MATA KULIAH

ETIKA PROFESI
(FT. 2. 06. 2)

CATATAN/REKAM PELAYANAN/TINDAKAN
FISIOTERAPI

Oleh :

ACHWAN, SKM, MK3

Program Diploma IV Fisioterapi

Jurusan Fisipterapi Poltekkes Kemenkes Jakarta 3
 ETIKA PROFESI

TUJUAN PEMBELAJARAN

Mahasiswa mampu menjelaskan dan

mengaplikasikan kembali:

 Catatan/rekam pelayanan/tindakan
fisioterapi

 .
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN

“REKAMMED1S YANG BAIK

ADALAH WUJUD DARI
KEDAYAGUNAAN DAN
KETEPATGUNAAN
PERAWATAN PASIEN”
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN
1. DASAR HUKUM
1. UU KESEHATAN No. 36 tahun 2009 pada pasal 24,
disebutkan bahwa setiap Tenaga kesehatan harus memenuhi
ketentuan kode etik, standar profesi, hak pengguna
pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan standar
prosedur operasional.
2. UU TENAGA KESEHATAN No. 36 tahun 2014 pada
pasal 70, disebutkan bahwa:
Setiap Tenaga Kesehatan yang melaksanakan pelayanan
kesehatan perseorangan wajib membuat rekam medis
Penerima Pelayanan Kesehatan.
Rekam medis harus segera dilengkapi setelah Penerima
Pelayanan Kesehatan selesai menerima pelayanan
kesehatan.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN

3. UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

Pasal 46 Rekam Medis: Setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis dan harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan.
3. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
4. Kepmenkes no. 034/Birhup/1972 tentang
Perencanaan dan Pemeliharaan Rumah Sakit disebutkan
bahwa guna menunjang terselenggaranya Rencana Induk
yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date
(terkini),
b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-
ketentuan yang telah ditetapkan.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN
5. Permenkes No 749a tahun1989 tentang Rekam
Medis/Medical Records.
6. Permenkes No 585 tahun 1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medik.
7. Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/111/2008
Tentang Rekam Medis
8. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan
Medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan
rekam medik.
9. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No:
HK.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN

2. PENGERTIAN
Rekam medis dalam KUBI (Kamus Umum Bahasa
Indonesia) : Rekam medis berarti hasil perekaman yang
berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien;
sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang
berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.
Permenkes RI No. 269/Menkes/Per/111/2008
Tentang Rekam Medis disebutkan bahwa Rekam medis
adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 Waters & Murphy:
Kompendium yang dibuat secara runtut dan logik
tentang kondisi pasien selama perawatan penyakitnya
atau kondisi selama pemeliharaan kesehatannya.
Peraturan Menteri Kesehatan:
Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pela-
yanan kesehatan.
UU Praktik Kedokteran:
Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
 REKAM MEDIS
( PERMENKES 269 / 2008 )

Rekam Medis : Berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien pemeriksaan, pengobatan, tindakan &
pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien.
Catatan : Tulisan yg dibuat oleh Dr/Drg ttg segala tindakan yg dilakukan
kepada pasien dlm rangka pemberian pelayanan kesehatan
Dokumen : Catatan Dr/Drg dan / atau tenaga kesehatan tertentu, lap
hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan
pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto
radiologi, gambar pencitraan dan rekaman elektro
diagnostik.

9
 REKAM MEDIS

Rekam Medis merupakan:

a. dokumen hukum yg bersifat permanen;
b. berisi informasi yang relevan dengan layanan
kesehatan pasien;
c. informasi tersebut dicatat pada setiap
kontak dengan pasien;
d. pencatatan diteruskan selama dalam pera-
watan pasien;
e. bisa dimanfaatkan oleh setiap anggota tim;
f. semua informasi bersifat rahasia.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN

3. SEJARAH
Perkembangan rekam medis selalu mengiringi
perkembangan ilmu kedokteran.
sejak zaman palaelolitikum ± 25.000 sebelum Masehi
rekam medis sebagai catatan ditemukan di gua batu di
Spanyol.
Di Zaman Babylon, pengobat di Mesir, Yunani dan
Roma menulis pengobatan dan pembedahan yang
penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan
bagan tabel yang dibuat dari tanah liat yang dibakar, di
atas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat
dari kulit).
Salinan papyrus yang ditulis pada tahun 1600 SM yang
ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di Mesir.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN
 Hippocrates (450 SM) dikenal sebagai “Bapak
Ilmu Kedokteran” memerintahkan kepada murid-
muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus untuk
mencatat dan memelihara semua penemuannya
tentang panyakit pasien-pasiennya secara rinci.
 Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu
kedokteran berdasarkan catatan – catatan
jamannya Hipocrates.
 Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris,
merupakan rumah sakit yang menyimpan rekam
medis sejak dibuka pada tahun 1137. Rumah sakit
tersebut membuat peraturan tentang menjaga
kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN
 RS. St. Bartholomew London, Inggris, merupakan
rumah sakit yang menyimpan rekam medis sejak
dibuka pada tahun 1137. yang membuat peraturan
tentang menjaga kerahasiaan dan kelengkapan isi
rekam medis.
 Para perekam medis mendirikan asosiasi –
asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap
negara, termasuk Indonesia terbentuk PORMIKI
(Perhimpunan Organisasi Profesional Perekam
Medis dan Informatika Kesehatan Indonesia)
sedangkan di dunia menyatu dalam IFHRO
(International Health Record Organization).
 Pada tahun 1935, rumah sakit St. Mary di Duluth
Minnesota berafilisai dengan College of Sta
Schotlastica membuka pendidikan Medical Record
Librarians yang pertama.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN
4. YANG BERKEWAJIBAN MEMBUAT REKAM MEDIS
o UU Nakes No. 36 Thn 2014 Pasal 58, Tenaga
Kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan
perseorangan dalam menjalankan praktik wajib: (d)
membuat dan menyimpan catatan dan/atau dokumen
tentang pemeriksaan, asuhan, dan tindakan.
o Fisioterapis --melakukan pelayanan kesehatan
perorangan.
o Permenkes RI No.269/Menkes/Per/111/2008
Pasal 5, disebutkan bahwa Setiap pencatatan ke
dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.
 A. MENGENAL FORM STATUS PASIEN
5. JENIS REKAM MEDIK
o Rekam Medis Konvensional
o Rekam Medis Elektronik
 Dengan adanya rekam medik elektronik, data dan
informasi pelayanan kesehatan yang berkualitas
terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya.
 Data rekam medis semakin penting dengan
berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap
entry data secara Iangsung menjadi masukan (input)
dari sistem/manajemen informasi kesehatan.
 standar universal data rekam medis meliputi :
 Struktur dan isi rekam medis
 keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah,
singkatan dan ICD -ICF
 kerahasiaan dan keamanan data.
 Berdasarkan Isinya RM
dibedakan menjadi :
• RM Rawat jalan
• RM Rawat inap
• RM Gawat darurat
• RM Keadaan bencana
• RM Pelayanan dalm abulance atau pengobatan masal

16
1. Isi RM Pasien Rawat Jalan:
- Identitas
- Tgl dan waktu
- Hasil Anamnese
- Hasil Pemeriksaan
- Diagnosis
- Rencana Pelaksanaan
- Pengobatan dan/atau tindakan
- Pelayanan lain yg telah diberikan kepada pasien
- Untuk kasus gigi dilengkapai dgn Adontogram klinik
- Persetujuan tindakan
17
2. Isi RM Pasien Rawat Inap

- Identitas
- Tgl dan waktu
- Anamnese
- Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis
- Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi 18
3. Isi RM Pasien Gawat Darurat:

- Identitas - Tgl dan waktu

- Anamnese - Hasil Pemeriksaan Fisik & Penj Medik
- Diagnosis - Rencana Penatalaksanaan
- Pengobatan dan atau tindakan
- Persetujuan tindakan bila diperlukan
- Catatan Obsevasi klinis dan hasil pengobatan
- Ringkasan pulang
- Nama dan ttd dr/drg atau tenaga kes tertentu
- Pelayanan lain
- Odontogram klinik pasien kasus gigi
- Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan UGD & rencana tindak lanjut
- Sarana transportasi yg digunakan
19
4. Isi RM Pasien Keadaan bencana :
- Jenis bencana dan lokasi pasien ditemukan
- Kategori Kegawatan & Nomor pasien bencana masal
- Identitas yang menemukan pasien

5. Isi RM untuk Pelayanan Praktik Mandiri dapat

dikembangkan sesuai kebutuhan.

6. Isi RM dlm Pelayanan Ambulance, Pengobatan Masal

dicatat dlm RM
20
NILAI REKAM MEDIS

A – Administrasi
L – Legal
F – Finansial
R – Riset
E – Edukasi
D – Dokumen
21
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
2. SECARA UMUM ISI REKAM MEDIS
 Identitas pasien.
 Anamnesis : yang berisi keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita dan
riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin
diturunkan/ kontak.
 Pemeriksaan yang meliputi pemeriksakaan fisik,
laboratorium dan khusus lainnya.
 Diagnosis yang meliputi diagnosis awal/masuk/kerja,
diferensial diagnosis, diagnosis utama, diagnosis
komplikasi dan diagnosis lainnya.
 Pengobatan/tindakan.
 Persetujuan tindakan/pengobatan.
 Catatan konsultasi, perawat dan tenaga kesehatan lain,
observasi klinik dan hasil pengobatan.
 Resume akhir dan evaluasi pengobatan.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Identitias pasien
meliputi identitas pribadi dan identitas sosial
pasien. Identitas pribadi yaitu identitas yang
melekat pada pribadi pasien (termasuk ciri-cirinya)
misalnya Nama, Tanggal Lahir/Umur, Jenis Kelamin,
Alamat, Status Perkawinan dan lain-lain termasuk
Nomor Rekam Medis yang diberikan kepadanya dan
nama orang tua. Sedangkan identitas sosial meliputi
identitas yang menjelaskan tentang sosial, ekonomi
dan budaya pasien misalnya, agama, pendidikan,
pekerjaan, identitas orang tua, identitas
penanggung jawab pembayaran dll.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Anamnesa
yaitu suatu kegiatan wawancara antara pasien
dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya yang
berwenang untuk memperoleh keterangan-
keterangan tentang keluhan dan penyakit yang
diderita pasien.
Anamnesa dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :

1.Auto-anamnesa :
yaitu anamnesa yang dilakukan langsung kepada
pasien karena pasien kuasa atau mampu melakukan
tanya-jawab.
2. Allo-anamnesa :
yaitu anamnesa yang dilakukan secara tak langsung
karena pasien tak kuasa atau mampu melakukan
tanya-jawab.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Anamnesa
Ketidak kuasaan tersebut karena :
1.belum dewasa (anak-anak yang belum dapat
mengemukakan pendapat terhadap apa yang
dirasakan),
2.dalam keadaan tidak sadar karena sesuatu,
3.tidak dapat berkomunikasi dan
4.dalam keadaan gangguan jiwa.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Pemeriksaan fisik, meliputi:

Inspeksi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dengan
cara melihat secara rinci dan sistemaris keadaan tubuh
pasien.
Palpasi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dgn cara
meraba terhadap keadaan tubuh yang terlihat tidak normal.
Perkusi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan dgn cara
mengetuk guna memperoleh suara resonansi hasil ketukan
tersebut terhadap rongga tubuh yang perlu diketahui
keadaannya. Sedangkan
Auskultasi yaitu suatu pemeriksaan yang dilakukan
dengan cara mendengarkan suara–suara dalam rongga tubuh
dengan menggunakan alat yang dinamakan stetoskop.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Pemeriksaan penunjang
yaitu suatu pemeriksaan medis yang dilakukan atas
indikasi medis tertentu guna memperoleh
keterangan-keterangan yang lebih lengkap.
Tujuan pemeriksaan penunjang :

1.terapeutik yaitu untuk pengobatan tertentu atau

2.diagnostik yaitu untuk membantu menegakkan
diagnosis tertentu.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Diagnosis
yaitu penetapan jenis penyakit tertentu berdasarkan
analisis hasil anamnesa dan pemeriksaan yang teliti.
Penetapan ini penting sekali artinya untuk menentukan
pengobatan atau tindakan berikutnya.
Diagnosis ditinjau dari prosesnya, diawali dengan

diagnosis awal atau diagnosis kerja yaitu penetapan

diagnosis awal yang belum diikuti dengan pemeriksaan
yang lebih mendalam;
diagnosis banding (deferensial diagnosis) yaitu sejumlah
diagnosis (lebih dari 1) yang ditetapkan karena adanya
kemungkinan-kemungkinan tertentu guna pertimbangan
medis untuk ditetapkan diagnosisnya lebih lanjut;
diagnosis akhir yaitu diagnosis yang menjadi sebab
mengapa pasien dirawat & didasarkan pada hasil-hasil Px.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
 Ditinjau dari keadaaan penyakitnya diagnosis dapat
dijumpai:
1. diagnosis utama yaitu jenis penyakit utama yang
diderita pasien setelah dilakukan pemeriksaan yang
lebih mendalam,
2. diagnosis komplikasi yaitu penyakit komplikasi
karena berasal dari penyakit utamanya,
3. diagnosis kedua, ketiga dan seterusnya atau
diagnosis co-morbid, yaitu penyakit penyerta
diagnosis utama yang bukan berasal dari penyakit
utamanya atau sudah ada sebelum diagnosis utama
ditemukan.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Prognosis
yaitu ramalan medis dari hasil pemeriksaan dan
diagnosis berdasarkan teori-teori atau hasil penelitian
pada penyakit yang bersangkutan.
Kemungkinannya yaitu :

Sanam (sembuh) - Bonam (baik)

Malam (buruk/jelek)

Dubia (tidak tentu/ragu-ragu)

cenderung baik (dubia ad bonam), atau

cenderung sembuh (dubia ad sanam)

cenderung memburuk (dubia ad malam).

Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);

Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);

 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Terapi
yaitu pengobatan yang diberikan kepada pasien
atas dasar indikasi medis atau diagnosis yang
ditemukan dokter.
Terapi dapat berupa :

terapi medikamentosa yaitu pengobatan yang

diberikan dalam bentuk obat/bahan kimia,
terapi suportif yaitu pengobatan yang diberikan
dalam bentuk dukungan moral untuk proses
penyembuhan pasien dan
terapi invasif yaitu pengobatan dengan melakukan
tindakan yang menyebabkan disintegrasi (tidak
utuhnya) jaringan atau organ. 
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN

Tindakan medis
yaitu suatu intervensi medis yang dilakukan pada
sesorang pasien berdasar atas indikasi medis
tertentu yang dapat mengakibatkan integritas
jaringan atau organ terganggu.
Tindakan tersebut dapat berupa :

1.tindakan terapeutik yang bertujuan untuk

pengobatan dan
2.tindakan diagnostik yang bertujuan untuk
menegakkan atau menetapkan diagnosis.
oTindakan medis hanya dapat dilakukan apabila
telah dilakukan informed consent.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
 Tindakan medis atau informed consent diatur dalam
Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujan Tindakan kedokteran, disebutkan
bahwaPersetujuan tindakan kedokteran adalah
persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap
pasien.
 Informasi tindakan kedokteran yang diterima meliputi :
1. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan
pasien
2. Penjelasan tentang tindakan kedokteran
3. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan
kedokteran
4. Penjelasan tentang prognosis
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASESSMENT,
PLAN)
1.SUBJEKTF
Pengumpulan data klien melalui anamneses Tanda gejala
subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami
atau keluarga ( identitas umum, keluhan, riwayat menarche,
riiwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat
penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup).
Dari sudut pandang pasien Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya yang berhubungan dengan
diagnosa.
Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi
tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASESSMENT,
PLAN)
2. OBJEKTF
Hasil analisa dari fisik klien, hasil lab, dan test diagnostik
lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung
assessment.
Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan
( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan, Px. dalam,
laboratorium dan Px. penunjang.).
Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, auskultasi dan
perkusi. Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta
yang berhubungan dengan diagnosa.
Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan
lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang lain.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASESSMENT,
PLAN)
3. ASESSMENT
 Masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan.
 Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian
mengenai kondisi klien.
 Rajin menganalisa adalah sesuatu yang penting
dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui
dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASESSMENT,
PLAN)
4. PERENCANAAN
Meliputi: perencanaan, implementasi dan evaluasi
Perencanaan dibuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien yang
sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya.
Implementasi merupakan pelaksanaan rencana tindakan
untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.
Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.
Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus
disesuaikan.
 B. MENGISI FORM STATUS PASIEN
METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASESSMENT,
PLAN)
4. PERENCANAAN
Evaluasi merupakan tafsiran dari efek tindakan yang telah
diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan.
Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan
nilai tindakan.
Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative.
 MANFAAT REKAM MEDIS
Sebagai :

- Alat komunikasi : - dokter dgn dokter lain

- dokter dgn tenaga kesehatan lainnya
- Sumber informasi medis pasien, dokter dan sarana pelayanan kesehatan
- Dasar perencanaan pengobatan / perawatan pasien
- Bukti tertulis atau segala tindakan pelayanan
- Bahan analisa dan evaluasi pelayanan
- Perlindungan hukum pasien, dokter dan RS
- Data untuk penelitian
- Dasar perhitungan pembiayaan
- Bahan pelaporan
- Bukti di Pengadilan
39
MUTU REKAM MEDIS/ MEDICAL RECORD

1. Lengkap
2. Akurat
3. Tepat Waktu
4. Persyaratan Hukum

40
 PERSYARATAN HUKUM REKAM MEDIS

- Kelengkapan (semua hrs tercatat dan terdokumentasi)

- Keakuratan (semua data hrs sesuai dg fakta yg sebenarnya
- Ketepatan waktu (dicatat pada waktu dilaksanakan, pakai tgl,
bln, th dan jam)
- Diisi / dicatat oleh dokter dan perawat, diparaf dan tanda
tangan (kalau salah di coret)
- Disimpan petugas RM dengan baik
- Pengelolaan oleh pimpinan sarana kesehatan (pengelolaan
dan penyajian)
41
 Aspek Hukum Rekam Medis
1. Tanggung jawab:
- Dr /Drg yang merawat
- Nakes tertentu
- Petugas pengelola RM
- Pimpinan sarana kesehatan (sarkes)
2. Kepemilikan RM:
- Berkas RM milik fasyankes
- Isi RM milik pasien di buat dalam ringkasan RM
- Ringkasan RM dapat diberikan pada pasien atau kuasa pasien
(persetujuan pasien)
3. Rahasia RM:
- Informasi (Identitas, Diagnosis. Riwayat penyakit)
- Dr/ Drg (izien Pasien)
- Nakes tertentu, Petugas RM
- Pimpinan fasyankes
4. Alat bukti & PN:
42
- Keterangan ahli (187 KUHP) dan Surat (187 KUHP)
 DOKUMENTASI

Potter & Perry:

Dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis
atau dicetak dalam sebuah catatan klinik
pasien (anything written or printed within a
patient’s record).
UU di Indonesia:
Dokumen adalah kertas atau berkas yang
berisi tulisan yang mengandung arti tentang
keadaan, kenyataan atau perbuatan.
 STANDAR DOKUMENTASI RM
Standar terkini menganjurkan agar semua pasien
dikaji tentang:
- kondisi fisik;
- kondisi psikososial;
- kondisi lingkungan;
- kemampuan pasien dalam merawat dirinya
sendiri (self-care);
- tingkat pengetahuan (knowledge level); dan
- rencana kebutuhan sesudah dipulangkan

(discharge planning needs).

 TUJUAN DOKUMENTASI RM

1. Menunjang pembuatan keputusan dan

meningkatkan hasil bagi pasien;
2. Meningkatkan pengelolaan dokumentasi
kesehatan;
3. Menjamin keselamatan pasien (to ensure
patient safety);
4. Meningkatkan kinerja pelayanan; terapi &
pelayanan, tatakelola & manajemen;
5. Menunjang proses pelayanan kpd pasien.
 MUTU DOKUMEN RM
1. Faktual:
diskriptif & objektif dari fakta yang diamati.
2. Akurat:
menggunakan ukuran yang benar dan tepat.
3. Komplit:
menggambarkan kondisi yang komprehensif.
4. Current:
tepat waktu.
5. Organized:
tersusun runtut sehingga mudah difahami.
 ASPEK HUKUM

Aspek hukum RM meliputi:

1. Aspek kepemilikan dokumen.
2. Aspek yang berkaitan dengan data
serta informasi dalam dokumen
rekam medis.
3. Aspek pemanfaatan data & informasi
dalam dokumen rekam medis.
 ASPEK KEPEMILIKAN

UU di Indonesia membagi kepemilikan sebagai berikut :

Berkas milik health care-provider
• Isi dokumen milik health care-receiver

UU di negara lain :
• Rekam medis milik health care-provider
• Isi rekam medis tidak pernah disebut-sebut siapa pemiliknya,
namun karena isinya tentang pasien maka kepada pasien
diberikan hak-hak tertentu.
 HAK-HAK TERTENTU PASIEN
Meliputi:
1. Hak atas rahasia seluruh isi dokumen.
2. Hak melepaskan sifat kerahasiaan isi
dokumen.
3. Hak menentukan kepada siapa isi do-
kumen boleh diberikan, baik siapa saja
ataupun orang tertentu (selektif).
4. Hak akses.
5. Hak koreksi atas isi dokumen.
6. Hak mendapatkan foto-kopi dokumen.
7. Hak memanfaatkan isinya secara wajar.
ASPEK PEMANFAATAN

Awalnya, dokumen medis dibuat untuk me-

menuhi kepentingan health care provider !!!
Namun dalam perkembangannya, juga dapat
dimanfaatkan oleh:
1. Pihak pasien.
2. Pihak ketiga (baik individu atau lembaga).
3. Pihak penegak hukum.
 PEMANFAATAN OLEH PASIEN

Jika yang memanfaatkan pasien sendiri,

maka masalah hukumnya hampir tidak ada.
Penyampaian kpd pasien dapat dilakukan:
1. Secara lisan; atau
2. Secara tertulis, dalam bentuk:
a. resume medis;
b. laporan medis (medical report); atau
c. fotokopi, keseluruhan atau sebagian
sesuai permintaan pasien.
PEMANFAATAN OLEH PIHAK KETIGA

Jika yang memanfaatkan pihak ketiga maka

harus hati-hati dengan masalah hukumnya !!!
Penyampaian kepada pihak ketiga bisa dilak-
sanakan jika memenuhi dua syarat, yaitu:
a. ada permohonan tertulis (written request);
dengan disertai
b. izin tertulis (written consent) dari pasien.
Contoh pihak ketiga adalah asuransi.
PEMANFAATAN OLEH PENEGAK HUKUM

Jika yang memanfaatkan penegak hukum maka

harus dilihat jenis perkaranya, yaitu:
1. Perdata; atau
2. Pidana.
Jika perdata maka pasien memang berhak minta
data medis yang terdapat dalam rekam medisnya.
Jika pidana maka hanya hakim ketua sidang yang
berwenang meminta dokter membuka rahasia !!!
Polisi, jaksa dan pengacara tidak berhak menyita
atau meminta data medis & keperawatan pasien !!!
PEMANFAATAN UNTUK PENELITIAN

Rekam medis berisi data & informasi yang

dapat digunanakan untuk penelitian !!!
Data & informasi tersebut dapat ditarik:
a. beserta identitas pasien; atau
b. tanpa identitas pasien.
Jika tanpa identitas pasien maka tidak ada
masalah hukumnya !!!

Jika beserta identitas pasien maka harus di-

sertai izin pasien tertulis (written consent) !!!
 Kerahasiaan RM dapat dibuka

 Untuk kepentingan kesehatan pasien.

 Memenuhi permintaan penegak hukum
(atau perintah PN)
 Permintaan, persetujuan pasien.
 Permintaan instansi/ lembaga (sesuai
aturan)
 Kepentingan penelitian, pendidikan,
audit medis (tidak menyebutkan
identitas)
55
Tenaga Keterampilan Fisik
(UU NO. 36 Tahun 2014)

- Fisioterapi
- Okupasiterapi
- Terapi Wicara
- Akupuntur
56
 CAKUPAN PELAYANAN FISIOTERAPI

• Promotif  Promosi kesehatan dan

kesejahteraan individu dan masyarakat

• Preventif  Pencegahan gangguan

keterkaitan fungsi

• Kuratif dan Rehabilitarif 

(Memberikan intervensi pemulihan
integritas sistem tubuh) pemulihan
gerak, memaksimalkan fungsi dll.

57
 HUBUNGAN FISIOTERAPIS
DENGAN PASIEN
- Mengahargai hak dan martabat individu
- Saling percaya dan menghargai privasi
pasien
- Pasien mendapat pelayanan yang baik
- Menjaga rahasia pasien (Informasi tidak
dapat diberikan tanpa persetujuan
pasien)
- Pencatatan informasi selama kegiatan
pelayanan
58
Tata Cara Penyelenggaran RM
• Dr/Drg wajib membuat RM
• RM dibuat segera dan dilengkapi setelah
pasien menerima pelayanan
• Pencatatan dan pendokumentasian RM dari
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan,
dan pelayanan lain kepada pasien.
• Dicatatat dengan membubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan Dr atau Nakes
tertentu.
• Pencatatan RM dapat dikoreksi dan harus
diparaf
59
 Penyimpanan dan Pemusnahan RM

 RM pasien rawat inap RS wajib disimpan 5

th
 RM pasien non-RS wajib disimpan 2 th
 Ringkasan pulang dan persetujuan
tindakan kedokteran disimpan 10 th
 Penyimpanan RM oleh pimpinan RS

Dapat dimusnahkan sesuai aturan

yang berlaku 60
 Perlindungan Hukum di RS

Rumah sakit bertanggung jawab secara

hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalain yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit
( pasal 46 UU 44/2009)
 Tanggungjawab Pelayanan Kesehatan

 Suatu institusi/korporasi yang bertanggung jawab

(responsible, accountable dan liable) atas tugas dan
fungsinya sebagai pemberi layanan rumah sakit.
 Institusi bertanggung jawab untuk memastikan bahwa
seluruh pelayanan rumah sakit dilakukan oleh sumber
daya manusia dengan kualifikasi yang sesuai, kompeten
dan berwenang melakukan tiap tindakan yang dilakukan
 REKAM MEDIK ELEKTRONIK

Prinsip Pelaksanaan, kerahasiaan dan

kepemilikiannya sama
Hal yang perlu diperhatikan secara khusus :
Apakah sistem dapat mencatat siapa yang mengakses dan
menulis ke catatan?
Apakah ada sebuah protokol keamanan yang ketat tetapi tidak
terlalu memakan waktu? Fitur dapat mencakup otomatis waktu
setelah masa tidak aktif, dan perubahan password secara periodik
 Apakah sistem dapat mencegah akses ke fitur penting tertentu?
Sebagai contoh, seorang karyawan yang bekerja di meja depan tidak
dapat mengedit temuan klinis pasien.
 Adakah sistem “autolock” apabila seorang dokter terlupa untuk keluar
dari menu penulisan
 Apakah sistem mampu menulis waktu pada semua entri, untuk
menunjukkan jejak audit?

Dengan memperhatikan pertimbangan-pertimbangan penting, Anda akan

dapat memastikan EMR sebagai catatan yang dapat dipertahankan
secara hukum.
 SANKSI PIDANA
Tenaga Kesehatan dapat dipidana jika:
a. tidak membuat rekam medis.
b. memalsukan isi rekam medis.
c. membocorkan isi rekam medis
kepada pihak ketiga.

SANKSI ADMINISTRATIF
Yang tidak menyelenggarakan rekam medis
dapat dikenai sanksi administratif berupa:
a. Teguran;
b. Teguran tertulis; atau
c. Dendan dan pencabutan Izin Fasyankes.
 SANKSI PERDATA

Tenaga Kesehatan yang membocorkan

isi dokumen medis atau keperawatan maka
selain bisa dipidana juga bisa digugat mem-
bayar ganti rugi atas terjadinya:
a. kerugian materiel (nyata); dan
b. kerugian immateriel (misalnya rasa malu
atau kecewa).
 KESIMPULAN 

Medical Record/ Rekam Medis Wajib

dilakukan Dalam Pelayanan Kesehatan
oleh tenaga kesehatan yang melakukan
tindakan pada pasien.

68