KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

NOMOR : 144 / SK / DIR / 02 / III / 1428 H

TENTANG
KETENTUAN INFORMED CONSENT ( IC )

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan Persetujuan Tindak Medik yang berkaitan

erat dengan tindakan medik yang dilakukan oleh dokter dan oleh
karenanya perlu diatur dengan Surat Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor: 585/MenKes/PER/1989

tentang Persetujuan Tindakan Medik
2. Keputusan Dir Jen Yan Med no. 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang petunjuk Penyelenggaraan RM di Rumah Sakit
3. Surat edaran Dir Jen Yan Med Dep Kes RI bulan April 1999 tentang
Informed Consent
4. Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) BAB III pasal 9 dan 10
tentang Rumah Sakit harus memberikan penjelasan dan tentang
persetujuan pasien sebelum melakukan tindakan
5. Surat Keputusan Nomor: 333/SK/Yarsi-R/XII-1424 tentang
Pengangkatan Direktur

Memperhatikan : Pedoman Bimbingan Akreditasi Rumah Sakit Pedoman Khusus Bidang

Rekam Medis Standar 5 Parameter 3

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Dokter diharuskan memberikan penjelasan, dan pasien/keluarganya
menandatangani formulir Informed Consent ( IC ) seperti terlampir.
Kedua : Tindakan medik yang harus disertai dengan Informed Consent yang
ditetapkan Direktur Rumah Sakit berdasarkan atas usulan dari Komite
Medik
Ketiga : Pelaksanaan Tindakan Medik harus mengacu kepada petunjuk
pelaksana/SOP terlampir.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan dapat ditinjau kembali
dikemudian hari apabila terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : 30 Rabiul Awal 1428 H
08 April 2007 M
Tembusan RUMAH SAKIT ISLAM “ IBNU SINA”
Kepada Yth: PEKANBARU
1. Direktur utama PT. Syifa Utama
2. Direktur RSI Ibnu Sina
3. Wadir Umum & Keuangan Dr. ARNAWILIS, MARS
4. Komite Medis Direktur
5. Arsip