MEDIS

1. KOMPONEN IDENTIFIKASI (nama lengkap,tempat & tanggal lahir,

jenis kelamin,status perkawinan,pekerjaan; dan nomer tanda pengenal
(social security number).
2. KOMPONEN SOSIAL. Suku atau etnik, bangsa status dalam
keluarga,keterangan keluarga (family information) aktifitas sosial
(community activities, sikap (attitude); dan status sosial.
3. KOMPONEN MEDIKALriwayat sakit; pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratoris, pemeriksaan Rontgent, laporan konsultasi,terapi
yangdiberikan,laporan kemajuan (progress reports),perintah
dokter;informed consent;laporan anestesi, operasi dan
patologi),dokumen/catatan keperawatan; dan laporan lain-lain selama
dirawat.
4. KOMPONEN FINANSIALnama majikan atau perusahaan tempat
bekerja; nama perusahaan asuransi yang diikuti, jenis cakupan 14
asuransi; dancara pembayaran.
 MANFAAT REKAM MEDIS SEBAGAI :

• Alat komunikasi : - dokter dgn dokter lain

- dokter dgn tenaga kesehatan lainnya
• Sumber informasi medis pasien, dokter dan saryankes
• Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
• Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
• Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
• Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
• Data untuk penelitian
• Dasar perhitungan pembiayaan
• Bahan pelaporan 15

• Bukti di Pengadilan
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

- Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

- Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg sebenarnya
- Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai tgl,
bln, th dan jam)
- Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret)
- Disimpan petugas RM dengan baik
- Pengelolaan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan
dan penyajian) 16

16
Tanggung Jawab Perekam Medis & Infokes
1. Pencatatan identitas pasien
2. Pencatatan registrasi pelayanan Rekam Medis
3. Penyediaan berkas rekam medis baru dan lama
4. Evaluasi konsistensi dan penelitian pelengkapan berkas Rekam
Medis
5. Pemberian kode penyakit dan operasi
6. Membuat index penyakit, operasi dan kematian
7. Penyimpanan dan penjagaan atas kerahasiaan isi Rekam Medis
8. Melakukan Retensi berkas Rekam Medis
9. Membuat abstrak Rekam Medis
10. Penyimpanan Rekam Medis tertentu
11. Membuat laporan/informasi data Rekam Medis
12. Analisis data Rekam Medis 17
Tanggung Jawab Dokter yang merawat

1. Melengkapi data pasien yang dirawat

2. Menulis secara lengkap Rekam Medis tentang
diagnosis
3. Merahasiakan isi berkas Rekam Medis
4. Menandatangani dan penulisan nama secara
jelas
5. Membuat persetujuan tindakan kedokteran
6. Membuat Resume Medis bila sudah selesai
perawatan pasien 18
Tanggung Jawab Pimpinan
Fasyankes
1. Membuat dan menyelenggarakan Rekam Medis
2. Menyediakan tempat penyimpanan Rekam Medis
3. Menetapkan pimpinan unit pelayanan Rekam Medis
4. Membina dan meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan perekam medis
5. Menyimpan berkas rekam medis
6. Melakukan pemusnahan
7. Mencegah kehilangan, pemalsuan, kerusakan dan
penggunaan yang tidak berhak
19
Tata Cara Penyelenggaran Rekam Medis
• Dr/Drg wajib membuat RM
• RM dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien
menerima pelayanan
• Pencatatan dan pendokumentasian RM dari hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain kepada pasien.
• Dicatatat dengan membubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan Dr atau Nakes tertentu.
• Pencatatan RM dapat dikoreksi dan harus diparaf
20
Penyimpanan dan Pemusnahan Rekam Medis

• RM pasien rawat inap RS wajib disimpan 5 th

• RM pasien non-RS wajib disimpan 2 th
• Ringkasan Pulang dan persetujuan tindakan
kedokteran disimpan 10 tahun
• Penyimpanan RM oleh pimpinan RS

Dapat dimusnahkan sesuai aturan yang berlaku

21
 Standar Akreditasi di bid. Rekam
Medis
Contoh : Standard MKI.7
• Berkas rekam medis pasien tersedia bagi pemberi asuhan
untuk memfasilitasi komunikasi informasi penting
Elemen
• Kebijakan akses pada berkas rekam medis
• Berkas rekam medis tersedia bagi semua stakeholder.
• Data berkas rekam medis up date
Pelaksanaan
• Menyiapkan kebijakan tentang hak akses pada berkas
rekam medis
• Membuat indikator jaminan ketersediaan berkas rekam
medis bagi semua
• Membuat data berkas rekam medis yang up date 22
 Aspek Hukum Rekam Medis
(1)
1. Tanggung jawab terhadap Rekam Medis:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas perekam medis dan Infokes
- Pimpinan Fasyankes ( Pimpinan Rumah Sakit )

2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dapat diberikan pada pasien atau kuasa pasien
(persetujuan pasien)

3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas, Diagnosis. Riwayat penyakit)
- Dr/ Drg (izin Pasien)
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
23
- Keterangan ahli (187 KUHP)
- Surat (187 KUHP)
23
 ASPEK HUKUM REKAM MEDIS (2)

1.Aspek hukum kepemilikan dokumen.

2.Aspek hukum data serta informasi dalam dokumen
rekam medis.
3.Aspek hukum pemanfaatan data & informasi dalam
dokumen rekam medis.

24
 ASPEK PEMANFAATAN RM
Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-
menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.
25
 PEMANFAATAN RM OLEH PASIEN

Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,

maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
• Secara lisan; atau
• Secara tertulis, dalam bentuk:
a) resume medis;
b) laporan medis (medical report); atau
c) fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien. 26
 PEMANFAATAN RM OLEH PIHAK KETIGA

• Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka harus

hati-hati dengan masalah hukumnya !!!

• Penyampaian kepada pihak ketiga bisa

dilaksanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a) ada permohonan tertulis (written
request); dengan disertai
b) izin tertulis (written consent) dari
pasien.

Contoh pihak ketiga adalah asuransi. 27

 PASIEN ATAU KEL
1 PASIEN YANG MENINGGAL MEDICAL REPORT

WRITTEN
REQUEST INSURANCE
COMPANY
MEDICAL REPORT

2
HEALTH CARE PROVIDER
 MEMINTA
PASIEN ATAU KEL WRITTEN CONSENT
PASIEN YANG MENINGGAL

2 1
WRITTEN CONSENT

WRITTEN REQUEST INSURANCE

DISERTAI COMPANY
WRITTEN CONSENT 3

HEALTH CARE PROVIDER

4 MEDICAL REPORT
 PASIEN ATAU KEL
PASIEN YANG MENINGGAL

Karena sudah ada

CONSENT yang dituangkan
dalam SURAT PERJANJIAN

WRITTEN REQUEST INSURANCE

disertai Fotokopi COMPANY
SURAT PERJANJIAN 1
(karena ada klaim)

HEALTH CARE
PROVIDER
2 MEDICAL REPORT
Setelah mencocokkan Fotokopi
SURAT PERJANJIAN dengan
SURAT PERJANJIAN yang asli
 FOTOKOPI ASLI
SURAT PERJANJIAN SURAT PERJANJIAN
Sesuai aslinya
Yang bertandatangan ttd
………… Yang bertandatangan …………
(Petugas RS)
…………………………………... …………………………………...
Pasal 1 Pasal 1
…………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………...
Pasal 2 Pasal 2
…………………………………... …………………………………...
…………………………………... …………………………………...
Pasal 3 Pasal 3
Saya memberikan persetujuan Saya memberikan persetujuan
kepada rumah sakit yang me- kepada rumah sakit yang me-
rawat saya untuk memberikan rawat saya untuk memberikan
data medik saya langsung ke- data medik saya langsung ke-
pada asuransi jika diperlukan. pada asuransi jika diperlukan.

Fotokopi ini DILAMPIRKAN. Surat Perjanjian yang asli hanya

DITUNJUKKAN untuk pencocokan.
PEMANFAATAN OLEH PENEGAK HUKUM
Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka harus
dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1.Perdata; atau
2.Pidana.
•Kasus perdata maka pasien memang berhak minta
data medis yang terdapat dalam rekam medisnya.
•Kasus pidana maka hanya hakim Ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia Rekam
Medis
•Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
atau meminta data medis & keperawatan pasien
kecuali atas izin Pengadilan. 32
PEMANFAATAN UNTUK PENELITIAN
Rekam medis berisi data & informasi yang
dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a)beserta identitas pasien; atau
b)tanpa identitas pasien.
•Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!
•Jika beserta identitas pasien maka harus
disertai izin pasien tertulis (written
consent) !!! 33
 GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)

1. Persetujuan umum adalah persetujuan oleh pasien tentang

segala sesuatu yang menyangkut pelayanan, tata tertib, hak
privasi, hak milik pribadi selama di Rumah Sakit
2. Ruang lingkup pengobatan mana yg masuk dalam persetujuan
umum
3. Ruang Lingkup pengobatan mana memerlukan persetujuan
khusus (informed consent)

Dokumentasi Persetujuan Umum termasuk dalam rekam medis

pasien karna isinya menyangkut Identitas dan data pribadi pasien

34
 PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT
Nama Pasien : No. Rekam Medis :

Jenis Kelamin : P/L Kelas Perawatan :

Tanggal Lahir : Jenis Pembayaran : Tunai/ Jaminan

…………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku pasien/keluarga/wali pasien*

Rumah Sakit :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
No Telpon : ……………………………………………………………………………………

telah mendapat informasi yang cukup, telah mengerti dan memahami ketentuan-ketentuan yang berlaku
di Rumah Sakit, dengan ini saya menyatakan setuju mematuhi :

1. TATA TERTIB, HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN : yang berlaku di Rumah Sakit.

2. PELAYANAN KESEHATAN : Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dilakukan atas indikasi

medis, meliputi preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif (a.l. pemeriksaan umum, pemeriksaan
rontgen/radiologi, pemeriksaan laboratorium, pengobatan rutin, perawatan, terapi bermain pada
anak, prosedur pemasangan infus, kateter, nasogastric tube/NGT, suntikan dan evaluasi).

3. INFORMASI DAN RAHASIA KESEHATAN PASIEN :

a. Memberi kuasa kepada setiap tenaga kesehatan yang merawat pasien untuk memeriksa dan
atau memberitahukan informasi kesehatan pasien kepada pemberi pelayanan kesehatan lain
yang turut merawat selama di Rumah Sakit.
b. Memberi kuasa kepada manajemen dan dokter Rumah Sakit dalam hal pelepasan informasi
tentang diagnosis, data penyakit, perawatan dan pengobatan dalam bentuk resume medis
selama pasien dirawat di Rumah Sakit untuk keperluan pihak ketiga sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Pelepasan informasi kesehatan pasien dan resume medis kepada perusahaan penjamin
biaya /perusahaan asuransi/verifikator asuransi untuk keperluan klaim asuransi hanya dapat
dilakukan apabila perusahaan penjamin biaya/perusahaan asuransi/verifikator asuransi telah
bekerjasama dengan Rumah Sakit. Dalam hal perusahaan penjamin biaya/perusahaan
asuransi/verifikator asuransi tidak bekerjasama dengan Rumah Sakit maka informasi medis
dan resume medis dapat diberikan berdasarkan permohonan tertulis/surat kuasa dari
pasien/keluarga/wali pasien.

4. PRIVASI :
a. Pengambilan dokumentasi (foto, rekaman dan wawancara) diluar kepentingan pelayanan
kesehatan atas ijin pasien/keluarga/wali. 35
b. Selama pasien dirawat di Rumah Sakit tidak ingin di kunjungi oleh :
………………………………………………………………………………………………..................
...................................................................................................................................................
............
1. BARANG PRIBADI :
a. Dilarang membawa barang berharga, barang berbahaya, dan/atau barang yang dapat
menimbulkan bahaya bagi pasien maupun bagi lingkungan, dan pasien/keluarga/wali
bertanggung jawab atas segala konsekuensi apabila larangan ini dilanggar.
b. Pasien/keluarga/wali wajib menjaga keamanan seluruh barang milik pribadi dan
membebaskan Rumah Sakit (manajemen dan pegawai) dari segala tuntutan atas kehilangan,
kerusakan, pencurian dan atau kejadian tidak diinginkan berkenaan dengan barang milik
pribadi yang dibawa ke Rumah Sakit.
c. Barang berharga pasien dapat dititipkan kepada pihak Rumah Sakit melalui Penanggung
Jawab Ruangan dengan bukti serah terima.

2. KELUHAN : Saran/keluhan terkait pelayanan Rumah Sakit tetap mengedepankan musyawarah

dan mencari solusi.

3. RUMAH SAKITSEBAGAI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN : Rumah Sakit merupakan rumah sakit
pendidikan dan menjadi tempat praktik klinik bagi mahasiswa kedokteran dan profesi lain, oleh
karena itu mahasiswa terlibat dalam proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.

4. PEMBIAYAAN :
a. Bersedia dan sanggup membayar semua biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada pasien sesuai tarif dan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit termasuk membayar
tagihan bertahap.
b. Dalam hal pembiayaan dijamin oleh penjamin biaya :
1) Bersedia menyelesaikan semua persyaratan untuk keperluan jaminan biaya perawatan
dan pengobatan di Rumah Sakit dalam waktu paling lama 1 x 24 jam untuk pasien
jaminan perusahaan/asuransi dan 3 x 24 jam untuk pasien jaminan BPJS.
2) Memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menyerahkan tagihan dan rincian biaya
kepada perusahaan penjamin biaya/perusahaan asuransi/verifikator asuransi sesuai
ketentuan yang berlaku.
3) Rumah Sakit berhak menagih langsung kepada pasien/keluarga/wali biaya perawatan
dan pengobatan yang dikecualikan/tidak ditanggung oleh asuransi/perusahaan penjamin
dan atau selisih biaya yang dijamin.
4) Pasien/keluarga/wali wajib membayar biaya pelayanan sebagaimana diatur pada butir
3) sesuai ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit.
c. Kuitansi/Bukti Pembayaran :
1) Kuitansi/bukti pembayaran, baik pasien dengan pembayaran tunai maupun untuk
keperluan klaim asuransi BPJS/asuransi lainnya/jaminan perusahan hanya dikeluarkan 1
(satu) kali oleh Rumah Sakit dalam bentuk kuitansi/bukti pembayaran asli tanpa
salinan/fotokopi.
2) Dalam hal pasien memiliki lebih dari 1 (satu) penjamin biaya yang membutuhkan
kuitansi/bukti pembayaran, maka pasien/keluarga/wali agar menghubungi pihak
penjamin biaya utama untuk mendapatkan salinan fotokopi (Salinan/fotokopi
kuitansi/bukti pembayaran dikeluarkan oleh pihak penjamin biaya utama).

Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika psien <18 tahun) Tanggal
36
Tanda Tangan dan Nama
Saksi Tanggal
 GENERAL CONSENT/PERSETUJUAN
UMUM

PASIEN/ KELUHAN
TENAGA
KELUARGA KESEHATAN

INFORMASI

37
KEPUTUSAN
SETUJU MENOLAK
(CONSENT) (REFUSAL)

• MENGERTI • MENGERTI
• TIDAK AKIBAT.
MENGERTI • TIDAK
MENGERTI
• TIDAK TAHU
 CONTOH : KOMUKASI EFEKTIF DLM GENERAL
CONSENT
• Komukasi Efektif : komunikasi antara Pemberi informasi
( Petugas RS ) dengan Penerima informasi (Pasien.Keluarga
terdekat ) tentang hal-hal yg berkaitan dgn pelayanan
Kesehatan di RS meliputi :
1. Tata Tertib RS.
2. Hak dan Kewajiban,
3. Upaya kesehatan pelayanan/tindakan pelaynan
4. Informasi dan rahasia kesehatan pasien
5. barang pribadi,
6. pembiayaan dan prosedurenya
7. dan lain lain sehingga diharapkan pengisian
General Consent ( sesuai data yg sebenarnya)
38
CONTOH GENERAL CONSENT
Persetujuan Pelepasan Informasi
• Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya,
termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis,
Rumah Sakit akan menjamin kerahasiaannya.
• Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/ perusahaan dan atau lembaga pemerintah
• Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya kepada:
• __________________
• __________________
39
• __________________
 Aspek hukum RAHASIA MEDIS (1)

1. Rahasia kedokteran mencakup data dan informasi

mengenai:
a. identitas pasien;
b. kesehatan pasien hasil anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosis,
pengobatan dan/atau tindakan kedokteran;
c. hal lain yang berkenaan dengan pasien.
2. Data dan informasi dapat bersumber dari pasien,
keluarga pasien, pengantar pasien, surat keterangan
konsultasi atau rujukan, atau sumber lainnya.
40
 Aspek Hukum RAHASIA MEDIS (2)

• Kewajiban Semua pihak yang terlibat dalam pelayanan

kedokteran dan/atau menggunakan data dan informasi tentang
pasien menyimpan rahasia kedokteran, meliputi :
• dokter dan dokter gigi serta tenaga kesehatan lain yang
memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan pasien
• pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
• tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan;
• tenaga lainnya yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
• badan hukum/korporasi dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan
• mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan,
pengobatan, perawatan, dan/atau manajemen informasi di
fasilitas pelayanan kesehatan
• Kewajiban menyimpan rahasia kedokteran berlaku selamanya,
walaupun pasien telah meninggal dunia
41
 Aspek Hukum RAHASIA MEDIS (3)

Tanggung Jawab tentang lnformasi rahasia medis

•Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan tentang
pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam
peraturan perundang-undangan
•Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak
tercakup dalam undang-undang dan peraturan.
•Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien.
•Penjelasan ke pasien tentang rahasia kedokteran dan proses untuk
membuka rahasia kedokteran sesuai ketentuan dalam peraturan
perundang-undangan
•Permintaan persetujuan pasien untuk membuka informasi yang
bukan merupakan rahasia kedokteran
42
•Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
Hak Akses Pasien thd Rekam Medis

Kepentingan pasien untuk mengetahui Rahasia Medis

1.Kepentingan Finansial dalam biaya pelayanan kesehatan
2.Kepentingan Proses Peradilan baik pasien maupun
dokter / Rumah Sakit
3.Kepentingan pengobatan diperlukan untuk meneruskan
pengobatannya pada pemberi pelayanan lain atas dasar
data-data yang ada
4.Kepentingan yang bersangkutan dalam pengamanan
yang menyangkut data-data pribadi (privacy)

43
Hak Akses (Inzagerecht)
Hak akses dan rahasia medis adalah dua sisi dari
satu mata uang. Hak akses memastikan hak
pasien atas wewenangnya untuk melihat atau
mengkopi data-data Rekam Medis nya sendiri.
Sedangkan Rahasia Medis lebih menekankan segi
kerahasiaannya. Isi rekam medis adalah milik
pasien, sedangkan BERKASNYA adalah milik
Rumah Sakit / Fasilitas Pelayanan Kesehatan

44
Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht)

Hak Tolak Ungkap (Verschoningsrecht) yang

menyangkut kewajiban untuk menyimpan
rahasia. Setiap orang yang memegang rahasia
diwajibkan untuk menyimpan dan tidak
sembarangan mengungkapkan rahasia tersebut
kepada orang lain tanpa izin si pemilik
Rahasia artinya sesuatu yang harus dijaga agar
tidak diketahui atau agar suatu tulisan jangan
sampai dibaca oleh orang lain. Jadi berhak
menolak memberikan Rahasia Medis 45
Pembukaan Rahasia Kedokteran (1)
A. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk
1. kepentingan kesehatan pasien
2. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan
hukum
3. permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
4. dilakukan terbatas sesuai kebutuhan.
5. dilakukan dengan persetujuan dari pasien
6. rahasia dilakukan dengan persetujuan dari pasien baik secara tertulis
maupun sistem informasi elektronik
A. Pembukaan rahasia kedokteran untuk kepentingan kesehatan pasien,
meliputi :
1. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan
perawatan pasien;
2. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan
kesehatan
3. Persetujuan dari pasien dinyatakan telah diberikan pada saat
pendaftaran pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
46
4. Dalam hal pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan,
persetujuan dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya.
Pembukaan Rahasia Kedokteran (2)
• Pembukaan rahasia kedokteran untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dapat dilakukan
pada proses penyelidikan, penyidikan, penuntutan, dan sidang
pengadilan.
• Pembukaan rahasia kedokteran dapat melalui pemberian data dan
informasi berupa visum et repertum, keterangan ahli, keterangan saksi,
dan/atau ringkasan medis.
• Permohonan untuk pembukaan rahasia kedokteran harus dilakukan
secara tertulis dari pihak yang berwenang.
• Pembukaan rahasia kedokteran dilakukan atas dasar perintah
pengadilan atau dalam sidang pengadilan, maka rekam medis seluruhnya
dapat diberikan.
• Pembukaan rahasia kedokteran atas dasar permintaan pasien sendiri
dapat dilakukan dengan pemberian data dan informasi kepada pasien
baik secara lisan maupun tertulis.
• Keluarga terdekat pasien dapat memperoleh data dan informasi
kesehatan pasien, kecuali dinyatakan sebaliknya oleh pasien.
• Pernyataan pasien diberikan pada waktu penerimaan pasien. 47
Prosedur Peminjaman Rekam
Medis
• Rekam Medis dipinjam untuk
a) Kepentingan pengobatan / perawatan pasien
b) Penyelesaian pembuatan resume medis
c) Untuk kepentingan eksternal harus izin Direksi
• Tracer bagi berkas untuk pengobatan / perawatan pasien
• Bon pinjam untuk kepentingan lain
• Atas dasar tracer atau bon pinjam  maka pengarsip
mencari berkas, mengendalikan dalam komputer
• Peng-asembling – melakukan penataan, kelengkapan
identitas, pemasangan stiker, pengkodean penyakit
• Pengarsip menyimpan kembali berkas Rekam Medis
48
Peminjaman Rekam Medis / Pelepasan
Informasi

49
Prosedur Permintaan Data
Rekam Medis / Pelepasan
Informasi
• Unit kerja / pemohon mengisi form Permintaan Rekam
Medis
• Mengisi nama, jabatan, unit kerja dengan jelas
• Menyebutkan peruntukan peminjaman secara jelas
• Peminjaman hanya boleh membuka, membaca rekam medis
di ruangan bagian rekam medis kecuali untuk kepentingan
lain atas izin Pimpinan Rumah Sakit
• Memelihara rekam medis dengan baik selama membuka dan
membaca Rekam Medis
• Mengembalikan kepada petugas Rekam Medis supaya
disimpan
50
Prosedur Permintaan Data / Pelepasan
Informasi untuk Kegiatan Bahan Ilmiah
• Mengajukan permintaan kepada Pimpinan Rumah Sakit
• Permintaan pihak yang membutuhkan hanya untuk
penelitian, penulisan makalah / karya ilmiah, dan
pembahasan kasus / studi kasus
• Mengisi form persyaratan keamanan Informasi
• Menyebutkan kebutuhan data dan kriteria
• Persyaratan bahwa data dan informasi tidak disebar luaskan
• Permintaan ditanda tangani peminta data dan informasi
a) Bila dokter, oleh dokter yang bersangkutan
b) Bila PPDS / Residen, oleh dokter Penanggung Jawab
c) Bila pihak luar melalui manajemen Rumah Sakit
51
 DOKUMENTASI
Potter & Perry:
Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak dalam sebuah catatan klinik
pasien (anything written or printed within a
patient’s record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
52
keadaan, kenyataan atau perbuatan.
 TUJUAN DOKUMENTASI RM
1. Menunjang pembuatan keputusan dan
meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
53
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
 MUTU DOKUMEN RM
1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.
2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized: 54
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
 REKAM MEDIS SEBAGAI DOKUMEN
Rekam medis merupakan dokumen sebab ia
berupa kertas atau berkas yang berisi tulisan
yang mengandung arti, yaitu tentang:
a. keadaan pasien selama dirawat;
b. perbuatan yang dilakukan dokter, pera-
wat, bidan dan staf laboratorium; serta
c. kenyataan menyusul tindakan klinik.
Oleh sebab itu tidak salah apabila rekam me-
dis disebut Dokumen Medis/Klinik !!!
 REKAM MEDIK ELEKTRONIK
Prinsip Pelaksanaan, kerahasiaan dan kepemilikiannya.
Hal yang perlu diperhatikan secara khusus :
1. Apakah sistem dapat mencatat siapa yang mengakses
dan menulis ke catatan dalam alat elektronik ?
2. Apakah ada sebuah protokol keamanan yang ketat tetapi
tidak memakan waktu terlalu lama tapi secara otomatis

tidak aktif dan perubahan password secara periodik ?

3. Apakah sistem dapat mencegah akses dari fitur lain ke alat
elektronik yang sedang dipakai ?
4. Adakah sistem “autolock” apabila seorang dokter terlupa
untuk keluar dari menu penulisan
5. Apakah sistem mampu untuk menunjukkan jejak setiap
orang yang mengetik pada setiap waktu?

Dengan memperhatikan pertimbangan tersebut ,dapat

memastikan Electronik Medical Record (EMR sebagai
catatan yang dapat dipertahankan secara hukum.
58
 SANKSI PERDATA

Jika dokter, perawat atau bidan membocorkan isi

dokumen medis atau keperawatan maka selain bisa
dipidana juga bisa digugat mem-bayar ganti rugi atas
terjadinya:
a.kerugian materiel (nyata); dan
b.kerugian immateriel (misalnya rasa malu atau kecewa).

59
 Sanksi Disiplin
Khusus untuk dokter dapat diadili serta
dikenai sanksi oleh MKDKI jika:
tidak membuat rekam medis;
tidak menyimpan rekam medis;
membocorkan isi rekam medis.

60
 PENUTUP  

• RM wajib dilakukan dalam Pelayanan kesehatan.

• Berkas Rekam Medis milik fasyankes sedangkan
isi milik pasien
• Pendokumentasian rekam medis wajib dilakukan
• Pembukaan dan pelepasan informasi hanya untuk
kepentingan pasien, penegakan hukum & atas
persetujuan pasien

fresleyhutapea@yahoo.com.
081317565641 61
62