Nama : Awwalia Rojabi Mukaffatunnisa

NIM : P17410211046
Kelas : 1A
Mata Kuliah : Konsep Dasar Rekam Medis

RESUME MATERI TM 2
KONSEP DASAR REKAM MEDIS
PERATURAN TERKAIT DRM
Rekam medis itu isinya milik pasien, tapi dokumennya milik rumah sakit
(PERMENKES no 269 tahun 2008). Rumah sakit bertanggung jawab untuk menjaga
rekam medis dan memeliharanya. Rekam medis kalo dikelola dengan baik
menjadikan sebagai perlindungan hukum untuk rumah sakit, tenaga medis, dan
pasien.
Undang undang mewajibkan dibuatnya rekam medis pada setiap pasien. Rekam
medis harus dibuat memenuhi peraturan dan standar yang memenuhi persyaratan
bisnis dan profesi sebagia dokumen. Rekam medis berarti dokumen hukum. Rekam
medis bisa dicuri untuk menghilangkan bukti. Di Indonesia Rekam medis masi
Hybrid, yaitu campuran antara soft file dan hard file

DASAR HUKUM YANG ADA KAITANNYA DENGAN REKAM MEDIS

ada Undang undang, peraturan pemerintah, keputusan/peraturan menteri,
pedoman/juknis/standar pelayanan
Nanti akan ada kuliah Hukum Kesehatan
 UU Rumah Sakit
 UU Kedokteran
 UU Kesehatan
 UU Perlindungan Konsumen
 UU HAM
 Peraturan Perundang Undangan Terkait

KEWAJIBAB MEMBUAT REKAM MEDIS

 Dokter dalam memberikan layanan wajib membuat rekam medis (Permenkes
No.269 Tahun 2008 tentang rekam medis medis)
  begitu juga dengan Bidan (KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 900/MENKES/SK/VII/2002 TENTANG
REGISTRASI DAN PRAKTIK BIDAN)
 dan juga Perawat (KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR: 1239/MENKES/SK/XI/2001 TENTANG
REGISTRASI DAN PRAKTIK PERAWAT)

KETENTUAN KELENGKAPAN DAN CARA PENGISIAN REKAM MEDIS

Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan, Pembuatan rekam dilaksanakan melalui pencatatan dan
pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan rekam medis harus diberi nama,
waktu, dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
Apabila terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan
pembetulan, pembetulan di RM tidak boleh di tip ex atau dihapus, cukup dicoret,
diparaf, lalu dibetulkan di atasnya

KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

Dokumen rekam medis adalah milik dokter/sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan Isi rekam medis merupakan milik dan hak pasien, yang dimaksud isi
rekam medis adalah bentuk resume rekam medis, hak pasien untuk melihat data dan
meminta informasi kesehatan dirinya tidak bisa diabaikan oleh pihak pelayanan
kesehatan, maka, jika pasien membutuhkan rekam medis, tidak diberikan semua,
hanya diberikan resume medis
Rekam Medik Milik Sarana Pelayanan Kesehatan, Sarana PelKes berhak :
 Merancang desain RM
 Menciptakan aturan RM
 Menguasai berkas RM
 Menggunakan isi RM utk kepentiganya
 Memusnahkan RM yg kadaluarsa
 Menyerahkan RM yg kadaluarsa kepada pasien

KERAHASIAAN ISI REKAM MEDIS

KATEGORI DATA DITINJAU DARI KEPEKAAN DAN KEBUTUHANNYA
UNTUK KERAHASIAAN
 Kurang peka : kurang rahasia (Data personal & keuangan)
  Lebih peka : Lebih rahasia (Data sosial)
 Sangat peka : Sangat rahasia (Data Medis)

Rekam Medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya, setiap pasien punya
hak untuk mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data
datanya. Rekam medis adalah berkas yang perlu dirahasiakan, oleh karena itu harus
dijaga kerahasiaannya oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis.
Rahasia Kedokteran adalah sesuatu yang berkaitan dengan praktek kedokteran
yang tidak boleh diketahui oleh umum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran
wajib menyimpan rahasia kedokteran, Merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasien bahkan setelah pasien meninggal dunia.

Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran
Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1 ialah:
 Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-undang tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 1963 No. 79).
 Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan, dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

PELEPASAN/PENGUNGKAPAN ISI REKAM MEDIS

Ada beberapa alasan yang membolehkan pengungkapan isi rekam medis, seperti
untuk kepentingan peradilan, kepentingan masyarakat, atau bila dapat membahayakan
orang lain seperti penyakit menular,
“Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum,
permintaan pasien sendiri, atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.” (UU
29/2004 Pasal 48)

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Rekam medis pasien ranap di RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk
jangka waktu 5 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan, setelah 5
tahun, berkas rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik yang harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS, wajib disimpan
sekurang kurangnya 2 tahun dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas waktu
tersebut boleh dimusnahkan

PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Pemusnahan rekam medis adalah salah satu upaya yang dilakukan oleh sarana
pelayanan kesehatan untuk mengurangi penumpukan berkas rekam medis diruang
penyimpanan. Pemusnahan adalah kegiatan menghancurkan secara fisik arsip yang
sudah berakhir fungsinya serta yang tidak memiliki nilai guna ( Barthos 2007).

TANGGUNG JAWAB TERHADAP REKAM MEDIS

 Rumah sakit harus melindungi informasi yang ada di dalan rekam medis, dari
kehilangan, pemalsuan, dan penggunaan oleh orang yang tidak berhak
 Dokter bertanggung jawab atas kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis
berdasarkan pelayanan yang diberikan
 Staf medik/komite mengevaluasi kualitas rekam medis dan menjamin bahwa
rekam medis telah dilakanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang
ditetapkan RS
 Praktisi kesehatan lainnya tidak boleh memberikan informasu apapun
berkaitan dengan isi rekam medis
 Pimpinan RS bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam medis
untuk bekerja secara efektif

LAIN LAIN
Rekam medis elektronik masi belum terlaksana karena belum ada peraturan yang
mengatur dengan detail

KIUP : Kartu Indeks Utama Pasien

Audit Forensik : audit forensik bisa didefinisikan juga sebagai tindakan menganalisis
dan membandingkan antara kondisi di lapangan dengan kriteria untuk menghasilkan
informasi atau bukti kuantitatif yang bisa digunakan di muka pengadilan.
Telemedicine : layanan medis online yang memungkinkan dokter atau tenaga medis
memberikan pelayanan kesehatan dari jarak jauh. Telemedicine sudah mulai
dilaksanakan di Jakarta