BAB I

DEFINISI REKAM MEDIS

Definisi rekam medis menurut Ikatan Dokter Indonesia (IDI) ialah
rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan medis/kesehatan kepada seorang pasien.Rekam medis
mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu:
a. Individu: suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan dan sering disebut patient record.
b. Manajemen: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi
manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang
bersangkutan.
Kemudian, pengertian rekam medis menurut IFHRO (International
Federation Health Record Organization) adalah a health record contains all
information about a patient, his illness and treatment and the entries in it are
recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua
informaasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang didalamnya
sesuai dengan urutan pelayanan /perawatan).
Menurut UU Praktik Kedokteran No. 29 Tahun 2004 Pasal 46 ayat(1),
yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan
dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut Departemen
Kesehatan Republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan baik yang
tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan
pengobatan baik rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.
Menurut Gemala Hatta, rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang
kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit,
pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan
1

dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Elvira,

2012).
Jadi dapat disimpulkan bahwa rekam medis adalah suatu tindakan
pencacatan seorang pasien yang sedang berobat ke rumah sakit mulai dari
pencacatan identitas, riwayat alamiah penyakit, anamnesa, dan sebagainya yang
dilakukan oleh seorang tenaga kesehatan yang ada di rumah sakit dan bersifat
sangat rahasia.

BAB II
LANDASAN HUKUM

1.1 Kebijakan Rekam Medis

Kebijakan-kebijaka yang mengatur mengenai Rekam Medis adalah
sebagi berikut:
1. Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 pasal 53
Disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya,
untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya
berkewajiban untuk memenuhi standar profesi dan menghormati hak
pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus
dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik
(ayat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan
oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenaga yang
berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud
dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi, hak untuk
memberikan persetujuan, hak atas rahasia kedokteran dan hak atas
pendapat kedua (second opinion).
2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 34/Birhub/1972 tentang Perencanaan
dan Pemeliharaan Rumah Sakit.
Rumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya
Rencana Induk yang baik, maka setiap rumah sakit diwajibkan :
(a) mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan
(b) membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang
telah ditetapkan.
3. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII Tahun 1989 tentang Rekam
Medis/Medical Records.
Dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang
mengatur penyelenggaraan rekam medis
4. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991
tentang penyelenggaraan rekam medik.
Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit

5. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

Peraturan Pemerintah ini mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini
rekam medis.
6. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik.
Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien
terhadap tindakan medis yang akan diterimanya dengan memberi
penjelasan

secara

lengkap

terhadap

akibat

dan

risiko

yang

ditimbulkannnya.
7. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan
Pemusnahan Arsip Rekam Medis.
Surat edaran ini mengatur tata cara pengabadian dan pemusnahan
rekam medis.
1.2 Pelanggaran dan Sanksi Rekam Medis
Pelanggaran kerahasiaan rekam medis ini telah melanggar Pasal 13
KODEKI, Pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, Pasal 322 KUHP dan Pasal 79 butir c
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Lebih lengkap rumusan pasalnya adalah sebagai berikut:
1. Pasal 13 KODEKI :
Setiap

dokter

wajib

merahasiakan

segala

sesuatu

yang

diketahuinya tentang seorang penderita, bahkan juga setelah penderita itu

meninggal dunia. Pelanggaran etik tidak menimbulkan sanksi formal bagi
pelakunya, sehingga terhadap pelakunya hanya diberikan tuntutan oleh
dewan pembina yang bertugas memberikan arahan, pertimbangan,
petunjuk, saran dan nasehat. Sanksi yang diberikan terhadap pelanggaran
etik rekam medis bergantung pada berat dan ringannya pelanggaran etik
tersebut. Bentuk-bentuk sanksi pelanggaran etik rekam medis dapat
berupa:
a.
b.
c.
d.

Teguran atau tuntutan secara lisan atau tulisan

Penurunan pangkat atau jabatan
Penundaan kenaikan pangkat atau jabatan
Untuk kasus pelanggaran etikolegal, dapat diberikan hukuman sesuai
peraturan kepegawaian yang berlaku dan diproses ke pengadilan
4

e. Pencabutan izin
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 Tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran Pasal 4 :
Terhadap pelanggaran ketentuan mengenai : wajib simpan rahasia
kedokteran yang tidak atau tidak dapat dipidana menurut Pasal 322 KUHP,
maka Menteri Kesehatan dapat melakukan tindakan administratif
berdasarkan Pasal 11 Undang-undang Tenaga Kesehatan.
3. Pasal 322 Kitab Undang-undang Hukum Pidana :
Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib
disimpannya karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang
maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling lama
sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah.
4. Pasal 79 butir c Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik
Kedokteran :
Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap
dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak memenuhi kewajiban
dalam Pasal 51 huruf c yaitu merahasiakan segala sesuatu yang
diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meinggal
dunia.
Seperti yang kita ketahui peraturan-peraturan hukum pidana Umum di
Indonesia terwujud dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP)
sedangkan peraturanperaturan Hukum Pidana Khusus adanya tersebar dalam
perbagai Undangundang yang secara khusus dan tersendiri mengatur tentang
delikdelik tertentu lebih mendalam daripada pengaturannya dalam KUHP
yang bersifat umum. Selaras dengan adagium atau semboyan Lex Specialis
Derogat Lex Generali (hukum yang khusus mengenyampingkan hukum
yang umum), maka untuk delik delik tertentu yang diatur dalam ketentuan
khusus sepanjang telah diatur oleh undangundang tersendiri, KUHP tidak
berlaku penerapannya terhadap delikdelik tertentu tersebut. Dan Oleh karena
undang-undang memiliki dasar hukum yang lebih tinggi dari sekedar
Keputusan Menteri Kesehatan, maka makna rekam medis harus mengacu

pada Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktek kedokteran

tersebut.
Sanksi pidana dalam Undang undang praktek Kedokteran Pasal 79
butic c, berupa pidana kurungan paling lama satu tahun dengan denda
sejumlah lima puluh juta rupiah terhadap pelaku pelanggaran rekam medis
terbilang cukup berat. Ketentuan hukum pidana yang bersifat imperatif dan
kejam ini dapat menjadi bumerang bagi tenaga medis. Delik ini adalah delik
aduan, dimana perkara itu tidak dapat diusut tanpa pengaduan dari orang yang
dirugikan.
Pengaduan itu dapat dicabut kembali, selama belum diajukan ke
sidang pengadilan. Namun walaupun demikian, pada Pasal 4 Penjelasan PP
Nomor 10 Tahun 1966 disebutkan bahwa: Demi kepentingan umum Menteri
Kesehatan dapat bertindak terhadap pelanggaran rahasia kedokteran,
meskipun tidak ada suatu pengaduan. Sebagai contoh: Seorang pejabat
kedokteran berulang kali mengobrolkan di depan orang banyak tentang
keadaan dan tingkah laku pasien yang diobatinya. Dengan demikian la telah
merendahkan martabat jabatan kedokteran dan mengurangi kepercayaan
orang kepada pejabat pejabat kedokteran.

BAB III
TUJUAN, FUNGSI, MANFAAT, PRINSIP, SIFAT, DAN UNSUR
1.1 Tujuan Rekam Medis
Secara umum tujuan rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggung
6

jawabkan. Seiring perkembangan teknologi informasi tujuan rekam medis di

bagi menjadi 2, yaitu pelayanan pasien secara primer dan sekunder. Berikut
tujuan primer dan sekunder rekam medis:
Tabel 2: Tujuan Primer Dan Sekunder Rekam Medis
Tujuan Primer
Rekam Medis
a. Bagi pasien
1) Mencatat jenis pelayanan yang
di terima
2) Bukti pelayanan
3) Mengetahui biaya pelayanan.

Tujuan Sekunder
Rekam Medis
a. Edukasi
1) Bahan pengajaran
2) Menyiapkan sesi pertemuan
dan presentasi
3) Mendokumentasikan
pengalaman profesional di

b. Bagi pihak pemberi pelayanan

kesehatan
1) Membantu kelanjutan pelayanan
2) Sarana pengikat klinisi
3) Menunjang pelayanan pasien
4) Mendokumentasikan pelayanan
pasien
5) Menghasilkan rencana pelayanan
6) Mendokumentasikan faktor
resiko pasien
c. Bagi manajemen pelayanan
pasien
1) Menganalisis kegawatan
penyakit
2) Merumuskan pedoman praktik
penanganan resiko
3) Melaksanakan kegiatan

bidang kesehatan
b. Peraturan
1) Bukti pengajuan perkara ke
pengadilan
2) Membantu pemasaran
pengawasan
3) Menilai kepatuhan sesuai
standar pelayanan
4) Membandingkan Organisasi
pelayanan kesehatan
c. Riset
1) Mengembangkan produk baru
2) Melaksanakan riset klinis
3) Menilai Teknologi
4) Studi keluaran pasien
5) Mengidentifikasi populasi yang
beresiko

menjaga mutu
4) Memberikan corak dalam
menggunakan sarana pelayanan

Menurut Health Insurance Portability and Accountability

Act (HIPAA), hukum publik 164-191 yang telah ditanda

tangani oleh Presiden Bill Clinton pada 21 Agustus 1996,

rekam medis memiliki 4 pokok objektif:
1. Untuk
menjamin
portabilitas

asuransi

dengan

mengeliminasi job-lock untuk kondisi pre-excisting.

2. Untuk mengurangi penipuan dan penyalahgunaan
3. Untuk jaminan keaamanan dan kerahasiaan dari informasi
kesehatan
4. Untuk menjalankan standar dari informasi kesehatan
Menurut International Federation Health Organization
(1992:2), rekam medis disimpan dengan tujuan:
1. Fungsi komunikasi Rekam medis disimpan

untuk

komonikasi diantara dua orang yang bertanggungjawab

terhadap kesehatan pasien untuk kebutuhan pasien saat
ini dan yang akan datang.
2. Kesehatan pasien yang berkesinambungan Rekam medis
dihasilkan atau dibuat untuk penyembuhan pasien setiap
waktu dan sesegera mungkin.
3. Evaluasi kesehatan pasien Rekam medis merupakan salah
satu mekanisme yang memungkinkan evaluasi terhadap
standar penyembuhan yang telah diberikan.
4. Rekaman bersejarah Rekam medis merupakan contoh
yang menggambarkan tipe dan metode pengobatan yang
dilakukan pada waktu tertentu.
5. Medikolegal Rekam medis merupakan bukti dari opini
yang yang bersifat prasangka mengenai kondisi, sejarah
dan prognosi pasien.
6. Tujuan statistik Rekam medis dapat digunakan untuk
menghitung jumlah penyakit, prosedur pembedahan dan
insiden yang ditemukan setelah pengobatan khusus.
7. Tujuan penelitian dan pendidikan Rekam medis di waktu
yang akan datang dapat digunakan dalam penelitian
kesehatan.
Berdasarkan

aspek

diatas

maka

rekam

medis

mempunyai nilai kegunaan yang sangat luas, yaitu:

1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Bahan pembuktian dalam hukum
3. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan

4.
5.
6.
7.
8.

Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan

Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan
Fungsi komunikasi
Kesehatan pasien yang berkesinambungan
Rekaman bersejarah.

1.2 Fungsi Rekam Medis

Fungsi rekam medis secara lengkap adalah sebagai adminitrative
value, legal value, finacial value, research value, educational value dan
documentary value. Karena fungsi rekam medis itulah, maka di negaranegara besar atau di negara-negara maju telah ditentukan satu standar baku
baik pembuatan rekam medis yang mencerminkan kualitas/mutu/derajat
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh sang pengobat pada sang penderita.
Fungsi rekam medis di Indonesia bisa dilihat dalam Pasal 14 Permenkes
Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989, yaitu dapat dipakai untuk:
1. Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum;
3. Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan;
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.
Ada tiga alasan yang menyebabkan para pelayan kesehatan (dokter
dan para medis) harus wajib menandatangani rekam Medis yang berisi
sejarah perkembangan kesehatan pasien dan ringkasannya, yaitu (periksa
Hayt dan Hayt, 1964:42-44).
1. Pasien harus dilindungi
2. Tanda tangan dokter yang merawat itu relevan jika kasus tersebut sampai
di pengadilan;
3. Untuk mencegah kegagalan bagi rumah sakit dalam memperoleh
akreditasi.
Dengan tiga alasan tersebut di atas, maka rekam medis dapat berfungsi
sebagai dokumen hukum yaitu sebagai alat bukti dokumen undang-undang
yang bernilai sebagai keterangan/saksi ahli/expert wittness (Periksapasal
164RIB untuk perkara perdata, dan pasal 184 KUHP untuk perkara pidana).
Dengan demikian pembubuhan tanda tangan itu sebagai bukti bahwa

keputusan yang diambil oleh pasien itu tanggung jawabnya, sedangkan apa
yang dilakukan oleh pelayan kesehatan (dokter dan paramedis) yang
memberikan informasi yang lengkap dan akurat bertanggungjawab atas
kelengkapan dan kenaran informasinya.
Di samping itu, agar rekam medis yang mengandung informed
consent itu dapat berfungsi sebagai alat bukti di dalam proses peradilan,
maka isi rekam medis modern (Contents of a Modern Medical Record)
harus meliputi hal-hal sebagai berikut :
1. Identification Data (Identifikasi data);
2. Provisional Diagnosis (Diagnosis awal);
3. Chief Complaint (Keluhan utama);
4. Present Illness (Penyakit yang diderita saat ini/saat masuk);
5. History and Physical examination (Sejarah pemeriksaan fisik);
6. Consultations (Konsultan/para konsultan jika lebih dari satu);
7. Clinical Laboratory Reports (Laporan laboratorium klinik);
8. X-ray Reports (Laporan kamar X-ray);
9. Tissue Report (Laporan Kamar bebat);
10. Treatment-Medical and Surgical (tindakan medik operatif);
11. Progress Notes (Catatan Kemajuan);
12. Final Diagnosis (diagnosis akhir);
13. Summary (Ringkasan); dan
14. Autopsy Findings(Penemuan-penemuan otopsi)

1.3 Manfaat Rekam Medis

Ada beberapa pendapat tentang manfaat rekam medis. Di bawah ini
adalah manfaat rekam medis menurut Gibony (2012) yang disingkat sebagai
ALFRED:
1. Adminstratlve value, yaitu Rekam medis merupakan rekaman data
adminitratif pelayanan kesehatan.
2. Legal value, yaitu Rekam medis dapat.dijadikan bahan pembuktian di
pengadilan

10

3. Financial value, yaitu Rekam medis dapat dijadikan dasar untuk perincian
biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien
4. Research value, yaitu Data Rekam Medis dapat dijadikan bahan untuk
penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
5. Education value, yaitu Rekam Medis sebagai sebuah instrumen untuk
proses pembelajaran baik bagi rumah sakit maupun bagi peserta
pendidikan. Data/informasi

perkembangan kronologis dan kegiatan

pelayanan medik kepada pasien dapat dijadikan referensi pengajaran

6. Documentation value;yaitu Rekam Medis bermanfaat sebagai sumber data
dan informasi yg harus didokumentasi sebagai bahan pertanggungjawaban
dan laporan RS
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008
pasal 13 ayat (1) hingga ayat (3)

dijelaskan bahwa bahwa terdapat 5

pemanfaatan rekam medis yaitu:

1. Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
Rekam medis dapat dipakai sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan
pasien, karena rekam medis merupakan dasar dalam melakukan
pencatatan daata yang akan datang.
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hukum
Kesadaran masyarakat terhadap hukum yang berlaku, membuat mereka
tahu akan hak-hak mereka sebagai penerima pelayanan kesehatan. Salah
satunya adalah mereka berhak mengajukan tuntutan terhadap kelalaian
yang dilakukan oleh para tenaga kesehatan dan menggugat ganti
kerugian, apabila mereka merasa dirugikan oleh tindakan para tenaga
kesehatan.
3. Bahan untuk kepentingan penelitian
Adanya rekam medisdapat mendukung penemuan-penemuan baru,
karena rekam medis mengandung data-data yang dapat dipakai sebagai
bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan.
4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
Rekam medis yang berisi urutan kegiatan pelayanan kesehatandapat
dipergunakan sebagai pertanggungjawaban keuangan dalam menentukan
biaya pelayanan kesehatan serta sumber perencanaan keuangan rumah
sakit di masa yang akan datang.
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

11

Penderita rawat tinggal maupun penderita rawat jalan yang memperoleh

pelayanan kesehatan, merupakan sampel yang sangat bermanfaat dalam
pembuatan statistik kesehatan.Dengan pembuatan statistik kesehatan,
maka dapat dipantau sejauh mana pelayanan kesehatan yang telah
diberikan.
1.4 Prinsip PencatatanRekam Medis
Pencatatan dalam rekam medis pada setiap rumah sakit memiliki
aturan tersendiri. Akan tetapi, pada dasarnya memiliki prinsip yang sama di
antaranya sebagai berikut (Soeparto dkk., 2010) :
1. Catat secara tepat
Tenaga kesehatan sesuai dengan kompetensinya harus melakukan
pencatatan dalam waktu secepat mungkindengan pelaksana observasi dan
pemberian tindakan secara tepat. Jika pencatatan dilaksanakan pada akhir
dinas,dikhawatirkan akan terlupakan dan informasi yang didapat tidak
akurat.
2. Hindari pencatatan dengan sistem blok
Kebiasaan mencatat semua informasi pasien dalam satu waktu atau
dikenal sistem blok memiliki banyak kelemahanseperti kehilangan banyak
informasi, tidak akurat, dan waktu pencatatan tidak terstruktur. Oleh
karena itu, kebiasaanmencatat laporan perkembangan pasien dengan
menggunakan sistem blok perlu dihindari.
3. Catat segera setelah pemberian tindakan
Pencatatan dalam rekam medis seharusnya dilakukan setelah pemberian
tindakan pada pasien. Hal ini dilakukanuntuk menghindari adanya
informasi yang bias dan tidak akurat karena pencatatan yang lama tidak
mencerminkanrespons secara langusng pada pasien.
4. Isi bagian format pencatatan yang masih kosong
Pencatatan harus ditulis selengkap mungkin untuk menghindari
munculnya pertanyaan seperti sudahkah datadiperoleh atau dikaji untuk
menghindari interpretasi dalam pencatatan yang kosong. Oleh karenanya,
beberapafasilitas atau tempat pelayanan kesehatan memiliki aturan
tersendiri, seperti pencantuman garis datar atau lainnya.

12

Kemudian menurut Centers for Medicare dan Medicaid Services dan

TrailBlazer Kesehatan Enterprise, LLC prinsip rekam medis ada 10,
diantranya:
1. Rekam medis harus lengkap dan dapat dibaca.
2. Dokumentasi dari setiap pertemuan pasien harus mencakup:
a. Tanggal;
b. Alasan pertemuan itu;
c. Sesuai sejarah dan pemeriksaan fisik dalam hubungan dengan keluhan
utama pasien;
d. Review lab, x-ray data dan layanan tambahan lainnya, bila sesuai;
e. Penilaian, dan
f. Rencana untuk perawatan (termasuk rencana debit, jika sesuai)
3. Diagnosa masa lalu dan sekarang harus dapat diakses oleh mengobati
dan/atau dokter konsultasi.
4. Alasan dan hasil X Ray, tes laboratorium dan layanan tambahan
lainnya harus didokumentasikan atau dimasukkan dalam catatan medis.
5. Faktor risiko kesehatan yang relevan harus diidentifikasi
6. Perkembangan pasien, termasuk respon terhadap pengobatan, perubahan
dalam pengobatan, perubahan dalam diagnosis, dan pasien non-kepatuhan,
harus didokumentasikan.
7. Rencana tertulis untuk perawatan harus mencakup, jika diperlukan:
a. perawatan dan obat-obatan, menentukan frekuensi dan dosis
b. setiap arahan dan konsultasi
c. pasien / pendidikan keluarga, dan
d. petunjuk khusus untuk tindak lanjut.
8. Dokumentasi harus mendukung intensitas evaluasi pasien dan/atau
perawatan, termasuk melalui proses dan kompleksitas medis pengambilan
keputusan s berkaitan dengan keluhan utama pasien untuk pertemuan itu.
9. Semua entri ke catatan medis harus tanggal dan dikonfirmasi.
Kode CPT/ICD-9-CM dilaporkan pada formulir CMS-1500 klaim
harus mencerminkan dokumentasi dalam catatan medis.
1.5 Sifat Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis bersifat rahasia. Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat
penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran
tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi
permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri
atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Berdasarkan
13

Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam

medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang
majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam
medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab
menyimpan rekam medis.
1.6 Unsur Rekam Medis
Unsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan rekam medis
adalah sebagai berikut :
1. Unsur informasi
2. Unsur proses pembuatannya
3. Unsur pemilikan kemanfaatannya
4. Unsur sistematika isi rekam medis,
5. Organisasi pengelolaan dan tanggung jawab, dan
6. Tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya.
Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi
tentangrekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus
mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsu
ng dengan info med consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian awas
bukan alat buktimenurut undang-undang/ berupa tulisan atau rekaman apabila
terjadi sengketa atauperkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh
ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti.

BAB III
14

KLASIFIKASI
1. Menurut Bentuk
Rekam medis dapat dikelompokkan menjadi 2 jenis, yaitu:
1. Rekam medis konvensional
Rekam medis yang terbuat dan berbentuk lembaranlembaran
kertas yang diiisi dengan tulisan tangan atau ketikan komputer yang telah
diprint. Bentuk rekam medis ini sangat umum dan dapat ditemukan
diseluruh rumah sakit, klinik, maupun praktek dokter.
Keuntungan dari RM bentuk konvensional ini adalah mudah
untuk didapatkan, bisa dilakukan oleh siapa saja dalam hal ini staf medis
yang tidak memerlukan ketrampilan khusus, mudah dibawa dan mampu
di isi kapan saja dan di mana saja. Namun RM dalam bentuk ini memiliki
kerugian, yaitu dapat terjadi kesalahan dalam penulisan dan pembacaan,
tidak ringkas, mudah rusak oleh keadaan basah, mudah terbakar karena
terbuat dari bahan kertas, memiliki keterbatasan dalam hal penyimpanan
karena bentuknya yang bisa dikatakan besar, dan kerapian dari penulisan
akan berkurang.
2. Rekam medis elektronik
Rekam medis yang terbuat dan berbentuk elektronik berupa data
data di komputer yang diisi dengan hanya mengetik di komputer. Bentuk
rekam medis ini sangat jarang ditemukan. Hanya ditemukan pada rumah
sakit, klinik ataupun praktek dokter yang sudah modern dan canggih.
Rekam medis dalam bentuk ini memiliki beberapa keuntungan
antara lain, yaitu ringkas, bisa menampung dalam jumlah yang sangat
banyak, tidak memakan banyak tempat dalam hal penyimpanan karena
disimpan dalam bentuk data komputer, bisa disimpan lama, serta mudah
dan cepat diakses. Di samping itu, kerugian dari rekam medis bentuk ini
juga ada, yaitu mudah terserang virus yang merusak data, tidak semua
orang bisa mengoperasikannya, hanya terjangkau oleh kalangan tertentu,
tidak dapat dioperasikan apabila tidak ada sumber listrik, dan biaya awal
tinggi.
Namun rekam medis elektronik belum berkembang begitu cepat
dikarenakan tidak adanya hukum yang jelas sehingga apabila terjadi
kesalahan

tidak

ada

landasan

hukum

yang

kuat

untuk

15

mempertanggungjawabkannya dan dari segi keamanan yang kurang

terjamin, karena pada saat ini sering terjadi pencurian data berbasis
elektronik.
Pada kenyataannya, rekam medis bentuk konvensional yang banyak
ditemukan dan sebagai standar bentuk rekam medis di dalam suatu rumah
sakit, klinik ataupun praktek dokter.
2. Di Rumah Sakit
Di dalam rumah sakit dapat 2 jenis rekam medis, yaitu:
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Pasien rawat jalan, termasuk pasien gawat darurat, rekam medis
mempunyai informasi pasien antara lain :
a. Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
b. Riwayat penyakit (anamnesa), tentang keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga
tentang penyakit yang mungkin diturunkan, laporan pemeriksaan fisik
(ermasuk pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, scanning MRI, dan
lainlain), diagnosa dan/atau diagnosa banding, dan instruksi diagnostik
dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan yang berwenang.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Untuk rawat inap, memuat informasi yang sama dengan yang
terdapat dalam rawat jalan, dengan tambahan.
- Persetujuan tindakan medik
- Catatan konsultasi
- Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
- Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan
- Resume akhir dan evaluasi pengobatan
3. Rekam Medis Berdasarkan Masalah (POMR = Problem Oriented Medical
Record)
Rekam medis yang digunakan pada pelayanan kedokteran keluarga
banyak macamnya. Jika rekam medis tersebut sekaligus dipakai sebagai alat
Bantu untuk merumuskan alur pikir dan atau pedoman dalammelakukan
masalah kesehatan yang sedang ditangani,maka RM ini disebut Rekam Medis
yang

berorientasi

Masalah

(POMR

Problem

Oriented

Medical
16

Record).POMR ini pertama kalu diperkenalkan oleh Weed (1968) dan akhirakhir ini makin banyak dipergunakan.
Rekam medis berorientasi masalah atau problem oriented medical
record adalah system pencatatan medis yang dikembangkan dengan
pendekatan metode ilmiah untuk menunjang pemecahan masalah secara
klinik. POMR ini biasanya digunkan di pusat-pusat pendidikan. Adapun
tujuan dari POMR adalah untuk:
a. Mencatat riwayat kesehatan pasien dan keluarganya secara lengkap sesuai
dengan permasalahan yang ada.
b. Memperoleh

keterangan

yang

jelas

tentang

riwayat

medis

dan

permasalahan kesehatan pasien dan keluarganya dalam waktu yang

singkat.
Terdapat 4 Unsur pokok pada POMR(Geyman, 1971) ini, yaitu:
1. Data Dasar Keluarga (Data Base)
Berupa: data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat
tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan
lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan
aplikasinya.
2.

Data Masalah Kesehatan (Problem List)

Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil
pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial,
ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3. Rencana Awal (initial Plan)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan
edukasi pasien yang akan dilakukan.
4.

Catatan Kemajuan (Progress Note)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari
tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan
menjadi 3 macam yaitu:
a. Uraian narasi (narrative notes)
b. Lembar alur (floe sheets)

17

c. Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

4. Data Masalah Kesehatan
Masalah kesehatan secara umum dibagi menjadi 2, yaitu:
1.Masalah aktif
a. Masalah yang masih atau sedang berlangsung.
b. Masalah yang masih membutuhkan pemeriksaan dan penanganan
selanjutnya.
c. Masalah yang masih membutuhkan terapi atau tindakan khusus.
d. Masalah yang dapat mempengaruhi perawatan pasien saat ini maupun
masa yang akan datang (faktor resiko yang akan datang)
2. Masalah inaktif
a. Masalah yang masih tetap ada pada pasien tetapi tidak memerlukan
tindakan khusus, misal polio 10 tahun yang lalu dengan atrofi 1 kaki,
sekarang sudah bekerja tetapi jalannya pincang,dsb.
b. Masalah masa lalu yang mungkin terjadi penyebab atau diduga ada
kaitannya dengan masalah yang sekarang, misal : anak dengan riwayat
kelahiran asfiksia berat saat ini mendderita sering kejang.
c. Masalah yang telah lampau tetapi ada kemungkinan kambuh lagi,
misalnya ulkus peptikum, TBC paru dsb.

5. Contoh Formulir Rekam Medis

Perolehan data rekam medis pasien dapat diperoleh melalui form.
Berikut beberapa perbedaan data rekam medis dalam negeri dengan data
rekam medis luar negeri:
Formulir Rekam Medis dalam Negeri

Formulir Rekam Medis Luar Negeri

18

19

20

Secara garis besar perbedaan formulir data rekam medis dalam negeri
dengan data rekam medis dari luar negeri dapat dilihat dari segi pengisian

21

data. Formulir dari dalam negeri harus dilakukan oleh orang yang benar-benar
ahli dikarenakan data yang diisikan berupa data deskriptif tentang kondisi
kesehatan pasien, sedangkan formulir luar negeri lebih mudah untuk input
data dikarenakan format yang diberikan berupa multiplechois. Selain itu, di
dalam formulir luar negeri terdapat data riwayat kesehatan keluarga yang
tidak terdapat di formulir dalam negeri, yang bertujuan untuk mengetahui
faktor penyebab terjadinya suatu penyakit pasien apakah tertular oleh anggota
keluarga yang lain.
Jadi dapat disimpulkan bahwa data yang diperoleh dari formulir
rekam medis luar negeri lebih terperinci dan spesifik dibandingkan dengan
formulir rekam medis dari rumah sakit didalam negeri.

BAB IV
STRUKTUR DEPARTEMEN
1.1 Tugas Departemen Rekam Medis
Keberadaan departemen rekam medis adalah hal yang esensial dalam
sebuah rumah sakit. Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data
rekam medis sangat berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit
pelayanan medik.Secara umum, departemen rekam medis bertanggung jawab
dalam menyelenggarakan, menjaga, mengelola rekam medis. Administator
dari rumah sakit harus menyediakan tempat penyimpanan rekam medis,
menyediakan staf yang tercukupi. Staf Departemen rekam medis ini
bertanggung jawab untuk menjaga keamanan catatan medis dari gangguan,
penggunaan yang tidak sah, menjaga kerahasiaan dari informasi yang terdapat
dalam catatan rekam medis pasien.Fungsi departemenrekam medis adalah
sebagai berikut:
1. prosedur pendaftaran, termasuk identifikasi pasien dan pengembangan
juga pemeliharaan indeks pasien master (MPI)

22

2. Pengambilan catatan medis untuk perawatan pasien

3. Mengganti dan atau melengkapi catatan rekam medis ketika pasien rawat
inap telah keluar atau meninggal
4. Mengkoding penyakit dan operasi yang telah dilakukan bagi pasien rawat
5.
6.
7.
8.

inap atau pasien yang telah meninggal

Mengajukan catatan medis
Penilaian pelayanan rekam medis
Melengkapi dan menyelesaikan laporan bulanan dan tahunan
isu-isu yang berkaitan dengan merilis informasi pasien dan masalahmasalah hukum lainnya.
Rekam medis rumah sakit merupakan instrumen yang mudah diihat

dan digunakan dalam mengevaluasi perawatan pasien. Meskipun rekam

medis menyajikan kekayaan data untuk pihak ketiga yang tak terhitung
jumlahnya,

kualitas perbaikan yang

mengulas, dan pihak

ketiga yang

membayar, salah satu permasalahan yang paling umum adalah tunggakan

rekam medis. Tidak semua dokter melengkapi rekam medis mereka secara
tepat waktu dan akurat menurut anggaran rumah tangga staf medis. Hal ini
cenderung menjadi masalah yang dihadapi oleh administrator rekam medis di
semua negara. Pada analisis yang paling akhir, pengukuran yang paling
efektif yang dilaksanakan ialah pemberhentian hak sementara sampai dokter
melengkapi catatanya. Hal ini biasanya dilakukan oleh CEO atau yang
ditunjuk untuk melakukan hal ini dengan pengesahan oleh dewan.
Pada kenyataannya, jika masalah tunggakan adalah serius, mereka bisa
membahayakan akreditasi rumah sakit.
1.2 Struktur Organisasi Depatemen Rekam Medis Rumah Sakit
Departemen Rekam Medik dikepalai oleh kepala departemen rekam
medis dan kemudian dibagi dalam dua bagian yaitu kepala sub seksi registrasi
yang meliputi pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap dan yang kedua
adalah kepala sub seksi penyimpanan dan pelaporan yang meliputi perakitan,
penyimpanan, pengolahan data, serta keterangan medis.
Bagan Struktur Organisasi Departemen Rekam Medis di Rumah Sakit
Kepala Departemen
Rekam Medis

Kepala Sub Seksi

Registrasi

Kepala Sub Seksi Penyimpanan

dan Pelaporan

23

PENDAFTARAN
RAWAT JALAN

PENDAFTARAN
RAWAT INAP

Assembling,
cooding, dan
Indexing

Statistik dan
pelaporan

Pendistribusian
dan penyimpanan

Gambar 1: Struktur Departemen Rekam Medis

a. Tugas Direktur Departemen rekam medik ialah untuk mengorganisasikan
dan mengatur sistem rekam medis dan untuk menyediakan jasa rekam
medis yang efisien untuk rumah sakit. Secara khusus, tugas direktur rekam
medis adalah:
1) Mengatur, membagi tugas, dan mengawasi pelaksanaan kegiatan
2)
3)
4)
5)

rekam medis
Memberi pengarahan pelaksanaan tugas staf Rekam Medis
Memberi bimbingan pelaksanaan tugas staf Rekam Medis
Memimpin rapat tingkat unit
Penilaian pelaksanaan tugas staf dan perencanaan pengembangan SDM

unit
b. Kepala sub seksi registrasi
1) Menyusun langkah kegiatan pendaftaran pasien dan kegiatan
pencatatan identifikasi pasien, serta teknis wawancara terhadap pasien
yang akan berobat
2) Membagi tugas dan memberi petunjuk serta mengawasi pelaksanaan
petugas pendaftaran pasien
3) Mengkoordinasi pengisian jaminan kesehatan
4) Mengawasi dan menyiapkan berkas rawat jalan dan rawat inap serta
KIUP
c. Tugas bagain Pendaftaran Rawat jalan
1) Mengelola pendaftaran pasien rawat inap
d. Pendaftaran Rawat inap
1) Mengelola pendaftaran pasien rawat darurat
e. Kepala Sub Seksi Penyimpanan dan Pelaporan
1) Melakukan koordinasi dengan seluruh

staf

pelaksana

untuk

menyimpan maupun pengambilan kembali dokumen / berkas Rekam

Medis di rak penyimpanan
2) Melakukan monev kegiatan penyimpanan rekam medis
3) Membuat laporan setiap kegiatan pengambilan dan pengembalian
berkas rekam medis
4) Menyiapkan bahan rancangan kegiatan penyimpanan Rekam Medis
secara fisik maupun dalam bentuk digital
24

5) Mengkoordinasi pembuatan Laporan berkala dan laporan khusus

kegiatan pengolahan rekam medis
f. Assembling, cooding, dan Indexing
1) Melakukan tugas assembling rekam medis pasien rawat jalan dan
rawat inap, meliputi memeriksa kelengkapan rekam medis, menyusun
rekam medis sesuai urutan yang telah ditentukan
2) Mensortir folder berdasarkan tepi angka hilir
3) Memisahkan rekam medis yang belum lengkap isinya/kuantitasnya
untuk dilengkapi sesuai dengan hak/kewajiban pengisiannya
4) Mengkoding diagnosa rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
5) Melakukan analisa ketidak lengkapan catatan medis
6) Merapikan dan mengketik hasil visum yang telah diisi oleh dokter
g. Statistik dan pelaporan
1) Mengontrol kebenaran dan ketepatan sensus harian di instalasi rawat
inap
2) Membuat lapiran kunjungan pasien rawat jalan, inap dan penunjang
medis
3) Membuat laporan bobiditas, mortalitas dan penyakit
4) Membuat laporan internal yang terdiri dari laporan bulanan kinerja
rumah sakit dan kinerja mutu instalasi rekam medis
5) Membuat laporan eksternal yang ditujukan ke departemen kesehatan
dan jajarannya
h. Pendistribusian dan penyimpanan
1) Mendistribusikan berkas rekam medis untuk pasien yang akan berobat
sesuai permintaan
2) Menyimpan
dan

merawat

berkas

rekam

medis

yang

kembaliMenyimpan dan merawat berkas rekam medis yang kembali ke

3)
4)
5)
6)

ruang rekam medis

Membuat ruang penyimpanan rekam medis bersih dan rapi
Mempersiapkan keseluruhan kebutuhan logistik
Mendistribusikan pengisian resume dan klaim asuransi ke dokter
Melaksanakan retensi status rawat jalan dan rawat inap yang telah non
aktif

BAB VI
TAHAPAN DAN SISTEM REKAM MEDIS
1.1 Perencanaan Rekam Medis

25

Perencanaan sangat dibutuhkan dalam menjalankan suatu sistem,

salah satunya adalah perencanaan rekam medis yang dapat dilakukan melalui
tahap analisis permasalahan.
1. Identifikasi masalah
Masalah adalah kesenjangan antara harapan dan kenyataan.
Identifikasi masalah dilaksanakan dengan membuat daftar masalah yang
dikelompokkan menurut jenis program, cakupan mutu, ketersediaan
sumber daya.Masalah yang terjadi dapatdilihat dari sistem yang diterapkan
sebelumnya, khususnya sistem-sistem yang mengalami kendala.
2. Menetapkan prioritas masalah
Mengingat adanya keterbatasan kemampuan mengatasi masalah
secara sekaligus, ketidak tersediaan teknologi atau adanya keterkaitan satu
masalah prioritas dengan kesepakatan tim. Berdasarkan urutan masalah
maka didapatkan prioritas masalah dengan mengaitkan tingkat urgensi (U),
series (S), growth (G). Urutan prioritas masalah yang ada di bagian
pendaftaran adalah :
a) Tidak ada standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian
pendaftaran.
Pembuatan diagram alur pendaftaran pasien, SOP, prosedur
kerja, dan instruksi kerja, diharapkan dapat dijadikan acuan untuk
melakukan setiap kegiatan yang ada di bagian pendaftaran. Petugas
pendaftaran mempunyai dasar untuk melakukan kegiatan secara
terstruktur sehingga sistem rekam medis khususnya di bagian
pendaftaran dapat berjalan dengan baik.
b) Pasien tidak membawa kartu.
Pemanfaatan teknologi komputerisasi sangat diperlukan dalam
permasalahan ini. Pasien tidak perlu menunggu lama untuk mencari
nomor rekam medisnya jika dia tidak membawa kartu karena
database pasien sudah ada dalam komputer. Oleh sebab itu, petugas
pendaftaran diharapkan bisa melakukan penyimpanan database secara
komputerisasi melalui microsoft excell.
c) Sistem komputerisasi belum berjalan optimal

26

Perkembangan zaman menuntut setiap tenaga kerja bisa

mengaplikasikan komputer. Salah satu cara adalah dengan mengikuti
beberapa pelatihan komputer untuk mendukung kelancaran prosedur
dalam menginput data.
d) Pengisian formulir pendaftaran pasien rawat jalan tidak lengkap
bahkan pasien tidak menuliskan data diri mereka ketika melakukan
pendaftaran.
Tingkat pendidikan yang masih relatif rendah adalah salah satu
faktor

ketidaklengkapan/ketidakterisian

dikarenakan

jumlah

pralansia/lansia

masih

pasien
relatif

yang

formulir
masuk

banyak.

pendaftaran

dalam

Beberapa

kategori

diantaranya

beranggapan bahwa pengisian formulir akan memperlambat proses

pendaftaran. Masyarakat awam belum begitu memahami sistem
pendaftaran dengan model seperti ini. Pengisian formulir akan
mengidentifikasi data pasien yang dibutuhkan oleh petugas sehingga
pasien tidak akan menunggu panggilan untuk ditanya data diri nya.
3. Merumuskan masalah
Merumuskan masalah mencakup apa masalahnya, siapa yang
terkena masalahnya, berapa besar masalahnya, dimana masalah itu terjadi
dan bila mana masalah itu terjadi.Berdasarkan identifikasi permasalahan,
dapat dihasilkan permasalahan-permasalahan yang terjadi dipendaftaran.
Baik permasalahan yang disebabkan oleh pasien, petugas pendaftaran,
maupun sistem yang berlaku. Berdasarkan hasil perumusan masalah,
permasalahan yang harus diselesaikan terlebih dahulu adalah:
a) Pembuatan standar prosedur kegiatan. Standar prosedur yang dimaksud
adalah pembuatan diagram alur pelayanan di bagian pendaftaran,
Standar Operating Prosedur (SOP), prosedur kerja, dan instruksi kerja.
b) Entry database ke dalam microsoft excell/aplikasi e-Health akan sangat
membantu petugas dalam proses pencarian nomor rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu.
c) Mengoptimalkan entry dengan cara menempatkan petugas yang
berkompetensi dan pelatihan bagi petugas yang belum mampu
melakukan entry data.
d) Membantu pasien mengisikan form pendaftaran

27

4. Menetapkan cara penyelesaian masalah

Menetapkan cara pemecahan masalah dapat dilakukan dengan
kesepakatan diantara anggota tim. Bila tidak terjadi kesepakatan dapat
digunakan kriteria matriks. Berdasarkan hasil pembuatan matriks untuk
menetapkan cara penyelesaian masalah dapat disampaikan bahwa ada
beberapa alternatif penyelesaian maslah namun hanya satu yang menjadi
cara penyelesaian masalah yang tepat.7 Permasalahan pertama adalah
belum adanya standar prosedur sebagai pedoman kegiatan di bagian
pendaftaran yang disebabkana oleh Perubahan sistem pendaftaran lama ke
sistem pendaftaran yang baru. Alternatif penyelesaiannya hanya ada satu
dan akan menjadi penyelesaian masalah terpilih yaitu pembuatan diagram
alur pelayanan, SOP, prosedur kerja, dan instruksi kerja. Diagram alur
pelayanan berupa bagan dan urutan kegiatan. SOP adalah uraian dari
bagan tersebut dilengkapi dengan pengertian, tujuan, kebijakan, unit
terkait, dan referensinya. Prosedur kerja merupakan tata cara apa saja yang
harus dilakukan dalam melaksanakan proses pendaftaran. Dan instruksi
kerja adalah perintah untuk menjalankan urutan pelaksanaan proses
pendaftaran.
Permasalahan kedua adalah pasien masih belum tertib membawa
kartu berobat (lupa/hilang) dan petugas belum mempunyai database yang
lengkap di komputer untuk mencari nomor rekam medis dengan cepat.
Alternatif penyelesaian masalah adalah petugas memasukkan database di
Microsoft Excell, petugas mengeksport data Microsoft Excell ke dalam
sistem

informasi

kesehatan.Pertimbangan

pemilihan

alternatif

permasalahan adalah petugas mampu melakukan entry ke dalam Microsoft

Excell.
Permasalahan ketiga adalah sistem komputerisasi belum berjalan
optimal yang disebabkan oleh keterbatasan tenaga dibagian pendaftaran
dan

keterbatasan

pendaftaran

(jika

kemampuan

petugas

yang

kekurangan

orang)

untuk

membantu
menjalankan

dibagian
sistem

komputerisasi dibagian pendaftaran. Alternatif penyelesaian masalah

28

adalah penjadwalan shift pagi oleh tenaga yang berkompeten dan

penambahan petugas jika ada petugas yg dijadwalkan shift lain.
Permasalahan keempat adalah pengisian formulir pendaftaran
pasien rawat jalan tidak lengkap bahkan pasien tidak menuliskan data diri
mereka ketika melakukan pendaftaran yang disebabkan oleh pasien tidak
bisa menulis formulir pendaftaran dan pasien tidak tertarik untuk menulis
formulir pendaftaran. Alternatif penyelesaian masalah adalah ada petugas
yang bertugas mengecek dan mengisikan formulir pendaftaran pasien.
Pemilihan penyelesaian yang tepat berdasarkan pertimbangan
alternatif penyelesaian disesuaikan dengan situasi dan kondisi di tempat
pendaftaran pasien rawat jalan. Berdasarkan pemilihan penyelesaian,
peneliti berharap dengan adanya perencanaan kegiatan akan membantu
pelaksanaan proses pendaftaran menjadi lebih baik, efektif dan efisien
sehingga pelayanan menjadi lebih baik dan pasien mendapatkan kepuasan
atas pelayanan di bagian pendaftaran.
1.2 Penerimaan Rekam Medis
Pasien adalah pemakai jasa pemeliharaan kesehatan yang mempunyai
citra pribadi yang mandiri yang mempunyai pilihan bebas dalam mencari dan
memilih bantuan. Seorang pasien bukan lagi seorang penerima pelayanan
secara pasif, tetapi seorang peserta yang aktif yang bertanggung jawab atas
pilihannya dan juga memikul akibat dari pilihannya. Salah satu upaya untuk
menunjang mutu pelayanan di rumah sakit adalah dengan memperbaiki
sistem penerimaan pasien. Oleh karena itu penerimaan pasien merupakan
bagian yang sangat vital dari rumah sakit. Penerimaan pasien di rumah sakit
meliputi:

1. Penerimaan pasien rawat jalan baru

Pasien baru adalah pasien yang baru datang dan didaftarkan untuk
pertama kali pasien mendapat pemeriksaan dari dokter yang merawatnya.
Pasien umum, melapor ke informasi kemudian ke loket karcis. Pasien
ASKES, melapor ke loket ASKES, dan pasien gakin yaitu pasien miskin
29

yang mempergunakan kartu sehat melapor ke loket kartu sehat. Kemudian

pasien menuju loket 4,5,6 yaitu loket penerimaan pasien baru.
a. Petugas loket 4,5,6 :
1) Menerima kelengkapan administrasi sesuai aturan pasien kemudian
mewawancarai pasien.
2) Input data dan print-out dengan sistem komputer identitas pasien
sesuai KTP/SIM dan lain-lain.
3) Membuat print-out Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk diserahkan
kepada pasien.
4) Membuat print-out KIUP untuk diserahkan kepada petugas KIUP.
5) Mencatat nama pasien dan nomor rekam medis pada buku
ekspedisi dan menyerahkan rekam medis kepada petugas
transportasi untuk diserahkan kepada perawat di poliklinik.
6) Berdasarkan duplikat print-out data identitas pasien, setelah selesai
pelayanan petugas mengisi buku register induk (bank nomor).
7) print-out rekapitulasi harian pasien pengunjung rawat jalan baru.
b. Pelaksanaan pembuatan/penyimpanan KIUP :
1) Prin-out KIUP sesuai program yang telah ada di komputer.
2) Menyusun dan menyimpan KIUP sesuai alphabetic indeks.
3) Menyerahkan RM 4 kepada petugas urusan pengelohan rekam
medis.
2. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang tanpa perjanjian
a. Petugas loket 8 dan 9 (pelaksana penerima pasien rawat jalan lama).
1) Menerima dan meneliti kelengkapan administrasi pasien yaitu: KIB,
karcis, kartu sehat, kartu pengenal askes, rujukan intern/mutasi
poliklinik tujuan pasien.
2) Mencatat nomor rekam medis, nama pasien, poliklinik yang dituju,
tanggal kunjungan dan cara pembayaran kedalam kertas slip keluar
rekam medis untuk dimasukkan kedalam tracer.
3) Mengembalikan KIB/KP askes, potongan karcis dan potongan kartu
sehat pada pasien dan mempersilakan pasien menuju poliklinik.

30

b. Pelaksanaan penyimpanan/pengeluaran rekam medis

1) Mencari posisi rekam medis dalam rak.
2) Mengeluarkan rekam medis dari rak dan meletakkan tracer ditempat
rekam medis yang dikeluarkan.
3) Petugas loket 10 dan 11 input register penerimaan pasien ulang
sesuai format dengan komputer master/transaksi.
4) Menyerahkan rekam medis kepada petugas transportasi.
3. Penerimaan pasien rawat jalan ulang, datang dengan perjanjian
a. Perawat poliklinik
Membuat surat perjanjian rangkap 3 sesuai format RM 3 yaitu :
RM 3a untuk pasien, RM 3b untuk petugas loket 8 atau 9 dan RM 3c
untuk poliklinik.
b. Petugas loket 8 atau 9
Menerima dan meneliti surat perjanjian, mengisi buku daftar
surat perjanjian yang berisi data tanggal kunjungan yang direncanakan,
nama pasien dan poliklinik tujuan, kemudian menyerahkan daftar
perjanjian ke urusan penyimpanan Cq pelaksana pelacakan rekam
medis
c. Pelaksana pelacak rekam medis
Menyusun daftar perjanjian per hari, sehari sebelum tanggal
perjanjian, membuat slip keluar rekam medis, mengeluarkan rekam
medis dari rak dan meletakkan tracer pada posisi rekam medis,
kemudian menyusun rekam medis sistem perjanjian pada rak-rak sesuai
poliklinik tujuan.
Setelah penerimaan pasien rawat jalan baru, pasien rawat jalan
ulang datang tanpa perjanjian dan paisen rawat jalan ulang datang
dengan perjanjian selesai, berkas rekam medis diserahkan kepada
petugas transportasi.
Petugas transportasi rekam medis :
1) Menerima/meneliti poliklinik tujuan rekam medis.
2) Mengantar dan menyerahterimakan berkas rekam medis kepada
perawat poliklinik sesuai ekspedisi.
31

3) Setiap jam 13.00 s/d 14.00 mengambil serah terima kembali semua
rekam medis dari poliklinik ke sub bagian rekam medis sesuai
ekspedisi pagi hari.
Setelah

selesai

pemeriksaan

di

poliklinik,

ada

(empat)

kemungkinan yang terjadi yaitu :

1.

Pasien boleh pulang dengan diberi resep atau tidak diberi resep

2.

Perlu diadakan pemeriksaan lanjutan

a. Dokter menentukan tanggal dan jam untuk kunjungan berikut
dengan mengisi formulir perjanjian.
b. Apabila perlu pemeriksaan laboratorium, kepada pasien deberikan
surat permintaan laboratorium. Bila hasil foto dan pemeriksaan
lainnya tidak selesai dilaksanakan pada hari yang sama kepada
pasien diberikan surat perjanjian.
c. Apabila diadakan pemeriksaan EEG, EKG, EMG dan lain-lain,
dokter menulis permintaan pemeriksaan. Berkas rekam medis dan
pasien dibawah oleh perawat ketempat pemeriksaan yaitu pada
Instalasi Diagnostik Terpadu (IDT) atau ke Radiologi. Rekam medis
di kembalikan kepada perawat yang membawa pasien tersebut untuk
di bawah kembali ke poliklinik asal. Bila konsultasi hasil
pemeriksaan tidak dapat dilakukan pada hari yang sama, kepada
pasien diberikan surat perjanjian. Berkas rekam medis tetap
dikembalikan ke sub bagian rekam medis.

3. Konsultasi ke poliklinik lain

a. Dokter poliklinik menulis permohonan konsul
b. Perawat mengantarkan berkas rekam medis dan pasien ke poliklinik
yang dimintakan konsultasi
c. Berkas rekam medis dikembalikan ke poliklinik yang mengirim
4. Pasien perlu rawat (opname)

32

Dokter membuat surat perintah rawat, rekam medis pasien

bersama pasiennya dibawa oleh perawat ke sub bagian rekam medis dan
melapor ke loket 13. (RSU Gunungsitoli, 2000 : 46)

1.3 Pencatatan Rekam Medis

Sebelum

membahas

spesifik

mengenai

fungsi

dan

prosedur

Depatemen Rekam Medis, kita harus melihat bagaimana pasien dan rekam
medis diidentifikasi. Accurate identification of a patient is the backbone of an
effective and efficient medical record system. Correct identification is needed
to positively identify the patient and ensure that each patient has one medical
record number and one medical record (WHO,2006). Tanggung jawab untuk
mengidekntifikasi pasien dengan benar terletak pada petugas yang melakukan
wawancara dengan pasien pada admission office atau departemen rawat jalan.
Petugas harus berhati-hati mempertanyakan pasien atau orang yang
menyertai pasien apabila dalam kasus pasien tidak mampu untuk memberikan
informasi yang diperlukan (misalnya, anak, orang tua tua, dll). Perlu
memastikan bahwa pertanyaan yang diajukan adalah jelas dan dipahami oleh
orang yang diwawancarai. Banyak orang yang datang ke rumah sakit atau
klinik dalam keadaan gugup dan mungkin mengalami kesulitan dengan
beberapa pertanyaan yang sederhana, oleh karena itu mereka harus
menenangkan diri dan diberikan waktu untuk merespon. Data yang
dikumpulkan harus ditulis dengan jelas pada bentuk yang benar. Correct
patient identification enables hospital staff:
1. To find a particular patient's medical record whenever they come to the
health care facility;
2. To link a patient's previous admission or outpatient attendance to the
current admission using his or her medical record number;
3. To find the correct medical record of patients when there are more than
one patient with the same name.
Dalam tahap pencatatan terdapat 2 sistem yang penting, yaitu:
1. Sistem Penamaan

33

Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang dalam

dokumen rekam medis (DRM) , yang bertujuan untuk membedakan antara
pasien yang satu dengan pasien yang lainnya. Nama merupakan identitas
pribadi yang dimiliki seseorang sejak lahir sampai setelah ia meninggal.
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas pada pasien
serta untuk membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya sehingga
mempermudah dan memperlancar dalam pemberian pelayanan rekam
medis kepada pasien yang berobat di rumah sakit. Oleh sebab itu,
penulisan nama pasien di setiap formulir rekam medis sangat penting
artinya agar tidak terjadi kekeliruan antara dokumen rekam medis, pasien
yang bersangkutan dengan dokumen rekam medis pasien lain.
Sistem penamaan yang digunakan sesuai dengan identitas pasien
tanpa di ubah susunannya, misalnya nama yang tertera di KTP dan KK
untuk tambahan Ny,Nn, Bp,An,Sdr di tulis di akhir nama pasien,
sedangkan untuk gelar atau title akan mengikuti di belangkangnya. Nama
di tulis dengan huruf cetak dan jelas terbaca yaitu pada formulir 20 (DRM
rawat jalan), KIUP, dan KIB.
2. Sistem Penomoran
Sistem penomoran dalah tata cara penulisan nomor yang diberikan
kepada pasien yang berobat keinstitusi pelayanan kesehatan sebagai bagian
identitas pribadi pasien yang bersangkutan.
Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis, yang terdiri dari
1. Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan identitas pasien
2. Memudahkan dalam penyimpanan DRM
3. Memudahkan dalam menemukan kembali DRM
Pemberian nomer diklasifikasikan menjadi 3 cara, yaitu :
1. Pemberian nomor cara seri
Pemberian nomor cara seri dikenal dengan nama Serial
Numbering System (SNS) adalah suatu sistem penomoran dimana setiap
penderita yang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas selalu
mendapat nomor yang baru. Pada sistem ini, KIB dan KIUP tidak
diperlukan karena seorang pasien dapat memiliki lebih dari satu nomor
rekam medis.Keuntungan menggunakan sistem ini yaitu petugas mudah
mengerjakan. Sedangkan kerugiannya yaitu membutuhkan waktu lama

34

dalam mencari dokumen rekam medis lama, informasi pelayanan klinis

menjadi tidak berkesinambungan, dan banyak menggunakan formulir.
2. Pemberian nomor cara unit
Pemberian nomor cara unit atau dikenal dengan Unit Numbering
System (UNS) adalah suatu sistem penomoran dimana sistem ini
memberikan satu nomor rekam medis pada pasien berobat jalan
maupun pasien rawat inap dan gawat darurat serta bayi baru lahir.
Setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama
kali pasien datang ke rumah sakit atau puskesmas, dan digunakan
selamanya pada kunjungan berikutnya. Maka dokumen rekam medis
pasien tersebut hanya tersimpan didalam satu folder dibawah satu
nomor.
Kelebihan pada sistem ini adalah informasi klinis dapat
berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien
dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu folder. Dengan
demikian maka KIUP sebagai indeks utama pasien yang disimpan
ditempat pendaftaran dan KIB yang diberikan pasien akan sangat
diperlukan. Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang
pernah berkunjung atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibanding
cara SNS. Tapi kekurangan ini dapat diatasi dengan cara membuat dua
loket yaitu loket untuk pasien baru dan pasien lama. Untuk loket pasien
lama dibedakan menjadi dua lagi, yaitu untuk pasien lama yang
membawa KIB dan pasien lama yang tidak membawa KIB.
3. Pemberian nomor cara seri unit
Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal SerialUnit
Numbering System (SUNS) adalah suatu sistem pemberian nomor
dengan cara penggabungan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap
pasien datang berkunjung ke rumah sakit atau puskesmas diberikan
nomor baru dengan dokumen rekam medis baru. Kemudian setelah
selesai pelayanan, berdasarkan nomor rekam medis pada dokumen
rekam medis tersebut dicari di KIUP untuk memastikan pasien tersebut
pernah berkunjung atau tidak. Bila ditemukan dalam KIUP berarti
pasien tersebut pernah berkunjung dan memiliki dokumen rekam medis
lama. Selanjutnya dokumen rekam medis lama dicari di filing, setelah
35

ditemukan dokumen rekam medis baru dan lama dijadikan satu, dan
yang menjadi patokan nomor rekam medis adalah nomor yang lama.
Sedang nomor baru diberikan lagi ke pasien yang lain. Kelebihan
sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena semua pasien
dianggap pasien baru. Sedangkan kekurangannya yaitu, petugas
menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan, informasi klinis menjadi
tidak berkesinambungan.
1.4 Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan dokumen rekam medis merupakan usaha melindungi
rekam

medis dari kerusakan fisik dan isi dari rekam medis itu sendiri.

Dokumen rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka
setiap dokumen harus disimpan dan dilindungi dengan baik karena bertujuan
untuk :
1. Mempermudah dan mempercepat ditemukannya kembali dokumen yang
disimpan dalam rak penyimpanan.
2. Mempermudah mengambil dari tempat penyimpanan.
3. Melindungi dokumen rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik,
kimiawi dan biologis.
Dalam menyimpan data rekam medis terdapat proses penjajaran.
Penjajaran merupakan sistem penataan rekam medis dalam suatu sekuens
yang khusus agar rujukan dan pengambilan kembali (retrieve) menjadi mudah
dan cepat. Dokumen rekam medis yang disimpan di dalam rak penyimpanan
tidak ditumpuk melainkan disusun, berdiri sejajar satu dengan yang lain.
Menurut Bambang Shofari dalam bukunya Pengantar Sistem Rekam
Kesehatan (PSRK) tahun edisi 1998 penjajaran dokumen rekam medis ada 3
cara yaitu:
1. Sistem Nomor Langsung (StraightNumericalFiling)
Suatu sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan
mensejajarkan berkas dokumen rekam medis berdasarkan urutan langsung
nomor rekam medis dari awal pada rak penyimpanan.
Contoh :

36

kelompokke-1

kelompok ke-2

kelompok ke-3

Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

01-44-98

02-62-75

03-81-55

01-44-99

02-62-76

03-81-56

Kelebihan dari sistem Nomor Langsung (StraightNumericalFiling):

a) Sangat mudah dalam pengambilan sejumlah No. RM dalam jumlah
banyak dengan nomor yang berurutan pada saat diminta.
b) Petugas mudah memahami dan melaksanakannya.
Kekurangan

dari

sistem

Nomor

Langsung

(StraightNumericalFiling):
a) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan.
b) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu
rekam medis dengan nomor terbaru.
c) Pengawasan kerapian penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena
petugas tidak terbagi menurut nomor.
2. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
2 angka kelompok tengah.
Contoh :
kelompok ke-1

kelompokke-2

kelompok ke-3

Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

44-01-98

62-02-75

81-03-55

44-01-99

62-02-76

81-03-56

Kelebihan dari sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing):

a) Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan.
b) Penggantian sistem nomor lengsung ke angka tengah lebih mudah dari
pada ke sistem angka akhir.
c) Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah rak.
Kekurangan dari sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing):
a) Latihan dan bimbingan petugas lebih lama.

37

b) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit.
c) Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukan
pencabutan dokumen non aktif.
3. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
Sistem penyimpanan dokumen rekam medis dengan menjajarkan
folder dokumen rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada
dua angka kelompok akhir.
Contoh :

a)
b)
c)
d)

kelompok ke-1

kelompokke-2

kelompok ke-3

Seksi 01

Seksi 02

Seksi 03

98-44-01

75-62-02

55-81-03

99-44-01

76-62-02

56-81-03

Kelebihan dari sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing):

Tersebar secara merata
Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu.
Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa

dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.

e) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
f) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
Kekurangan dari sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing):
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
system angka akhir mungkin lebih lama.
1.5 Pemusnahan Rekam Medis

38

Pengeolaan Rekam Medis malakukan penyusutan (retensi) dimana

akan di klasifikasikan berkas RM pemindahan (berkas RM aktiv), berkas RM
rusak Ttidak terbaca, dan berkas Rm tertentu.
Berkas RM aktiv menjadi inaktiv dan dinilai oleh tim penilah apakah
RM memiliki nilai guna atau tidak. Aanbila masih memilii nilai guna, maka
RM akan dilestarikan. Namun, apabila RM tidak memiliki nilai guna, maka
dimusnahkan oleh ttim pemusnah.
Berkas RM yang rusa atau tidak terbaca akan langsung dimusnahkan.
Namun berkas RM tertentu akan dilestarikan atau tetap disimpan
Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5
tahun sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.
Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang
dan persetujuan tindakan medik.
1.6 Sentralisasi dan Disentralisasi
Ada 2 (dua) cara dalam pengelolaan rekam medis, yaitu:
1. Sentralisasi
Sentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pasien dalam satu
kesatuan baik catatan rekam medis rawat jalan dan rawat inap, disimpan
pada satu tempat yaitu bagian rekam medis.
Kelebihan sistem sentralisasi :

39

a. Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan karena

dalam satu folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya
b. Dapat mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis.
c. Mudah menyeragamkan tata kerja, peraturan dan alat yang digunakan,
sehingga mengurangi jumlah biaya yang dikeluarkan.
d. Efisiensi kerja petugas.
e. Permintaan akan rekam medis mudah dilayani setiap saat.
f. Tata kerja dan pertauran mengenai kegiatan pencatatan medik mudah
distandarisasi
g. Mudah menerapkan sistem unit record
Kekurangan sistem sentralisasi :
a. Perlu waktu dalam pelayanan rekam medis
b. Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan
dan rawat inap.
c. Perlu ruangan yang luas, alat-alat dan tenaga yang banyak terlebih bila
tempat penyimpanan jauh terpisah dengan lokasi penggunaan rekam
medis, misalnya dengan poliklinik.
d. Filing (tempat penyimpan) DRM harus dijaga 24 jam karena setiap saat
diperlukan untuk pelayanan di UGD yang buka 24 jam
e. Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam karena pasien
bisa datang setiap saat dan tempat penyimpanan ada di satu tempat.
2. Desentralisasi
Desentralisasi adalah penyimpanan rekam medis pada masingmasing unit pelayanan.Terjadi pemisahan antara rekam medis pasien rawat
inap dengan pasien rekam medis rawat jalan.Rekam medis rawat jalan
disimpan pada Departemen Pasien Rawat Jalan sedangkan rekam medis
pasien rawat inapt disimpan di Departemen Rekam Medis.
Kelebihan sistem desentralisasi :
a. Efisiensi waktu, dimana pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas rekam medis lebih ringan.
c. Pengawasan terhadap rekam medis lebih mudah karena lingkungan
lebih sempit
Kekurangan sistem desentralisasi :
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis, yaitu data dan
informasi pelayanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dari 1
folder, sehingga informasi tentang riwayat penyakit pasien terpisah.
b. Biaya yang diperlukan untuk pengadaan rekam medis, peralatan dan
ruangan lebih banyak.
40

c. Bentuk/isi rekam medis berbeda.

d. Menghambat pelayan bila rekam medis dibutuhkan oleh unit lain.

BAB VII
KENDALA REKAM MEDIS
1.1 Kendala Rekam Medis Di Indonesia
Kendala-kendala rekam medis yang terjadi di Indonesia adalah
sebagai berikut:
a. Pengisian berkas rekam medis pasien rawat inap yang terkadang tidak
diisi oleh dokter.
b. Dokter tidak tahu pengembalian rekam medis ke tempat penyimpanan
atau ke unit rekam medis yang telah ditetapkan oleh rumah sakit
c. Adanya kesulitan dalam pengolahan data, data yang tercecer atau
pengarsipan data yang belum teratur, seperti halnya penumpukan data
pasien, data poliklinik, data rawat inap.
d. Data rekam medik yang tersimpan di rak-rak penyimpanan semakin hari
semakin bertambah dan semakin menumpuk sehingga memakan tempat
yang banyak.
e. Banyaknya data rekam medik yang tersimpan terkadang salah
penempatan pada tempatnya dan menimbulkan data rekam medik hilang
atau rusak
f. Pegawai melakukan kesalahan dalam mengolah data
g. Pasien ganti rumah sakit sementara catatan rekam medis yang manual di
atas kertas sangat sulit untuk di transfer antar rumah sakit apalagi pada
kondisi geografis Indonesia dengan bentuk negeri seribu pulau.
h. Masalah transportasi menjadi permasalahan yang bisa menghambat
pertukaran informasi riwayat kesehatan pasien.
1.2 Kendala Rekam Medis Di Luar Negeri
Kendala-kendala rekam medis yang terjadi di luar negeri adalah
sebagai berikut:
41

a. Tidak adanya data, ditambah dengan kegagalan untuk mencatat

rekomendasi pengobatan disampaikan kepada pasien dan/atau kebutuhan
untuk membuat tindak lanjut janji.
b. Kendala pada Rekam Medis Elektronik, yaitu peningkatan waktu
penyedia, komputer down time, kurangnya standar, dan ancaman
terhadap kerahasiaan
c. Kurangnya standar untuk pertukaran informasi pada rekam medis
elektronik. Sementara sejumlah standar yang ada untuk mengirimkan
data murni, seperti kode diagnosis, hasil tes, dan informasi penagihan,
masih belum ada konsensus di berbagai bidang seperti tanda-tanda dan
gejala pasien, radiologi dan interpretasi uji lainnya, dan kode prosedur
d. Pemrosesan bahasa alami (natural language processing ) sulit untuk
ditulis dengan baik pada dokumen medis yang diterbitkan, bahkan lebih
sulit untuk grafik medis yang mengandung kurang terstruktur, bahasa
sangat elips, dengan sering terjadi salah eja.
e. Keamanan dan kerahasiaan pasien
f. Hambatan catatan rekam medis pada kertas untuk di duplikasi, seperti
catatan medis yang secara rutin disalin dan fax antara penyedia
perawatan kesehatan dan perusahaan asuransi.
1.3 Analisis Kelompok
Kendala Pencatatan Rekam Medis bersumber dari 3 hal, yaitu :
1. Sumber Daya Manusia
Sumber Daya Manusia seringkali menciptakan kendala dalam
rekam medis. Sumber Daya Manusia yang dimaksud adalah tenaga medis
(dokter dan dokter gigi) dan perawat yang bertugas untuk mengisi
dokumen rekam medis. Kendala-kendala tersebut adalah :
a. Ketidakdisiplinan dokter dalam pengisian dokumen rekam medis pada
formulir RM1
b. Kurangnya ketelitian perawat dalam pengisian dokumen rekam medis,
karena setiap tindakan yang dilakukan oleh perawat harus dicatat
dalam dokumen rekam bagian Analising DRM RI
c. Dokter hanya mengisi diagnosa awal yang seharusnya dokter juga
menulis diagnosis utama karena diagnosis utama akan menentukan
penyakit apa yang dialami penderita.

42

d. Dokter menulis diagnosa akhir tidak sama dengan diagnosa utama.

Hal ini akan menyebabkan data tidak akurat.
e. Perawat yang terlibat langsung dalam melakukan pengisian dokumen
rekam medis seringkali tidak mencatat secara lengkap dokumen rekam
medis. Hal ini akan menyebabkan dokumen rekam medis tidak
berkesinambungan dan sistematis.
f. Dokter yang merawat rata-rata sebagai dokter residen. Maksud dari
dokter residen adalah dokter tersebut sudah tidak bertugas lagi di
rumah sakit. Akibatnya, pencatatan dokumen rekam medis tidak
lengkap dan tidak dapat terselesaikan tepat pada batas waktu yang
telah ditentukan.
2. Alat Pencatatan Rekam Medis
Alat Pencatatan Rekam Medis merupakan hal penting dalam
pencatatan rekam medis. Karena apabila alat Pencatatan Rekam Medis
tidak tersedia maka teanaga medis dan perawat tidak dapat melakukan
pencatatan. Alat pencatatan tersebut terdiri dari bolpoin, form rekam
medis, komputer dan sebagainya.
3. Aspek prosedur pelaksanaan
Petugas analising dokumen rekam medis rawat inap tidak
mempunyai waktu untuk mengembalikan dokumen rekam medis yang
tidak lengkap ke bagian bangsal. Karena, pada bagian dokumen rekam
medis rawat inap hanya terdiri dari 1 orang petugas analising yang
meneliti kelengkapan dokumen rekam medis. Akibatnya, dokumen rekam
medis yang tidak lengkap hanya dapat dikembalikan dengan menunggu
perawat bagian bangsal datang kembali untuk menyerahkan dokumen
rekam medis pasien rawat. Prosedur penempatan hanya 1 orang petugas
analisis mempengaruhi waktu pengembalian dokumen rekam medis
menjadi lambat dikarenakan tidak semua dokumen rekam medis yang
tidak lengkap dapat dilengkapi dalam batas waktu yang telah ditentukan

BAB VI
KESIMPULAN

43

Medical record is an act of recording of a patient who is being treated at

the hospital ranging from identity mutilation, the natural history of disease,
diagnose, and so on are performed by a health worker in the hospital and is strictly
confidential.
In general, the purpose of medical records is to support the achievement of
good administration within the framework of efforts to improve health services in
hospitals are supported by a medical record management system that is fast,
accurate, valuable and reliable.
There are several important elements of medical records in the regulations,
which are: information elements, elements of the manufacturing process, the
ownership element of usefulness, systematic element of the contents of the
medical records, organizational management and responsibility, and a grace
period of deviation and transgression sanctions.
Recording in medical records at each hospital has its own rules. But
basically has the same principle, namely: the recording precisely, avoid recording
the block system, recording immediately after the action, and filling section
recording format wich is still empty. Has generally been recognized that
information obtained from medical records confidential (Soeparto et al., 2010).
Medical record data to be acquired depending on the form contained in the
format. Broadly speaking, the difference in the form of medical records in the
country with medical records from abroad can be concluded that the data obtained
from medical records abroad form a more detailed and specific than the form of
medical records from the hospital in the country.
When carry on the management of medical records, there are several steps,
among others: the planning phase of medical records, medical records acceptance
stage, record-keeping, medical record storage, and disposal of medical records.
According to the analysis groups Medical Record Recording constraint comes
from three things: human resources, means of record-keeping, and aspects of the
implementation procedure.
DAFTAR PUSTAKA

44

Akbar FHN. 2012.Hubungan Antara Masa Kerja Dokter Dengan Kelengkapan

Pengisian Data Rekam Medis Oleh Dokter Yang Bertugas Di Puskesmas
Kecamatan Karawang Barat Kabupaten Karawang Periode 1-31 Oktober
2011.

[Online]

Didapat

dari

http://eprints.undip.ac.id/37539/1/Firman_Haji_NA_G2A008083_PDF_K
TI.pdf [diakses pada 24 September 2015 pukul 04.06].
Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2006. Pedoman Perencanaan Tingkat
Puskesmas. Jakarta: Direktorat Jenderal Pelayanan Medis.
Erfavira, Avita.2012. Perbedaan kelengkapan pengisisan rekam medis antara
instalasi rawat jalan dan instalasi rawat darurat di poli bedah RSUP DR.
KARIADI

SEMARANG.

[Online]

Didapat

dari

http://eprints.undip.ac.id/37401/1/AVITA_ERFAVIRA_G2A008035_LAP.
_KTI.pdf[diakses pada 04 Oktober 2015 pukul 03.13].
Ery, Rustiyanto. 2009. Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Kumala, Ade. 2013. Sanksi Pidana Terhadap Pelanggaran Kerahasiaan Rekam
Medis Pasien Ditinjau Dari Undang Undang No. 29 Tahun 2004 Tentang
Praktik Kedokteran. Medan. Universitas Sumatra Utara. Skripsi.
Peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

Nomor

269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

PERMENKES RI NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
REKAM MEDIS dan SIM RUMAH SAKIT.[Online] Didapat darihttp://awwalulc--fkm10.web.unair.ac.id/artikel_detail-65334-PENGETAHUANREKAM%20MEDIS%20dan%20SIM%20RUMAH
%20SAKIT.html[Diakses pada tanggal 26 September 2015 pukul 13.08].
Rustiyanto, Ery. 2009.Etika Profesi Perekam Medis & Informasi Kesehatan.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
WHO. 2006.Medical Record Manual: A Guide for Developing Countries.
[Online]

Didapat

dari

http://www.wpro.who.int/publications/PUB_9290610050/en/[Diakses pada
tanggal 25 September 2015 pukul 21.23].

45