Aspek Etikolegal Rekam Medis

dr. HM Mambodyanto SP., SH.,MMR

UNDANG-UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN

Dalam rangka aplikasi UU No. 29 th 2004, maka dibentuklah Majelis Kehormatan Etik Kedokeran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI) sebagai badan otonom, independen yang menengahi Sengketa Dokter Pasien baik dari aspek etik maupun disiplin sebisa mungkin mendahului proses peradilan. AD/ ART IDI pasal 33 : MKEK mempunyai tugas & wewenang melakukan tugas bimbingan, pengawasan & penilaian dalam pelaksanaan etik kedokteran, termasuk perbuatan anggota yang melanggar kehormatan & tradisi luhur kedokteran

UNDANG-UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN

Dalam Pedoman Majelis Kehormatan Etik Kedokteran 2007, dijelaskan bhw MKEK mempunyai 2 divisi :
1. 2. 1. 2. 3.

Divisi Kemahkamahan & Divisi Pembinaan Etika Profesi Sidang dugaan pelanggaran etik Pemeriksaan Penyidangan bersama majelis etik dari organisasi profesi lain yang terkait Pembinaan Pengawasan pelaksanaan etik Eksekusi sanksi etik yang telah diputuskan MKEK

Divisi Kemahkamahan memiliki kewenangan (pasal 9a) :

Divisi Pembinaan Etika Profesi memiliki kewenangan (pasal 9b) :

1. 2. 3.

PEMBINAAN ETIKA KEDOKTERAN

Tujuan pembinaan Etika Kedokteran adalah :
Secara umum adalah untuk meningkatkan

profesionalisme dokter, serta meningkatkan pengetahuan, pemahaman, penghayatan, & pengamalan kaidah dasar bioetika & etika kedokteran oleh para dokter atau calon dokter di Indonesia dalam menyelenggarakan pengabdian profesi kedokteran Secara khusus adalah menyadarkan bahwa keputusan etis dalam praktik adalah amat menentukan keluhuran profesi

NORMA DISIPLIN KEDOKTERAN

Berbasis peraturan

Disiplin Kedokteran
Standar Pelayanan Standar Prosedur Operasional

Kompetensi

Standar Profesi

Data Sekunder
Politik Hukum (melindungi orang)

Penyimpangan Standar/ Norma Disiplin

Penegakan Peraturan Praktik Kedokteran

Norma Hukum

Norma Disiplin

Norma Etik

Hukum Pidana

Hukum Administrasi

Hukum Perdata

Peraturan Disiplin Kedokteran

Kode Etik Kedokteran

Tujuan

Pencegahan Pelanggaran Hukum

Meningkatkan Kedisiplinan Dokter & Dokter Gigi

ETIKA KEDOKTERAN
Etika Kedokteran adalah sekumpulan nilai-nilai dan moralitas profesi kedokteran yang tercantum dalam Kode Etik Kedokteran Indonesis (KODEKI), fatwafatwa etik, pedoman & kesepakatan etik lainnya dari IDI sebagai organisasi profesi. KODEKI adalah aturan internal profesi yg disusun dalam bentuk buku oleh MKEK berupa 17 pasal serta penjelasannya & disahkan oleh Muktamar IDI. Dalam pasal 1 KODEKI tercantum sumpah dokter (12 butir) yg wajib diucapkan di depan pimpinan Fakultas Kedokteran, sbg sumpah jabatan, sekali seumur hidup saat akhir pendidikan dokter

KUH Perdata Terkait Pelanggaran Hukum

Minimal 3 pasal KUH Perdata yg harus diketahui oleh dokter adalah : 1. Pasal 1365 : setiap perbuatan melanggar hukum yg mengakibatkan kerugian kpd org lain, mewajibkan org yg krn kesalahannya menyebabkan kerugian itu, utk mengganti kerugian tsb 2. Pasal 1366 : setiap org bertanggungjawab tdk saja utk kerugian yg disebabkan oleh tindakannya, tetapi jg utk kerugian yg disebabkan krn kelalaiannya atau kurang hati2 3. Pasal 1367 : setiap org tdk saja bertanggungjawab utk kerugian yg disebabkan oleh tindakannya sendiri, tetapi juga utk kerugian yg disebabkan oleh tindakan org2 yg dibawah pengawasannya

MALPRAKTIK
Malpraktik dari beberapa literatur :
1.

2. 3.

4.

Berdasarkan Prisma Woordenboek Engles Nederlands berarti kwade praktijk; verkeede behandeling of verwaarlozing van patient Kamus Umum Bahasa Inggris-Indonesia menuliskan : perbuatan jahat; perbuatan keliru; pemeriksaan keliru oleh tabib Ensiklopedia Etika Medis : praktik buruk yaitu tindakan yang dilakukan tanpa didukung keahlian medis, dilakukan secara salah, merugikan, atau dijalankan tanpa mendapat wewenang. Tergolong dalam tindakan ini al.: kelalaian , yaitu perbuatan yang tanpa sengaja merugikan orang sehingga ia berhak minta kompensasi atau ganti rugi. English Readers Dictionary : Wrong doing, neglect of duty

Kasus Malpraktik yang bersifat pidana umumnya suatu kelalaian yg bersifat kasar/ gross negligence atau bila praktik tanpa mempunyai kompetensi yang disyaratkan

REKAM MEDIS
Menurut Permenkes No. 749a/Menkes/XII/89 Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan & dokumen ttg identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan & pelayanan lain kpd pasien pd sarana pelayanan kesehatan. Menurut Waters & Murphy Rekam Medis adalah Compendium (ikhtisar) yang berisi informasi ttg keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau selama dalam pemeliharaan kesehatannya.

REKAM MEDIS
Keputusan Menkes RI No. 031/Birhup/1972 bahwa semua Rumah Sakit diharuskan mengerjakan medical recording, & reporting, & hospital statistic. Tujuan RM : utk mendokumentasikan semua kejadian yg berkaitan dg kesehatan pasien serta menyediakan media komunikasi diantara tenaga kesehatan bagi kepentingan perawatan penyakitnya yg sekarang maupun yang akan datang.

REKAM MEDIS DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN

Biasanya dokter menulis dan melengkapi rekam medis jarang sekali yang lengkap apalagi sempurna. Padahal rekam medis adalah merupakan salah satu alat bukti yang penting nantinya bila suatu saat ada kasus tuntutan ataupun sebagai bank data pribadi dan bisa dipakai untuk mengetahui sebab sakit, perjalanan sakit, therapi, bahkan sebagai dokumen penting bagi pasien maupun dokternya. Bahkan secara jelas telah ditetapkan dalam UU PK 29/2004 pasal 46 ayat 1 bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran WAJIB membuat rekam medis.

REKAM MEDIS DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN

Bahkan secara jelas telah ditetapkan dalam UU PK 29/2004 pasal 46 ayat 1 bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran WAJIB membuat rekam medis. Untuk supaya tidak lupa sejak awal hubungan dokter dan pasien harus dicatat semua keluhan yang berkaitan dengan sakitnya sampai pemberian pengobatan, dan tindakan lainnya serta perjalanan penyakitnya bahkan prognosenya harus dicatat lengkap setelah pasien selesai menerima pelayanan. Dan setiap rekam medik harus ditulis lengkap dan sebaiknya lengkap harus dibubuhi tanda tangan karena suatu saat diperlukan bisa diakses lagi, apalagi kalau ada tuntutan maupun guatan dari pasien.

REKAM MEDIS DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN

Rekam Medis merupakan BERKAS yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien.
Oleh karena itu perlu cermat, tepat, dan akurat dalam pencatatan. Kita sadar bahwa secara hukum hubungan pasien dan dokter merupakan hubungan perikatan kontraktual medis.

REKAM MEDIS DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN

Dan hubungan pasien dan dokter ditandai dengan prinsipprinsip etis antara lain : BERBUAT BAIK
Yaitu tidak melakukan perbuatan yang merugikan pasien bahkan dalam berbuat baik harus ikhlas untuk berkorban demi pasien.

KEADILAN
Memberikan perlakuan yang sama pada semua pasien, tanpa membedakan ras agama, suku, status sosial, kedudukan, dan lainlain.

OTONOMI
Pasien mempunyai hak perlindungan privacy

REKAM MEDIS DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN

Dan rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan karena suatu saat diperlukan terutama kaitannya dengan etiko-medikolegal bisa dibuka kembali, karena dokumen rekam medis milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis milik pasien.

REKAM MEDIS DALAM PRAKTEK KEDOKTERAN

Ikhtisar Rekam Medis tersebut berupa informasi yang disusun dalam bentuk rangkaian yang runtun serta logis (logical sequence), meliputi : Riwayat penyakit sekarang maupun yang lalu Faktor-faktor sosial yang dapat mempengaruhi timbulnya penyakit (jenis pekerjaan, perkawinan atau konflik). Temuan pada pemeriksaan fisik. Hasil pemeriksaan laboratorik. Temuan atau kesimpulan dari dokter konsultan. Diagnosis. Terapi, respon terapi dan sebagainya.

KOMPONEN REKAM MEDIK

Rekam medik berisi data yang dapat dikelompokkan menjadi 4 komponen, yaitu : 1. IDENTIFIKASI, MELIPUTI : a. Nama lengkap. b. Nama orang tua. c. Tempat dan tanggal lahir. d. Social security number. e. Pekerjaan. f. Jenis kelamin. g. Status perkawinan. h. Etnik.

KOMPONEN REKAM MEDIK

2. SOSIAL, MELIPUTI : a. Ras. b. Status dalam keluarga. c. Pekerjaan. d. Hobi dan kegemaran. e. Informasi keluarga (family information). f. Gaya hidup (life style). g. Sikap (attitude).

KOMPONEN REKAM MEDIK

3. MEDIKAL, MELIPUTI :
a. Data langsung (direct patient data), yaitu :
Riwayat penyakit/operasi yang lalu. Catatan perawat (nurse notes). Vital signs. Catatan perkembangan (progress notes). ECG, foto serta bukti langsung lainnya. Laporan laboratorium (laboratory reports). Laporan operasi, termasuk anestesi, pasca anestesi dan patologi. Diagnosis dan sinar X. Perintah dokter. Foto serta lampiran (graph and flow sheet). Laporan khusus.

b. Data dokter atau profesional lainnya, meliputi :

KOMPONEN REKAM MEDIK

4. FINANSIAL, MELIPUTI : a. Perusahaan tempat bekerja. b. Kedudukan. c. Alamat perusahaan. d. Orang yang bertanggung jawab menanggung biaya. e. Jenis cakupan (type of coverage). f. Nomor asuransi (insurance ID number). g. Cara pembayaran

KEGUNAAN REKAM MEDIK

Dalam perkembangan selanjutnya ternyata rekam medik sangat berguna dan dibutuhkan oleh banyak pihak untuk berbagai macam kepentingan, antara lain : A.HEALTH CARE PROVIDER (PRIMARY USERS), yaitu :
Sebagai media komunikasi di antara tenaga kesehatan

selama episode penyakitnya yang sekarang. Untuk referensi bagi perawatan penyakitnya di masa datang. Untuk membantu calon dokter atau calon tenaga kesehatan lainnya mempelajari hubungan antara teori dan praktek.

KEGUNAAN REKAM MEDIK

Untuk evaluasi retrospektif maupun prospektif terhadap kualitas pelayanan kesehatan. Untuk analisa bagi kepentingan peningkatan efektivitas dan efisiensi pemanfaatan fasilitas, peralatan, pelayanan, personil dan finansial. Untuk kepentingan ekreditasi. Untuk kepentingan riset bagi peningkatan metode terapi, penilaian terhadap metode deteksi penyakit serta penilaian terhadap efektifitas obat-obatan atau cara pengobatan lainnya. Untuk dokumentasi sesuai peraturan yang berlaku Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang telah diberikan.

KEGUNAAN REKAM MEDIK

B. PAYERS FOR SERVICES (SECONDARY USERS), antara lain :
Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim kepada

asuransi. Untuk audit bagi perusahaan asuransi terhadap pelayanan medik serta jasa profesional. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medik yang diasuransikan Unutk menilai dan mengkontrol biaya pelayanan medik.

KEGUNAAN REKAM MEDIK

C. SOCIAL USERS, antara lain :
1. Public Health Agencies :
Untuk kepentingan survey epidemiologik.

2. Medical and Social Researches :

Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan.

3. Rehabilitation and Social Welfare Programs :

Untuk menentukan jenis program rehabilitasi yang spesifik melalui pengkajian data. Untuk mengembangkan program rehabilitasi dan latihan bagi penderita cacat, retardasi mental dan penyalahgunaan obat.

KEGUNAAN REKAM MEDIK

4. Employers :
Untuk kepentingan administrasi bagi rencana asuransi kesehatan yang disediakan. Untuk menentukan jenis pekerjaan yang cocok. Untuk analisis dan perbaikan terhadap pekerjaan yang ada kaitannya dengan kecideraan dan untuk koreksi terhadap kecelakaan kerja. Untuk menentukan ketidakmampuan.

5. Insurance Company :
Untuk menentukan risiko. Untuk menentukan liabilitas terhadap klaim.

6. Government Agencies :
Untuk menyusun rencana bagi kebutuhan sekolah, fasilitas pelayanan kesehatan dan sebagainya dengan mendasarkan pada vital statistic dari rekam-medik.

KEGUNAAN REKAM MEDIK

7. Institusi Pendidikan :
Untuk menilai kecocokan memasuki program pendidikan. Untuk menyusun program perawatan kesehatan siswa dan

pegawainya.

8. Judicial Process :
Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau

pidana. Untuk bukti menentukan adanya kelainan mental.

9. Law Enforcement and Investigation :

Untuk investigasi adanya tindak pidana. Untuk security clearence programs.

10. Credit Investigation Agency :

Untuk menentukan kepatutan mengikuti program.

KEGUNAAN REKAM MEDIK

11. Accrediting, Licensing and Certifying Agencies :
Untuk bukti seseorang memenuhi kriteria memperoleh

professional licensing. Untuk menentukan kompetensi bagi praktisi. Untuk menentukan kesesuaian kriteria bagi rumah sakit bagi program pendidikan. Untuk bukti kesesuaian terhadap standarnya bagi akreditasi institusi.

12. Media (pers, radio and TV) :

Untuk melaporkan perkembangan riset kedokteran. Untuk laporan adanya bahaya terhadap kesehatan, penyakit yang

mengancam kesehatan masyarakat serta kejadian-kejadian yang patut mendapat perhatian.

Dasar Hukum Rekam Medik

1. PP No. 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran 2. PP No. 32 tahun 1966 tentang Tenaga Kesehatan 3. Keputusan Menkes. No. 034/Birhub/1972 tentang Perencanaan & Pemeliharaan Rumah Sakit 4. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/xii/89 tentang Rekam Medis 5. UU No. 29 tahun 2004, Bab VII Penyelenggaraan Praktik Kedokteran bagian III Pemberian Pelayanan, paragraf 3 & 4 tentang Rekam Medis.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

Ada beberapa hal dari rekam medik yang perlu dipahami dari aspek hukumnya secara benar oleh semua pihak; baik manajer, profesional, maupun pasien. Hal-hal yang penting itu ialah tentang :
Kepemilikan rekam medik. Sifat data/isi rekam medik. Pemanfaatan data/isi rekam medik.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

A. KEPEMILIKAN REKAM MEDIK Kalau dilihat bahwa rekam medik dibuat oleh dan utamanya untuk menunjang kepentingan health care provider maka tentunya berkas tersebut milik health care provider walaupun pasien juga bisa ikut memanfaatkannya. Kepemilikan tersebut sebetulnya tidak hanya terbatas pada berkasnya saja, tetapi juga isinya sebab rekam medik tanpa isi sama saja dengan kertas kosong yang tidak ada artinya sama sekali.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

Karena berkas atau dokumen rekam medik milik health care provider maka konsekuensinya adalah : 1. HEALTH CARE PROVIDER BERHAK UNTUK : a. Merancang desain rekam medik. b. Menetapkan aturan (hospital bylaw) tentang rekam medik. c. Menguasai berkas rekam medik. d. Menggunakan isi rekam medik untuk kepentingannya. e. Memusnahkan rekam medik yang sudah kadaluwarsa. f. Menyerahkan berkas rekam medik yang sudah kadaluwarsa kepada pasien. Kebijakan ini lebih baik dari pada memusnahkannya sebab tidak tertutup kemungkinan rekam medik tersebut sangat berguna sebagai acuan di luar masa kadaluwarsa.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

2. HEALTH CARE PROVIDER BERKEWAJIBAN UNTUK: a. Menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan. b. Menjaga dari kerusakan atau keilangan. c. Melaporkan Berita Acara pemusnahan berkas kepada Dirjen Pelayanan Medik.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

Mengingat isi dari rekam medik merupakan data tentang pasien, sedangkan pasien sendiri berhak atas informasi maka konsekuensinya : 1. PASIEN BERHAK : a. Mengetahui isi rekam medik. b. Menggunakan isi rekam medik untuk berbagai kepentingannya, misalnya untuk kelengkapan klaim asuransi. c. Memberikan persetujuan (konsen) atau menolak memberikan persetujuan kepada pihak lain yang ingin memanfaatkannya, baik individu atau lembaga (korporasi).

2. HEALTH CARE PROVIDER BERKEWAJIBAN UNTUK : a. Memberikan isi rekam medik kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk : - Lisan. - Salinan pada lembaran kertas. - Fotokopi, baik full copy maupun sebagian. b. Memberikan isi rekam medik kepada pihak lain jika syarat yuridisnya terpenuhi, yaitu ada izin dari pasien yang bersangkutan. c. Memberikan isi rekam medik kepada penegak hukum jika syarat yuridisnya terpenuhi.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

B. SIFAT DATA/ISI REKAM MEDIK Sebagaimana diterangkan pada bagian penjelasan dari Pasal 53 UU Kesehatan, bahwa pasien berhak atas rahasia kedokteran. Adapun hal-hal yang harus dirahasiakan itu menurut Peraturan Pemerintah Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran meliputi segala sesuatu yang diketahui selama melakukan pekerjaan di lapangan kedokteran. Dan segala sesuatu yang diketahui itu ialah segala fakta yang didapat pada pemeriksaan, interpretasi untuk menegakkan diagnosis dan melakukan pengobatan. Hal ini meliputi anamnesa, pemeriksaan jasmani, pemeriksaan dengan alat-alat kedokteran, fakta yang dikumpulkan oleh pembantu-pembantunya dan sebagainya.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

Atas dasar itu maka semua data yang terdapat dalam rekam medik adalah bersifat konfidensial. Dengan sendirinya konsekuensi yang timbul ialah : 1. PASIEN BERHAK UNTUK : a. Dijaga kerahasiaan isi rekam mediknya. b. Melepaskan sifat konfidensialitasnya. 2. HEALTH CARE PROVIDER BERKEWAJIBAN : a. Menjaga kerahasiaan isi rekam mediknya dari orangorang yang tidak berkepentingan. b. Memberitahukan isi rekam medik kepada pasien atau keluarganya jika ia masih anak-anak atau tidak sehat akalnya. c. Memberitahukan isi rekam medik kepada pihak ketiga (baik perorangan ataupun korporasi) yang disetujui pasien.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

C. PEMANFAATAN DATA/ISI REKAM MEDIK Pada hakikatnya rekam medik merupakan sumber data yang dapat dimanfaatkan untuk berbagai macam kepentingan. Mengingat data tersebut bersifat konfidensial maka dalam hal penarikan, pemaparan ataupun penggunaan data untuk berbagai macam kepentingan perlu memperhatikan aspek hukumnya. Untuk data medik tanpa identitas (anonymous/nameless data), tidak ada masalah hukum yang berarti. Data tersebut dapat ditarik, dipaparkan atau digunakan untuk berbagai kepentingan (misalnya penelitian) tanpa harus meminta izin lebih dahulu kepada pasien yang bersangkutan.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

Sedangkan untuk data dengan dientitas (by name data) perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut : 1. Siapa yang meminta data, yaitu : a. Pasien. b. Penegak hukum c. Pihak lain. d. Jika yang meminta penegak hukum harus memperhatikan hukum acara yang berlaku dan bila yang meminta pihak lain maka harus ada izin dari pasien yang bersangkutan.

ASPEK HUKUM DARI REKAM MEDIK

2. Untuk kepentingan apa, yaitu : a. Kepentingan yang menguntungkan pihak pasien. b. Kepentingan penegakan hukum (law enforcement). c. Kepentingan yang menguntungkan pihak lain. Dalam hal untuk kepentingan penegakan hukum harus memperhatikan hukum acara yang berlaku dan jika untuk kepentingan yang menguntungkan pihak lain harus ada izin dari pasien yang bersangkutan.

 Rumah Sakit adalah pemilik segala catatan yang ada termasuk Rekam Medis karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medik merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Bukti dokumentasi tersebut adalah bukti Rumah Sakit terhadap upaya dalam penyembuhan pasien 40

TERIMAKASIH