REKAM MEDIS

kelompok 3
Anzas Maulana 41033300211187
M. Daud Abdullah 41033300211164
M. Hidayatul Wahyudi 41033300211194
Ristiani 41033300211201
Ulfa Syifaul Haya 41033300211200
 
 Rekam medis adalah berkas yang berisikan Catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Catatan adalah tulisan, dokumen adalah
catatan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan dan
semua rekaman; foto, pencitraan maupun elektro diagnostik. Rekam medis
dibuat secara tertulis atau khusus secara elektronik, diatur tersendiri.
Kepentingannya adalah untuk pasien-pasien; rawat jalan, rawat inap, gawat
darurat, bencana, ambulans bahkan pengobatan masal. Dapat dikembangkan
sesuai kebutuhan dan disimpan pada sarana kesehatan yang merawatnya.
 Sejak dahulu hubungan dokter dan pasien bertumpu pada unsur kepercayaan
bahwa dokter mampu memberikan pelayanan kesehatan dan mampu
dipercaya untuk menyimpan rahasia kedokteran mengenai penyakit pasien
dan hal-hal lain yang sifatnya privacy. Karena itu dapat dikatakan bahwa
informasi yang tersimpan dalam rekam medik bersifat rahasia. Karena itu
dapat dikatakan bahwa imformasi yang tersimpan dalam rekam medis bersifat
rahasia yang dijaga kebocorannya, rekam medis mengandung 2 kategori yaitu;
 Informasi yang mengandung kerahasiaan meliputi perihal pemeriksaan , pengobatan, pengamatan
mengenai pasien yang bersangkutan. Imformasi ini berkaitan dengan kewajiban simpan rahasia
kedokteran sehingga tidak boleh disebar luaskan.
 Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan berisikan identitas pasien serta imformasi non
medis lainnya.
 Pengertian Tentang Rekam Medis
 Definisi Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti
dibawah ini :
 Menurut Waters dan Murphy: Kompendium (ikhtisar) yang berisiinformasi tentang keadaan pasien
selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
 Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa,
dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
 Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan
dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
 Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan
saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
 Menurut IDI : Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas
pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang
pasien.
 Dalam Undang-undang Praktik Kedokteran Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004,
Pasal 46 :
 (1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
 (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi
setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.
 (3) Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
 Pasal 47
 (1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
 (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
 (3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
 Peraturan Menteri Kesehatan No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis Pasal 1 ayat (1) Menyatakan : “Rekam Medis adalah berkas yang berisi
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.”
 Sedangkan dalam Pasal 1 angka 7 permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
rekam medis menyatakan : “Dokumen adalah catatan dokter , dokter gigi
dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang,
Endang Kusuma Astuti, 2009. Transaksi teraupeutik dalam Pelayanan medis di
Rumah Sakit.
 Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk
pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan
informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat
rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
 Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
 269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis, rekam medis di
 bedakan menurut pasiennya, yaitu :
 Isi rekam medís untuk pasien rawat jalan
 Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan
 Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
 Aspek Hukum Dalam Rekam Medis
 Menurut Hermien Hadiati Koeswadji, secara konseptual menyebutkan
adanya 4 (empat) unsur/komponen yang esensial untuk dapat dikategorikan
sebagai hukum, yaitu :
 Adanya unsur normatif,
 Adanya unsur kereraturan (regularity)
 Adanya unsur pengadilan (court)
 Adanya unsur pelaksanaan (enforcement)
 Dalam Pasal 53 Undang-Undang kesehatan, bahwa pasien berhak atas rahasia
kedokteran. Adapun hal-hal yang harus dirahasiakan itu menurut peraturan
pemerintah tentang wajib simpan rahasia kedokteran meliputi segala sesuatu
yang diketahui selama melakukan pekerjaan kedokteran. Segala sesuatu
tersebut adalah fakta yang didapat pada pemeriksaan interprestasi untuk
menegakkan diagnosis dan melakukan pengobatan berdasarkan ketentuan
tersebut, maka semua data yang dalam rekam medis adalah bersifat
konfidensial.
 Hukum positif yang berlaku bagi rekam medis di dalam Undang-Undang
Praktik kedokteran sebagai Undang-Undang yang bersifat Khusus dan terbaru,
yang diundangkan pada tanggal 6 Oktober 2004. Rekam Medis termaktub di
dalam Pasal 47 ayat (1) sampai dengan (3). Pasal 46 ayat (1) dan
penjelasannya: Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat rekam medis.
 Dalam penjelasan Pasal 46 ayat (1) disebutkan bahwa yang dimaksud dengan
“rekam Medis” adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tidakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
 Dalam UU Praktik Kedokteran Nomor 29 tahun 2004 Pasal 46, ayat: 1. Setiap
dokter atau dokter gigi dakam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis. ayat (2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan
kesehatan.ayat (3) Setiap pencatatan rekam medis harus dibubuhi nama,
waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
 Pasal 79 UU Praktik Kedokteran Isinya :
 Setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
 Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dikenakan
sanksi perdata.
 Sanksi disiplin dan etik diberikan berdasarkan baik dari undang-undang
maupun kodek etik profesi:UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik
Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia
(KODEKGI).
 Apabila terjadi pelanggaran berkaitan dengan rekam medis maka
berdasarkan undang-undang di atas dapat diketahui bahwa kelalaian dokter
dan dokter gigi yang sengaja tidak membuat rekam medis dalam pelayanan
kesehatan akan ancaman baik pidana maupun denda atau perdata.
Sekian dan terimakasih