DATASEMEN KESEHATAN WILAYAH 06.04.

01
RUMAH SAKIT Tk. IV SAMARINDA
Jln. Jend. Sudirman No. 52 Samarinda
Fax. 0541 – 742168, Telp. 0541-742168 E-mail : rstentara060701@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV RST SAMARINDA

Nomor : Kep / / / 2017

Tentang

PEDOMAN DAN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)
DI RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA

KEPALA RUMAH SAKIT TK.IV SAMARINDA

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka menunjang kelancaran operasional serta

pelayanan yang professional kepada pasien diperlukan pedoman dan
formulir persetujuan tindakan medis ( informed consent ) di Rumah
Sakit TK. IV SAMARINDA.

2. Bahwa sehubungan dengan butir “1” di atas, maka perlu

ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit TK. IV
SAMARINDA.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992, tentang kesehatan.

2. Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
983/Men.Kes/SK/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit ;
3. Surat Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 436/Men.Kes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah
sakit.
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 436/ Men. Kes/ SK / VI / 1993, tentang berlakunya Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah
Sakit.
5. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan medis Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/i/1991, tentang petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaran Rekam Medis / Medical Record;
6. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medis Nomor :
HK.00.06.3.5.2045/1999, tentang pedoman dan Formulir Tindakan
Medis (Informed Consent).
7. Permenkes Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989, tentang
Rekam Medis / Medical Record;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : 1. Keputusan Kepala Rumah Sakit Tk.IV Samarinda tentang

Pemberlakuan Pedoman dan Formulir Persetujuan Tindakan Medis
( Informed Consent ) di Rumah Sakit Tk. IV Samarinda sebagaimana
terlampir.

2. Ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam diktum

pertama keputusan ini untuk dijadikan pedoman dalam Pelaksanaan
pelayanan pasien Unit Rekam Medis di lingkungan Rumah Sakit Tk.
IV Samarinda.

3. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan diadakan perbaikan bila didalamnya terdapat kekeliruan.

Ditetapkan di Samarinda
Pada tanggal Januari 2017

Kepala Rumah Sakit Tk. IV Samarinda

dr. Isriyanto, Sp. PD, M. Kes

Kapten Ckm NRP 1105002811077

Tembusan :
1. Kakesdam VI/Mlw
2. Ketua Komite Medik Rumkit Tk.IV Samarinda