DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS

No
Formulir RM I
1
2
Formulir RM II
1
2
3
3
4
5
6
7
8
Formulir RM III
1
Formulir RM IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Formulir RM V
1
2
3
4
5
Formulir RM VI
1
 2
3
4
5
Formulir RM VII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Formulir RM VIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Formulir RM IX
1
2
 2
3
3
4
4
5
5
6
6
7
7
8
8
9
9
10
10
11
11
12
12
13
13
14
15
Formulir RM X
1
2
3
4
5
Formulir RM XI
1
2
3
4
5
6
7
8
 9
Formulir RM XIII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
No Formulir
1
2
3
3
4
5
6
7
8
9
10
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS
Nama Formulir
Ringkasan Masuk dan Keluar
Ringkasan Masuk dan Keluar
Ringkasan Keluar (resume Medis
Administrasi Masuk Rawat Inap
Surat Permintaan Dirawat
Surat Perjanjian Rawat Inap (SPRI)
Surat Pernyataan Pendfataran Pasien Rawat Inap
Surat Pernyataan Pendfataran Pasien Rawat Inap
Persetujuan Umum (General Consent)
Tanda Terima Leaflet Hak & Kewajiban Pasien
Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP Rawat Inap
Formulir Identitas Pasien Baru
Surat Pernyataan Selisih Biaya
Catatan Terintegrasi
CPPT
Asesmen Medis
Laporan Pasien Meninggal
Asesmen Awal Medis Rawat Inap
Pemberian informasi
Asesmen awal Instalasi Gawat Darurat
Asesmen Triase/Re -triase
Asesmen awal obstetri dan ginekologi rawat inap
Asesmen awal obstetri dan ginekologi Gawat darurat
Asesmen pasien terminal
Asesmen Pemeriksaan Fisioterapi
Asesmen Aktifitas Kehidupan sehari-hari
MODIFIKASI INDEX BARTHEL
Perencaan pasien Pulang
Chek List Pasien Keluar ICU
Chek List Pasien Masuk ICCU
Chek List Pasien Masuk NICU
Chek List Pasien Masuk PICU
Konsultasi
surat pemintaan pelayanan kerohanian
Lembaran Konsultasi
Formulir Manager Pelayanan Pasien
Formulir Permintaan Konseling Gizi
Formulir permintaan penerjemah
Eduksi
Catatan Kegiatan/Bimbingan Kerohanian
Pemberian informasi dan edukasi Harian
Formulir informasi & edukasi terintegrasi rawat inap
Formulir edukasi dan keluarga
Formulir pemberian edukasi dosis radiasi
Informed Consent
Pernyatan Persetujuan Pemeriksaan Laboratorium HIV
Pernyataan persetujuan pemeriksaan laboratorium Keluar RS
Pernyataan persetujuan pemeriksaan Radiologi Keluar RS
Persetujuan pemeriksaaan Radiologi
Formulir Informed Consent Tindakan Kedokteran
Formulir Informed Consent Tindakan Pembiusan/Sedasi
inform consent tindakan hemodialisa
inform consent tindakan transfusi darah dan produk darah
inform conset tindakan kemoterapi
Persetujuan Permintaan Pendapat lain (Second Opinion) di dalam Rumah Sakit
Persetujuan Permintaan Pendapat lain (Second Opinion) keluar Rumah Sakit
Surat pernyataan penolakan pengobatan
Formulir Pulang Sementara (Cuti Rawat)
Surat pernyataan pulang atas permintaan sendiri
Persetujuan ICU / ICCU
Persetujuan Pemberian Obat dan Tindakan Penunjang Medis
Persetujuan Pemberian Obat dan Tindakan Penunjang Medis
Pemberian Informasi penundaan pelayanan/pengobatan
Surat Pernyataan Jangan Dilakukan Resusitasi (DNR)
Surat Pernyataan Penolakan pemberian ASI Ekslusif
Operasi dan Tindakan
Asesmen pre operasi / Site Marking
Formulir pemeriksaan pra anestesi /sedasi
Chek list keselamatan pasien di Ruang Operasi
Laporan Operasi/Tindakan
Laporan Anestesi
Catatan Keperawatan Peri operasi
Asuhan Keperawatan Instalsi Kamar Operasi
Monitoring anestesi lokal
Formulir Tindakan & Hasil Interpretasi
Laporan Tindakan
Cheklist Keselamatan Pasien Di Luar Kamar Operasi
Asesmen Keparawatan
Serah Terima Pasien Antar Ruangan
Serah Terima Pasien Poli ke IGD
Serah Terima Antar Shift ( Hand Over)
Serah terima dari RI ke Unit diagnostik dan tindakan (rad,rehab, hd)
Cheklist Pasien Baru Masuk
Asesmen awal keperawatan rawat inap
Asesmen awal keperawatan rawat inap
Pengkajian Sesaat Setelah Masuk ICU
Pengkajian Keperawatan pasien ICU
Pengkajian Pada Ibu Bersalin
Pengkajian Pada Kasus Ginekology
Pengkajian Pada Kasus Posnal Nifas
Pengkajian Keperawatan Anak
Pengkajian Keperawatan Perinatalogi
Observasi Pasien Inpartu
Assesmen nyeri
Assesmen nyeri Utk usia 6 bln-3 th
Assesmen nyeri Utk usia 0-6 bln
Assesmen nyeri dan evaluasi comfort scale
Partograf
Catatan Persalinan
Asesmen resiko jatuh dan intervensi lansia >60 th
Asesmen Risiko Jatuh dan intervensi anak di rawat inap
Asesmen Risiko Jatuh dan intervensi dewasa di rawat inap (≥ 18 Tahun - ≤ 60 tahun/ Skala
Morse)
Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisis Harian
Asuhan Keperawatan Unit Hemodialisa
Rencana Tindakan Keperawatan (RTK) :
Farmasi dan Terapi
Kajian Awal Farmasi/Rekonsiliasi Obat
Formulir penempelan resep obat
Catatan penggunaan obat-obatan
Daftar Pemberian Obat/Pemeriksaan Khusus
Formulir laporan efek samping obat
Hasil Pemeriksaan dan Penunjang
Hasil Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Radiologi
Permintaan darah untuk transfusi
Hasil Pemeriksaan EKG
Formulir Pelaporan Reaksi Transfusi
formulir permintaan pemeriksaan labor
Formulir Asuhan Gizi
Hasil USG Obstetri dan Gynecologi
Hasil Laboratorium (DIRUJUK)
Adminstrasi Lainnya
Formulir DPJP
Jasa Dokter
Tagihan Rawat Inap
Formulir O2
Surat Pernyataan Perkiraan Biaya Operasi
Pemakaian Obat/Alkes Kamar Bedah/Anestesi
Surat Rujukan pasien / pindah rawat
Surat Keterangan Meninggal
Formulir penitipan barang
DAFTAR ISI FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
Rawat Jalan
Resume Medis Rawat jalan pasien BPJS/UMUM
Asesmen awal Rawat jalan
Persetujuan Umum (General Consent) Rawat Jalan
Asesmen awal Geriatri
Catatan Perkembangan Pasien Rawat Jalan
Edukasi Pasien Dan Keluarga Terintegrasi Rawat Jalan
Ringkasan Rawat Jalan
Asesmen awal rawat jalan poliklinik mata
Asesmen rawat jalan Poliklinik Gigi
Pengkajian dan intervensi resiko jatuh pasien rawat jalan
Asesmen awal Instalasi Gawat Darurat
Asesmen Triase/Re -triase
Asesmen Pemeriksaan Fisioterapi
Asesmen Aktifitas Kehidupan sehari-hari
MODIFIKASI INDEX BARTHEL
inform consent tindakan hemodialisa
Pemantauan Pelaksanaan Hemodialisis Harian
Asuhan Keperawatan Unit Hemodialisa
Skrining Pasien Masuk
Asesmen awal rawat jalan poliklinik Obgyn
Surat Rujukan dari Luar Rumah Sakit
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Surat Kontrol
Surat Sakit
Transfer Keluar Pasien Rumah Sakit/Rujuk