PANDUAN

ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit Islam Namira
Nomor : 085/PAN/RANAP/DIR/RSI-N/VII/2022

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

Jln. KH. Ahmad Dahlan No.17 Selong, Lombok Timur - NTB
 RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No Izin : 503/293/PMPTSP-RS/01/2021
JL.KH. Ahmad Dahlan NO 17 Pancor Lombok Timur
Telp (0376)21004 fax (0376)22693

Bismillahirrahmanirrahim

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
Nomor :085/PAN/RANAP/DIR/RSI-N/VII/2022

TENTANG
PANDUAN ASESMEN PASIEN

Direktur Rumah Sakit Islam Namira dengan senantiasa memohon bimbingan, lindungan
dan ridho Allah SWT :
MENIMBANG : a. Bahwa Rumah Sakit Islam Namira sebagai Rumah Sakit Milik
Yayasan Rumah Sakit Namira Pancor Kabupaten Lombok Timur
perlu dikelola secara professional untuk terciptanya Rumah Sakit
yang unggul dan berkualitas dalam pelayanan
b. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana poin (1) serta
peningkatan mutu pelayaan, perlu adanya Panduan Asesmen
Pasien Rumah Sakit Islam Namira sebagai landasan bagi
seluruh penyelenggaran pelayanan di Rumah sakit Islam Namira
yang ditetapkan dalam keputusan direktur
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 tahun 2012 tentang
Akreditasi Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Kepmenkes RI No 983/Menkes/SK/XI/1992 tentang pedoman
Organisasi Rumah sakit Umum
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.03/1/0347/2013 tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Islam Namira Pancor NTB

7
 8. Keputusan Yayasan Rumah Sakit Namira Pancor
Nomor003/SK/YRSPN/08/2011 tentang Pengangkatan Direktur
Rumah Sakit Islam Namira
9. Keputusan Dewan Syariah Nasional-Majelis Ulama
IndonesiaNo.Kep-13/DSN-MUI/III/2017tentang Standar dan
Instrumen Sertifikasi Rumah Sakit Syariah DSN- MUI
10. Fatwa DSN-MUI Nomor: 107/DSN-MUI/X/2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan prinsip
Syariah
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Namira tentang Panduan
Asesmen Pasien d i Rumah Sakit Islam Namira.
KEDUA : Panduan Asesmen Rumah Sakit Islam Namira ini merupakan
pedoman bagi seluruh petugas dalam menyelenggarakan
pelayanan di lingkungan Rumah Sakit Islam Namira.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di : Lombok Timur

Tanggal : 19 Juli 2022
19 Dzulhijjah 1443 H

Direktur
Rumah Sakit Islam Namira

dr. Burhanuddin Hamid, MARS

NIK. 202076023
 DAFTAR ISI

BAB I DEFINISI ............................................................................................ 5

BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................. 6

BAB III TATA LAKSANA ............................................................................... 7

BAB IV DOKUMENTASI ............................................................................... 13

9
Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam Namira
Nomor : 085/PAN/RANAP/DIR/RSI-N/VI/2022
Tanggal : 19 Juli 2022
Tentang : Panduan Asesmen Pasien

PASAL I
DEFINISI

1. Asesmen pasien: proses yang berjalan terus menerus hingga masalah kesehatan
pasien terselesaikan dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengumpulkan
informasi/ data pasien baik subyektif maupun obyektif, melakukan analisis data
sehingga dapat ditarik suatu kesimpulan masalah kebutuhan pelayanan/ diagnosis
pasien dan menentukan suatu rencana pelayanan dan asuhan dengan sasaran yang
terukur.
2. Asesmen awal: proses pengumpulan informasi awal mengenai kebutuhan pelayanan
pasien terkait dengan kesehatan berupa data subyektif dan obyektif untuk
selanjutnya dianalisis serta menghasilkan rencana pelayanan awal sesuai dengan
kompetensi dan kewenangan klinis yang diberikan kepada masing-masing
Profesional Pemberi Asuhan.
3. Asesmen ulang Pasien: proses dimana Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
mengevaluasi ulang pasien/ data pasien atas adanya perubahan kondisi klinis atau
perubahan yang signifikan setelah mendapat pelayanan yang telah diberikan
sebelumnya.
4. Asesmen Spiritual ialah proses pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi
spiritual pasien, melalui assesmen spiritual awal, assesmen spiritual ulang dan
assesmen spiritual tambahan pasien
5. Profesional Pemberi Asuhan (PPA): profesi yang terlibat langsung memberikan
asuhan kepada pasien dalam proses asesmen, pemberian terapi medis dan
keperawatan, pemberian tindakan medis dan keperawatan, tindakan penunjang
medis/ bedah. PPA antara lain adalah dokter/ DPJP, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, penata anestesi, fisioterapis
6. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP): dokter yang sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien memberikan asuhan medis lengkap
(paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/ penyakit, dari awal sampai dengan
akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
Asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen medis sampai dengan
implemenasi rencana serta tindak lanjutnya sesuai kebutuhan pasien.
7. DPJP Utama: DPJP yang bertindak sebagai koordinator tim DPJP jika seorang
pasien dirawat oleh beberapa DPJP sehingga terlaksana asuhan medis
komprehensif, terpadu, efektif demi keselamatan pasien.
8. Case Manager/ Manajer Pelayanan Pasien: profesional di rumah sakit yang
melaksanakan manajemen pelayanan pasien, berkoordinasi dan berkolaborasi
 dengan DPJP dan PPA lainnya, manajemen rumah sakit, pasien dan keluarganya,
pembayarnya, mengenai asemen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi asuhan,
evaluasi dan advokasi untuk opsi dan pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien
dan keluarganya yang komprehensif, melalui komunikasi dan sumber daya yang
tersedia sehingga memberi hasil (outcome) yang bermutu dengan biaya efektif
selama dan pasca rawat inap.
9. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yangtelah diberikan
kepada pasien.

11
 PASAL II
RUANG LINGKUP

A. UNIT KERJA TERKAIT PELAKSANAAN ASESMEN PASIEN

1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Rawat Jalan (poliklinik gigi, poliklinik spesialis, unit hemodialisa)
3. Unit Rawat Inap (Orchid I, Orchid 2, Bangsal, Dahlia)
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Unit Hemodialisa
6. Instalasi ICU
7. Kamar Bersalin
8. Instalasi Gizi
9. Instalasi Farmasi
10. Unit Fisioterapi

B. KEWENANGAN PELAKSANA
Yang dapat melakukan asesmen adalah Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang
kompeten, mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP),
Surat Penugasan Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) dari Direktur
RS Islam Namira.
1. Dokter
Dokter dapat melakukan asesmen berupa anamnesis, pemeriksaan fisik,
permintaan pemeriksaan penunjang, merencanakan terapi dan mengevaluasinya
berdasarkan kompetensi, kewenangan klinis dan Panduan Praktik Klinis.
2. Perawat/Bidan
Perawat dapat melakukan asesmen berupa anamnesis dan pemeriksaan fisik,
merencanakan intervensi keperawatan sesuai dengan kompetensi, kewenangan
klinis, dan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan yang telah ditetapkan.
Yang dapat melakukan asesmen awal dan ulang keperawatan adalah perawat
atau bidan dengan tingkat kemampuan minimal Perawat Klinis(PK) I atau Bidan
Klinis (BK) I.
3. Fisioterapis
Fisioterapis melakukan asesmen awal fisioterapi maupun ulang atas permintaan
dari dokter/ DPJP.
4. Ahli gizi
Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi terhadap pasien rawat jalan (di Poli Gizi) dan
pasien rawat inap yang mendapatkan instruksi diet khusus dari DPJP/
permohonan perawat/bidan setelah melakukan skrining status gizi pasien dengan
menggunakan MST (Malnutrition Screening Tool).
 5. Apoteker
Apoteker melakukan asesmen farmasi dan asesmen ulang farmasi.

C. WAKTU PELAKSANAAN
1. Asesmen awal pasien dilakukan pada saat pasien terjadi kontak pertama dengan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru
di setiap unit pelayanan.
2. Asesmen awal rawat jalan (pasien poliklinik, IGD, hemodialisis, fisioterapi)
diselesaikan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit setelah pasien menjalani
perawatan atau jika pasien datang dengan keluhan yang berbeda.
3. Asesmen awal rawat inap diselesaikan dalam waktu selambat-lambatnya 8 jam
(satu shift) jam sejak pasien masuk rumah sakit
4. Asesmen ulang pasien rawat jalan setiap pasien baru dan pasien yang sudah satu
tahun tidak berobat ke RS Islam Namira. Asesmen ulang rawat inap setiap hari
oleh perawat(setiap shift) dan diulang kembali setiap shift pergantian jaga
perawat.

D. KETENTUAN ASESMEN PASIEN

Ketentuan umum asesmen pasien:
1. Pasien mendapat asesmen medis dan asesmen keperawatan atau lainnya
sesuai kebutuhan pasien.
2. Asesmen dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang berkompeten
dan berwenang: asesmen medis dilakukan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), asesmen farmasi dilakukan apoteker, asesmen keperawatan
dilakukan perawat, asesmen kebidanan dilakukan bidan, asesmen gizi dilakukan
ahli gizi, asesmen rehabilitasi medik dilakukan fisioterapis, asesmen
keperawatan hemodialisa dilakukan oleh perawat unit hemodialisa.
3. Dalam melakukan proses asesmen pasien, PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
mengacu kepada pedoman yang berlaku di RS Islam Namira, seperti panduan
praktik klinik (PPK), panduan keperawatan, panduan pelayanan gizi dan
panduan lainnya
4. Asesmen yang sebagian atau seluruhnya dibuat di luar rumah sakit Islam
Namira dilakukan penilaian ulang atau verifikasi dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Asesmen yang dilakukan setelah 30 hari
b. Asesmen yang dilakukan sebelum 30 hari tetapi terjadi perubahan bermakna
pada kondisi pasien sehingga asesmen yang sudah dilakukan tidak dapat
menggambarkan keadaan pasien saat berkunjung ke RS Islam Namira
c. Hasil asesmen yang dianggap dapat berubah dengan cepat seperti tanda
vital (GCS, tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan), skala nyeri, resiko jatuh,
hasil pemeriksaan glukosa darah, dll.

13
 5. Asesmen awal berisi data yang lebih lengkap, lebih terinci dibandingkan dengan
asesmen ulang. Data untuk asesmen ulang hanya data/ informasi singkat yang
berhubungan dengan keadaan pasien menjadi perhatian terapi/ perawatan.
6. Assesment khusus dan tambahan disesuaikan dengan keadaan atau kondisi
pasien saat dirawat di rumah sakit.
7. Hasil asesmen awal dan asesmen ulang memberikan rencana pengobatan/
perawatan/ pelayanan lebih lanjut pada pasien.
8. Asesmen ulang pasien dilakukan dengan menggunakan format SOAP di dalam
formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam kerangka
waktu yang ditelah ditentukan:
a. Pasien rawat inap dilakukan setiap 8 jam (Satu shift)
b. Pasien rawat jalan dilakukan paling lambat 30 hari
9. Semua hasil asesmen pasien baik asesmen awal dan ulang dicatat dalam
formulir yang tersedia sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien dan disimpan
dalam berkas rekam medis pasien.
10. Pasien dan atau keluarga pasien diberikan informasi tentang hasil asesmen dan
diupayakan turut berpatisipasi dalam pengobatan/ perawatan/ pelayanan pasien.
Dengan demikian setiap hasil asesmen, rencana terapi/ perawatan diketahui dan
disetujui oleh pasien dan atau keluarga pasien. Hasil komunikasi dan edukasi
tersebut dicatat di formulir edukasi pasien dan keluarga dan jika diperlukan
untuk tindakan khusus dimintakan informed consent.
11. Jika diperlukan konsultasi dan memerlukan assessment tambahan atau
pemeriksaan penunjang tambahan yang tidak tersedia dirumah sakit islam
namira, maka pasien di rujuk ke luar rumah sakit yang memeiliki pemeriksaan
tersebut, dengan memberi penjelasan kepada pasien di lembar edukasi
terintegrasi.

Ketentuan Khusus asesmen pasien :

1. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Ketentuan asesmen awal pasien rawat jalan:
a. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen awal adalah pasien di poligigi, poli
spesialis, poli gizi, unit fisioterapi, unit hemodialisis.
b. Asesmen awal medis pasien rawat jalan dilakukan pada pasien yang tercatat
sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis pasien yang
berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi di unit tersebut
setelah satu tahun, setiap pasien hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien
lama yang menjalani terapi hemodialisa.
c. Asesmen awal keperawatan atau lainnya dilakukan pada pasien yang tercatat
sebagai pengunjung/ pasien baru di poli/ unit tersebut, pasien yang akan
mendapatkan tindakan khusus/ intervensi, pasien yang berkunjung lagi di unit
tersebut setelah satu tahun, setiap pasien hemodialisa baik pasien baru
 ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
d. Asesmen rawat jalan bersifat ringkas, berisi informasi identitas pasien, riwayat
sosial ekonomi, psikologis, data subyektif (anamnesis) dan obyektif
(pemeriksaan penunjang), resiko jatuh, skala nyeri, skrining gizi, asesmen
fungsional, masalah kesehatan – medis, rencana terapi/ keperawatan dan
dicatat/ terekam pada formulir yang tersedia.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis) ditulis
pada status pasien.
f. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk rencana
terapi/ perawatan lanjutan.

Ketentuan asesmen ulang pasien rawat jalan :

a. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah pasien di poli gigi,
poli spesialis, poli gizi, unit fisioterapi.
b. Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen ulang adalah
a. pasien yang tidak memenuhi ketentuan asesmen awal pasien rawat jalan.
b. pasien yang kontrol ulang untuk perawatan lanjutan.
c. Pasien yang membawa hasil dilakukan pemeriksaan penunjang
(Laboratorium, Radiologi).
d. pasien yang sudah terjadwal untuk rehabilitasi medis ulang.
c. Asesmen ulang medis dan PPA lainnya berisi informasi subyektif (anamnesis),
obyektif (pemeriksaan penunjang) jika ada, analisa/ diagnosis dan rencana
terapi/ perawatan sesuai dengan respon/ keadaan pasien saat itu. Asesmen
ulang berupa catatan ringkas, cukup berisi hal-hal penting saja.
d. Pendokumentasian asesmen ulang pada formulir yang telah disediakan sesuai
dengan poli/ unit tempat pasien berkunjung.
e. Bila diperlukan konsultasi pada pihak atau bidang lain (dokter spesialis) ditulis
pada status pasien.
f. Hasil asesmen diberitahukan kepada pasien dan keluarga, termasuk rencana
terapi lanjutan
2. Asesmen Pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
a. Setiap pasien IGD baik pasien baru atau lama selalu mendapatasesmen
awal IGD
b. Kecepatan waktu asesmen awal pasien IGD dilaksanakan berdasarprioritas
kebutuhan dan kondisi pasien (sistem triage).
c. Berkas rekam medis asesmen IGD terdiri dari 2 bagian, yaitu asesmentriage
dan asesmen IGD:
1) Asesmen triage IGD berisi kategori sistem triage.
2) Asesmen IGD berisi data subyektif dan obyektif asesmen medis, asesmen
keperawatan, asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, observasi

15
 pasien, tindakan di IGD, rencana tindak lanjut dan discharge planning.
d. Asesmen medis dilakukan oleh dokter IGD, asesmen keperawatan dilakukan
oleh perawat.
e. Jika diperlukan dokter IGD dapat meminta bantuan kepada bidan atau tenaga
PPA lainnya untuk melakukan asesmen pasien.
3. Asesmen Pasien di ruang rawat inap
Ketentuan asesmen awal di ruang rawat inap :
a. Pasien rawat inap yang mendapat asesmen awal adalah semua pasien rawat
inap di ruang perawatan (Ruang Orchid I, Orchi II, Orchid III, Dahlia, Bangsal)
b. Semua pasien rawat inap mendapat asesmen awal dalam waktu 8 jam (satu
shift) setelah pasien dinyatakan Masuk Rumah Sakit (MRS).
c. Asesmen awal rawat inap berisi identitas pasien, riwayat sosial ekonomi,
psikologis, data subyektif (keluhan utama, anamnesis) dan obyektif
(pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologis, hasil patologi anatomi atau
lainnya), asesmen nyeri, resiko jatuh, gizi, asesmen fungsional, masalah medik
dan masalah keperawatan, rencana terapi medis-bedah, rencana keperawatan
dan discharge planning.
d. Asesmen khusus dilakukan pada pasien tertentu yang memerlukan rencana
pelayanan khusus akibat problem medis, keperawatan, psikososial yang
kompleks, beresiko medis/ sosial. Asesmen khusus dilakukan oleh PPA yang
berkompeten dan berwenang dibidangnya.
e. Selain melakukan asesmen awal keperawatan, perawat rawat inap juga
melakukan
1) Asesmen nyeri sesuai dengan kategori pasien
2) Asesmen resiko jatuh sesuai dengan kategori pasien
3) Skrining gizi dengan menggunakan Malnutrition Screening Tool (MST).
Apabila diperlukan (berdasarkan permintaan perawat atau bidan), ahli gizi
akan melakukan asesmen gizi lanjutan padapasien
4) Asesmen fungsional tubuh
5) Asesmen sosial, ekonomi, psikologis, kepercayaan secara singkat

Ketentuan asesmen ulang pasien ruang rawat inap :

a. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan pada pasien yang sudah dilakukan
pengobatan atau terapi sebelumnya baik berupa obat– obatan, rehabilitasi
medis, operasi atau tindakan medis dan keperawatan lainnya.
b. Asesmen ulang berisi catatan perkembangan subyektif dan obyektif, diagnosis,
rencana terapi/ perawatan lanjutan.
c. Asesmen ulang dilakukan sebagai tolok ukur rencana pengobatan selanjutnya
serta rencana pemulangan.
d. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP, apoteker, ahli gizi dan
fisioterapis, setiap shift jaga oleh perawat ruang rawat inap dan bidan atau
 lebih sering jika diperlukan.
e. Jika PPA pasien tersebut tidak dapat melakukan asesmen, maka PPA lain
yang setara akan ditunjuk dan melakukan asesmen ulang pasien.
f. Asesmen ulang dan rencana terapi/ perawatan/ tindakan berikutnya oleh PPA
tercatat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

E. ISI MINIMAL ASESMEN

Isi asesmen awal pasien:
1. Informasi dari riwayat kesehatan, data keadaan fisik, psikologis, sosialekonomi,
budaya, kepercayaan pasien
Informasi yang perlu dikumpulkan antara lain:
a. Riwayat kesehatan baik riwayat kesehatan sekarang atau riwayatkesehatan
dahulu termasuk riwayat alergi, penyakit keluarga
b. Status psikologis :Informasi mengenai status emosional pasien, seperti
depresi, ketakutan, cemas atau agresif dan potensial menyakiti diri sendiri dan
atau orang lain.
c. Informasi sosial, ekonomi, keluarga, agama, kepercayaan, budaya Informasi
sosial termasuk agama dan kepercayaan tidak dimaksudkanuntuk
mengelompokkan pasien, tetapi digunakan untuk membantuperawatan
pasien. Keluarga dapat sangat menolong dalam asesmenuntuk memahami
keinginan dan preferensi pasien dalam prosesasesmen.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan sesuai dengan situasi, keadaan, kebutuhan pasien
dan kaidah bidang ilmu terkait. Sebagai contoh: pasien di IGD atau di bagian
rawat jalan membutuhkan pemeriksaan fisik yang tidak serinci seperti pasien
rawat inap. Pasien di poli gigi memerlukan pemeriksaan detail tentang gigi geligi
tetapi tidak membutuhkan pemeriksaan fisik selengkap pasien di poli penyakit
dalam.
3. Asesmen nyeri, resiko jatuh dan fungsional, skrining nutrisi.
Asesmen nyeri, resiko jatuh, fungsional dan status gizi seseorang dapat
menentukan perawatan/ pelayanan yang akan didapat oleh pasien sehingga
kebutuhan pasien dapat terpenuhi dan keselamatan pasien dapat terjaga saat
menjalani perawatan di rumah sakit sehingga penilaian dan intervensi perlu
dilakukan sesuai dengan hasil asesmen.
4. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan diagnostik imajing
(radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien dan
diagnosis. Hasil analisis atas informasi tersebut diatas berupa asesmen awal yang
dibuat oleh dokter, perawat atau Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya yang
mempunyai kualifikasi dan kompetensi.

17
5. Penatalaksanaan baik rencana dan implementasi di bagian diagnosis, terapi,
monitoring, edukasi untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
6. Discharge planning yang berisi rencana tindak lanjut perawatan saat pasien
Keluar Rumah Sakit (KRS).
Meskipun pasien baru menjalani perawatan rawat inap, beberapa pasien perlu
dipersiapkan sedini mungkin rencana lanjutan perawatan setelah keluar rumah
sakit sehingga dapat dicegah komplikasi, readmisi dan kebutuhan asuhan
keperawatan/ pengobatan dapat dipenuhi berkesinambungan dan tuntas untuk
pasien tersebut. Isi asesmen ulang pasien berisi informasi singkat anamnesis,
pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan rencana dan
implementasi terapi/ keperawatan terhadap hal-hal yang menjadi perhatian/
prioritas pengobatan/ perawatan atau berisi hal baru yang bermakna yang dapat
merubah rencana terapi/ perawatan pasien. Isi asesmen ulang ditulis dalam
bentuk format SOAP.
 PASAL III
TATALAKSANA

A. TATA LAKSANA ASESMEN PASIEN IGD

Asesmen gawat darurat dilakukan di IGD yang terdiri dari triage pasien dan asesmen
IGD. Triage adalah suatu proses untuk mengidentifikasi tingkat kegawat-daruratan
pasien dan menetapkan kecepatan tindakan medis dan keperawatan terhadap
pasien tersebut. Triage berisi penilaian awal dan selintas tentang keadaan jalan
nafas, pernafasan, sirkulasi, kesadaran, disabilitas, nyeri, kondisi mental pasien.
Asesmen pasien di IGD bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup asesmen penting
yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita di IGD.
Asesmen IGD berisi :
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama dan tanggal lahir
pasien. Jika diketahui ditambahkan informasi alamat pasien; nama dan alamat
serta nomer telepon keluarga/ penanggung jawab.
2. asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan di IGD. Asesmen medis berisi anamnesis
(keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat alergi),
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium, foto radiologi, ECG atau
lainnya), diagnosis, rencana terapi dan jika diperlukan hasil konsultasi dengan
dokter spesialis.
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan kegawat-
daruratan pasien dan penatalaksanaan keperawatan di IGD.
4. Asesmen keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital sign,
sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen nyeri,
asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional dan jika diperlukan asesmen khusus
(kebidanan, anak, geriatric), rencana keperawatan, tindakan dan observasi
keperawatan
Tata laksana asesmen di IGD :
1. Pasien datang di IGD diterima di triage oleh dokter atau perawat yang bertugas di
dan dinilai derajat kegawat-daruratannya sesuai dengan standar metode START
(Simple Triage and Rapid Treatment).
2. Saat di IGD, pasien mendapat prioritas perawatan sesuai dengan kategori triage
yang didapat (merah, kuning, hijau, hitam).
3. Dokter dan perawat ruang IGD melakukan asesmen IGD, melakukan
perencanaan pengobatan, perawatan, implementasi dan observasinya di bagian
asesmen IGD yang sesuai.
4. Bila pasien tidak rawat inap maka berkas rekam medis IGD yang sudah terisi
disimpan ke Unit Rekam Medis, bila pasien dirawat inapkan maka berkas rekam
medis IGD tersebut disertakan ke ruang rawat inap.

19
 5. Dalam hal tertentu dokter IGD dapat meminta bantuan tenaga lain untuk
melakukan asesmen pasien seperti bidan, perawat ICU, dokter spesialis anestesi
untuk melakukan asesmen dan tindakan pengobatan/ perawatandi IGD.

B. TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT JALAN (POLIKLINIK)

Pasien rawat jalan yang mendapat asesmen adalah pasien di poli gigi, poli spesialis,
poli gizi, unit rehabilitasi medik, unit hemodialisis.
Asesmen pasien di poliklinik bersifat ringkas, tidak mendetail, cukup asesmen penting
yang diperlukan untuk melakukan pertolongan dan perawatan penderita di poliklinik.
Asesmen awal poliklinik berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahirpasien.
2. Asesmen medis singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaannya di poliklinik. Asesmen medis berisi data subyektif
yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat
alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (laboratorium,
foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja, penatalaksanaan (rencana
terapi, implementasi terapi) dan indikator keberhasilan klinis. Asesmen medis
selain berisi data yang bersifat umum, juga berisi data subyektif dan obyektif
sesuai dengan bidang spesialistik tiap dokter spesialis/ poliklinik.
3. asesmen keperawatan singkat berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan
klinis pasien dan penatalaksanaan keperawatan di poliklinik. Asesmen
keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang vital sign, sistem B1 –
B6 (breathing, blood, brain, bladder, bowel, bone), asesmen nyeri, asesmen
resiko jatuh, asesmen fungsional, rencana keperawatan, tindakan/ implementasi
dan jika diperlukan observasi keperawatan
4. Asesmen ulang pasien poliklinik berisi masalah klinis/ keperawatan baru atau
monitoring hasil terapi sebelumnya. Pada umumnya asesmen ulang poliklinik
cukup berisi informasi singkat hal – hal yang menjadi perhatian klinis sebelumnya,
hasil monitoring, tindak lanjut selanjutnya.
Tata laksana asesmen awal pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan
mendapat pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Perawat/ bidan/ PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya melakukan
pengisian form asesmen awal rawat jalan sesuai dengan keadaan pasien/
kebutuhan pasien di bagian form yang tersedia di masing – masing unit rawat
jalan.
3. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di formulir
asesmen rawat jalan yang sesuai di masing – masing unit rawat jalan. Dokter dapat
meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa pasien seperti mengukur tekanan
darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi, menghitung jumlah
pernafasan.
 Tata laksana asesmen ulang pasien poliklinik:
1. Pasien yang berkunjung ke poliklinik atau unit rawat jalan lainnya akan mendapat
pelayanan sesuai dengan urutan nomer pendaftaran.
2. Dokter memeriksa pasien dan mencatat hasil asesmen medis di lembar CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat jalan sesuai dengan format
SOAP. Dokter dapat meminta perawat/ bidan untuk turut memeriksa pasien
seperti mengukur tekanan darah, mengukur suhu tubuh, menghitung nadi,
menghitung jumlah pernafasan.
3. Perawat/ bidan atau PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya, jika diperlukan
dapat memeriksa pasien, melakukan diagnosis, rencana dan implementasi
tindakan asuhan dan mencatat hasilnya CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) rawat jalan dengan format SOAP.

C. TATA LAKSANA ASESMEN RAWAT INAP

Setiap pasien yang baru menjalani rawat inap mendapatkan asesmen lengkap akan
kebutuhannya berkenaan dengan perawatan penyakit yang dideritanya. Asesmen
dilaksanakan di Ruang Orchid I, Orchid II, Orchid III, Bangsal, Dahlia, Ruang ICU/
NICU/ PICU. Asesmen pasien dilakukan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
yang berkompeten dan sesuai dengan wewenang yang diberikan dalam suatu kurun
waktu yang ditentukan (lihat subbab ketentuan asesmen pasien). Selain mendapat
asesmen awal rawat inap yang bersifat umum, pasien juga mungkin mendapatkan
asesmen khusus dan tambahan sesuai dengan keadaan/ kondisi pasien dan
penyakit yang dideritanya (asesmen sakit terminal, asesmen nyeri, asesmen resiko
jatuh).
Asesmen awal pasien rawat inap berisi:
1. Asesmen identitas minimal berisi nomer rekam medis, nama, tanggal lahirpasien.
2. Asesmen medis berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis pasien
dan penatalaksanaannya di ruang rawat inap. Asesmen medis berisi data
subyektif yaitu anamnesis (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu,
riwayat alergi), data obyektif (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
(laboratorium, foto radiologi, ECG atau lainnya)), diagnosis kerja,
penatalaksanaan (rencana terapi dan intruksi/ implementasinya) dan indikator
keberhasilan klinis. Asesmen medis selain berisi data yang bersifat umum, juga
berisi data subyektif dan obyektif sesuai dengan bidang spesialistik tiap dokter
spesialis/ poliklinik.
3. Asesmen keperawatan berisi hal-hal yang berhubungan dengan keadaan klinis
pasien dan penatalaksanaan keperawatan di ruang rawat inap. Asesmen
keperawatan berisi keterangan singkat dan penting tentang status sosial ekonomi,
emosi-psikologis, vital sign, sistem B1 – B6 (breathing, blood, brain, bladder,
bowel, bone), asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh, asesmen fungsional, rencana
keperawatan, tindakan/ implementasi. Asesmen nyeri, asesmen resiko jatuh

21
 menggunakan form asesmen nyeri dan form asesmen resiko jatuh sesuai dengan
umur/ keadaan pasien.
4. Discharge planning berisi rencana tindak lanjut pengobatan/ keperawatan setelah
keluar rumah sakit. Hanya pasien dengan kriteria tertentu yang perlu dilakukan
asesmen discharge planning.
Asesmen ulang rawat inap dilaksanakan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan),
sesuai dengan ketentuan RS. Islam Namira dan sesuai dengan keadaan/ kebutuhan
pasien di formulir CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) rawat inap.
Pengisian catatan perkembangan pasien tersebut bersifat sangat ringkas, memuat
data terkini saat dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam format SOAP
(Subyektif, Obyektif, Asesmen, Planning).
SOAP berisi data :
S : Subyektif terdiri dari anamnese penyakit/ keluhan pasien
O : Obyek yang terdiri dari hasil pemeriksaan fisik, penunjang medik
A : Asesmen diagnosis kerja/ diagnosis yang didapatkan berdasarkan
data subyektif dan obyektif yang ada
P : Penatalaksanaan berisi rencana dan implementasi asuhan
(diagnosis, terapi, monitor, edukasi) yang diberikan
Perlu dicatat bahwa pencatatan SOAP tidak harus dengan tegas menyebut bagian –
bagian yang berisi komponen SOAP, tetapi isi catatan haruslah berisi komponen
SOAP.
Tata laksana asesmen awal rawat inap:
1. Pasien dilakukan asesmen awal rawat inap setelah menempati tempat tidur yang
telah ditentukan di ruang perawatan.
2. Perawat/ bidan melakukan asesmen awal lengkap pasien sesuai dengan umur/
keadaan penyakit pasien dengan menggunakan form asesmen awal yang sesuai
dalam waktu 8 jam(Satu shift) setelah MRS.
3. Bidan selain melakukan asesmen awal kebidanan dan kandungan pasien juga
melakukan asesmen awal bayi baru lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir.
4. Perawat atau bidan dapat bersama-sama melakukan asesmen awal dengan
DPJP.
5. DPJP melakukan asesmen awal lengkap sesuai dengan umur/ keadaan penyakit
pasien sesuai dengan form asesmen yang sama yang sesuai dalam waktu 24 jam
setelah pasien MRS.
6. Jika diperlukan DPJP dan perawat/ bidan melakukan asesmen tambahan/
khusus sesuai dengan keadaan/ penyakit pasien. Asesmen sakit terminal untuk
pasien dalam keadaan sakit terminal, asesmen partus untuk pasien partus, asesmen
restrain untyuk pasien restrain.
7. DPJP atau perawat/ bidan juga melakukan asesmen resiko jatuh, asesmen nyeri,
skrining awal status nutrisi.
8. Ahli gizi melakukan asesmen gizi jika diperlukan/ diminta konsultasi oleh DPJP
 atau perawat/bidan; apoteker melakukan asesmen farmasi dengan menggunakan
form asesmen farmasi.
Tata laksana asesmen ulang rawat inap:
1. Pasien rawat inap dilakukan asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) sesuai dengan kompentensi dan interval waktu yang ditentukan RS Islam
Namira (lihat di sub bab tata laksana asesmenulang).
2. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Perawatan) melakukan asesmen ulang pasien
di ruang perawatan didampingi oleh perawat/ bidan.
3. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dapat melakukan asesmen ulang
secara mandiri.
4. Hasil asesmen ulang dicatat di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi) dengan format SOAP dan disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
5. Asesmen ulang nyeri dan asesmen ulang resiko jatuh menggunakan form yang
sudah disediakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien.

D. TATA LAKSANA ASESMEN PRA BEDAH

Sebelum dilakukan asesmen prabedah, DPJP (dokter operator) memberikan
informasi dan meminta persetujuan pasien dan atau keluarganya tentang tindakan
operasi yang akan dilakukan.
Asesmen prabedah dilakukan untuk menentukan kebutuhan pasien, kebutuhan staf
medis dan paramedis dalam melakukan tindakan pembedahan.
Asesmen pra bedah dilakukan pada pasien yang telah bersedia untuk dilakukan
tindakan operasi di instalasi bedah. Berkenaan dengan perbedaan status pasien,
petugas yang memberikan pembiusan/ anestesi (dokter ahli bedah atau dokter ahli
anestesi) dan asal pasien (rawat jalan atau rawat inap) maka asesmen prabedah di
RS Islam Namira terbagi menjadi :
1. Asesmen prabedah emergensi/ cito
2. Asesmen prabedah rawat jalan
3. Asesmen prabedah rawat inap
Untuk kasus emergensi/ cito, DPJP operator ataupun DPJP anestesi dan perawat
cukup memberikan catatan singkat tentang diagnosis dan rencana pembedahan di
lembar asesmen IGD atau lembar asesmen ulang poliklinik atau di CPPT (Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi) dengan tetap memperhatikan kaidah
keselamatan pasien dan menghindari salah pasien, salah lokasi pembedahan, salah
prosedur bedah. Kelengkapan pencatatan berkas dapat dilakukan setelah dilakukan
operasi.
Ketentuan asesmen prabedah rawat jalan:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan rawat jalan mendapat asesmen
prabedah rawat jalan dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat jalan.
Pasien yang akan menjalani prosedur/ operasi kecil di ruang poliklinik/ IGD tidak
perlu dilakukan asesmen khusus prabedah.

23
2. Asesmen prabedah medis dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen
prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat ruangan. Asesmen dapat
dilakukan sesaat sebelum tindakan operasi.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika
diperlukan persiapan khusus saat pembedahan. Selain itu juga dilakukan
penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai perbedaan sisi
(laterality), multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang
belakang).
4. Asesmen prabedah keperawatan berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan
keperawatan.
5. Formulir asesmen prabedah rawat jalan disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.
6. Jika diperlukan tindakan dokter spesialis anestesi dalam operasi yang akan
dijalankan, dokter spesialis anestesi diperkenankan melakukan asesmen sesaat
sebelum dilakukan anestesi dan mencatat hasil asesmen di lembar asesmen
prabedah yang telah disediakan.
Ketentuan asesmen prabedah rawat inap:
1. Pasien yang akan menjalani pembedahan saat rawat inap mendapat asesmen
prabedah rawat inap dan dicatat di formulir asesmen prabedah rawat inap.
2. Asesmen medis prabedah dilakukan oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-
anestesi dilakukan oleh dokter spesialis anestesi, asesmen keperawatan
prabedah dilakukan oleh perawat ruangan.
3. Asesmen medis dilakukan paling lambat 24 jam sebelum tindakan operasi,
asesmen keperawatan prabedah boleh dilakukan saat pasien berada di
instalasi bedah. Untuk kasus bedah emergensi/ cito ketentuan waktu minimal
dilakukannya asesmen prabedah dapat diabaikan.
4. Asesmen prabedah medis rawat inap berisi catatan ringkas yang bermakna
berkenaan dengan proses pembedahan yang akan dilakukan meliputi catatan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis utama
(diagnosis yang menjadi alasan pembedahan), nama tindakan/ operasi, dan jika
diperlukan persiapan khusus saat pembedahan/ pembiusan. Selain itu juga
dilakukan penandaan lokasi operasi untuk daerah operasi yang mempunyai
perbedaan sisi (laterality),multiple struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple
level (tulang belakang).
5. Asesmen keperawatan prabedah berisi catatan ringkas status pasien termasuk
status sosial ekonomi, psikologis, anamnesis penyakit, pemeriksaan fisik (fungsi
 B1 – B6), resiko jatuh, asesmen nyeri, asesmen fungsional, pemeriksaan
penunjang, masalah keperawatan dan rencana tindakan keperawatan.
6. Formulir asesmen prabedah rawat inap disimpan menjadi satu dengan berkas
rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat jalan:
1. Setelah memeriksa pasien di poliklinik dan memutuskan akan melakukan operasi,
dokter operator menghubungi instalasi bedah untuk mengkonfirmasi jadwal dan
jenis/ nama tindakan intervensi/ operasi dan persiapan khusus operasi jika
diperlukan dan memberikan surat pengantar operasi kepada pasien.
2. Pasien datang di hari yang telah ditentukan ke instalasi bedah dan dilakukan
asesmen prabedah rawat jalan.
3. Asesmen prabedah medis rawat jalan dilakukan oleh dokter operator dan
asesmen prabedah keperawatan dilakukan oleh perawat instalasi bedah dengan
menggunakan form asesmen bedah rawat jalan.
4. Berkas asesmen prabedah dan laporan operasi lainnya dikirim ke instalasi rekam
medis untuk dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen prabedah rawat inap:
1. Dokter operator atau perawat membuat jadwal operasi dan mengkonfirmasi
jadwal tersebut ke instalasi bedah. Selain menentukan jadwal operasi, dokter
operator atau dokter anestesi juga menentukan persiapan khusus yang perlu
dilakukan sebelum, selama, setelah pembedahan.
2. Pasien rawat inap yang menjalani pembedahan dilakukan asesmen prabedah
oleh DPJP (dokter operator), asesmen pra-anestesi oleh dokter spesialis anestesi
di ruang rawat inap minimal 24 jam sebelum tindakan operasi dengan
menggunakan form asesmen prabedah. Saat melakukan asesmen prabedah dokter
didampingi oleh perawat ruang rawat inap.
3. Dokter operator juga melakukan penandaan lokasi operasi jika diperlukan. Saat
penandaan lokasi operasi DPJP selain melibatkan perawat ruang rawat inap juga
melibatkan pasien/ keluarga pasien.
4. Asesmen keperawatan prabedah dilakukan oleh perawat ruangan.
5. Semua hasil asesmen dicatat di lembar asesmen prabedah, dijadikan satu
dengan berkas rekam medis pasien dan disertakan saat pasien dihantar ke
instalasi bedah.

E. TATA LAKSANA ASESMEN STATUS NUTRISI

1. Skrening awal status nutrisi pasien dilakukan oleh perawat/ bidan dengan
menggunakan Malnutrition Screening Tool (MST), yang betujuan untuk
mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang mengalami masalah gizi buruk,
kurang gizi.
2. MST yang digunakan sesuai dengan umur/ keadaan pasien. Terdapat MST untuk
pasien anak - anak, dewasa.

25
3. Pasien yang mempunyai skore/ nilai MST ≥ 2 akan dikonsulkan ke bagian gizi.
Ahli gizi rumah sakit yang akan melakukan asesment status nutrisi dengan
lengkap.
4. Permintaan konsultasi gizi pasien rawat inap dapat dilakukan oleh DPJP, perawat
atau bidan.
5. Asesmen nutrisi lengkap rawat inap dilakukan ahli gizi dalam waktu 24 jam
setelah permintaan konsultasi dilakukan.
6. Form asuhan gizi berisi data antropometri, biokimia, fisik-klinik, riwayat gizi,
riwayat personal (sosial, ekonomi, budaya, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu), diagnosis gizi, intervensi gizi, monitoring dan evaluasi.
Tata laksana asesmen status nutrisi:
1. Tata laksana asesmen status nutrisi rawat jalan:
a. Pasien dilakukan skrining status nutrisi oleh perawat/ bidan saat berobat di
poliklinik dengan menggunakan MST sesuai dengan kondisi/ umur pasien.
b. Jika hasil skrining MST ≥ 2 yang mengindikasikan pasien tersebut memiliki
problem nutrisi dan gizi, maka dibuatkan permintaan konsultasi nutrisi lebih
lanjut ke ahli gizi.
c. Di poli gizi, pasien dilakukan asesmen lengkap status gizi dan dilakukan
intervensi gizi dan dilakukan monitoring nutrisi dan status gizinya sesuai
dengan penyakit/ keadaan klinis pasien.
d. Asesmen gizi lanjutan dan intervensinya dicatat di formulir yang telah
disediakan
2. Tata laksana asesmen status nutrisi pasien rawat inap:
a. Pasien rawat inap dilakukan skrining status gizi dengan menggunakan MST
sesuai umur/ keadaan pasien.
b. Untuk pasien yang memiliki nilai skor MST ≥ 2, yang mengindikasikan pasien
tersebut memiliki problem nutrisi dan gizi maka pasien akan dikonsulkan lebih
lanjut kepada ahli gizi.
c. Perawat diberikan wewenang untuk langsung melakukan konsultasi gizi
pasien rawat inap ke ahli gizi.
d. Ahli gizi melakukan asesmen nutrisi pasien lebih lanjut dalam waktu paling
lama 24 jam setelah permintaan konsultasi gizi diterima.
e. Asesmen nutrisi pasien lengkap menggunakan form asuhan gizi yang telah
disediakan.
f. Hasil perkembangan terapi gizi dicatat di CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi).
g. Form asesmen nutrisi pasien rawat inap disimpan menjadi satu di berkas
rekam medis pasien.
F. TATA LAKSANA ASESMEN RESIKO JATUH
1. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh DPJP atau perawat/ bidan.
2. Asesmen resiko jatuh dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, instalasi
bedah, ICU) dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian resiko jatuh/ skrining awal dengan
menggunakan get up and go test. Untuk asesmen resiko jatuh yang lebih
mendetail mengikuti panduan asesmen awal rawat jalan, yaitu pasien yang
tercatat sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis pasien
yang berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi di unit
tersebut setelah satu tahun, setiap pasien hemodialisa baik pasien baru
ataupun pasien lama yang menjalani terapi hemodialisa.
b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian resiko jatuh setiap awal pasien
MRS (8 pertama), setiap terjadi perubahan klinis (status fisik dan mental),
terjadi perubahan terapi yang mempunyai resiko mempertinggi resiko jatuh,
saat transfer pasien dari ruang perawatan ke ruang perawatan/ unit lain, saat
akan keluar rumah sakit (KRS).
3. Penilaian resiko jatuh dengan menggunakan metode pengukur sesuai dengan
umur pasien:
a. Nilai Jatuh Humpty Dumpty (Humpty Dumpty Fall Score) untukpasien usia 3
bulan hingga 14 tahun
b. Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) untuk pasien usia 14 tahun hingga 65
tahun
c. Ontario Modified Stratify – Sidney Scoring untuk pasien usia 65 tahunkeatas
4. Jika hasil asesmen pasien rawat jalan menunjukkan resiko jatuh, dipasang pita
warna kuning di lengan pasien. Jika hasil asesmen pasien rawat inap
menunjukkan resiko jatuh sedang atau tinggi, dipasang kancing resiko jatuh
berwarna kuning di gelang identitas pasien.
5. Hasil asesmen resiko jatuh dicatat di formulir penilaian resiko jatuh yang sesuai
dengan umur pasien dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien.

G. TATA LAKSANA ASESMEN NYERI

1. Asesmen nyeri dilakukan oleh dokter atau perawat atau bidan.
2. Asesmen awal nyeri dilakukan pada pasien rawat jalan (IGD, poliklinik, unit
hemodialisa, unit rehabilitasi medik) dan rawat inap (ruang rawat inap, ICU) dan
instalasi bedah dengan ketentuan:
a. Untuk pasien rawat jalan dilakukan penilaian nyeri pada pasien yang tercatat
sebagai pengunjung/ pasien baru di poli tersebut, diagnosis pasien yang
berubah saat berkunjung ke poli, pasien yang berkunjung lagi di unit tersebut
setelah satu tahun, setiap pasien hemodialisa baik pasien baru ataupun pasien
lama yang menjalani terapi hemodialisa.

27
 b. Untuk pasien rawat inap dilakukan penilaian nyeri setiap awal pasien MRS (8
jam).
3. Penilaian nyeri dengan menggunakan metode pengukur yang sesuai dengan
umur atau kondisi pasien:
a. Face, Leg, Activity, Cry, Consolability (FLACC) Behavioural Pain Assessment
Scale untuk usia < 3 tahun
b. Wong Baker Faces Rating Scale (FACES) untuk usia > 3 tahun
c. Numeric Pain Rating Scale (NRS) untuk anak usia > 9 tahun yang dapat
menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakan dan
untuk pasien dewasa
d. Critical-care Observational Pain Tool (CPOT) digunakan pada pasien bayi,
anak dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap
yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Pain Rating Scale atau Wong
Baker Faces Pain Scale
4. Deskripsi nyeri juga perlu diperjelas:
a. Lokasi nyeri.
b. Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran.
c. onset, durasi, dan faktor pemicu, faktor yang memperberat dan memperingan
d. riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya.
e. efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari.
f. obat-obatan yang dikonsumsi pasien
g. Jika dilakukan terapi opioid untuk mengatasi nyeri, pasien juga dilakukan
penilaian kedalaman sedasi dengan menggunakan Pasero Opioid-Induced
Sedation Scale (POSS) score.
5. Asesmen ulang nyeri dilakukan pada:
a. melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
b. Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah tatalaksana nyeri,
setiap empat jam (pada pasien yang sadar/bangun), pasien yang menjalani
prosedur menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang
dari rumah sakit.
c. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen ulang
setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat- obat intravena
d. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
6. Interval ulang asesmen nyeri:
a. 1 x tiap shift jaga perawat untuk nyeri ringan (skor 1 – 3)
b. Setiap 3 jam untuk nyeri sedang (skor 4 -6)
c. Setiap 1 jam untuk nyeri berat (skor 7 – 10)
d. Asesmen ulang dihentikan bila skor nyeri 0
e. Untuk pasien dengan nyeri kardiak (jantung), setiap 5 menit setelah pemberian
 nitrat dan obat intravena
f. Setelah terapi nyeri:
1) 30 menit setelah terapi parenteral
2) 60 menit setelah terapi oral
3) 30 – 60 menit setelah terapi non farmakologis
7. Hasil asesmen nyeri dicatat di formulir asesmen nyeri yang sesuai dengan umur/
keadaan pasien dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.

H. TATA LAKSANA ASESMEN TAMBAHAN

1. Asesmen tambahan diberikan kepada pasien yang memerlukan asesmen yang
lebih mendalam terhadap suatu masalah kesehatan yang dideritanya.
2. Asesmen tambahan yang dimaksud adalah asesmen gigi, telinga hidung
tenggorokan, asesmen mata, asesmen rehabilitasi medik, assesmen hemodialisis,
asesmen gizi lanjutan, asesmen fisioterapi, asesmen lanjutan/ manajemen nyeri,
asesmen lanjutan/ manajemen resiko jatuh.
3. Asesmen tambahan dilakukan oleh DPJP yang berkompeten sesuai dengan
bidangnya dan perawat berkualifikasi PK2. Dengan demikian jika terdapat
kesulitan dalam memberikan asesmen dan terapi yang adekuat, DPJP melakukan
konsul ke DPJP yang kompeten.
4. Asesmen tambahan dicatat dalam formulir khusus yang ada dan diselesaikan
sesuai dengan kerangka waktu pengisian asesmen lainnya.
5. Hasil asesmen disimpan dan dijadikan satu dengan berkas rekam medis pasien
lainnya.

I. TATA LAKSANA ASESMEN KHUSUS

1. Asesmen khusus dilakukan pada pasien – pasien yang memiliki problem yang
tidak dijumpai pada semua pasien dimana pasien tersebut memiliki problem
medis khusus, keperawatan khusus, psikososial yang kompleks, beresiko medis/
sosial dan memerlukan penanganan khusus.
2. Asesmen khusus diberikan pasien geriatri, yang menderita sakit terminal, pasien
yang akan dilakukan restrain, pasien partus.
3. Yang mendapat asesmen geriatri adalah pasien yang berusia ≥ 65 tahun. Jika
pasien mendapat pasien geriatri maka asesmen geriatri menggantikan asesmen
awal rawat inap dewasa (pasien tidak perlu mendapatkan asesmen formulir
asesmen awal rawat inap dewasa)
4. Yang dimaksud pasien dengan sakit terminal adalah pasien yang mempunyai
gejala: perubahan kesadaran (delirium, halusinasi, agitasi), kesadaran menurun
(coma), pernafasan tidak teratur (periode apnea lebih sering), bernafas lewat
mulut, tidak mampu bicara, edem paru, menjadi inkontinensia (urin, alvi), tekanan
darah turun (20-30 mmHg dari biasanya atau <70/50 mmHg), ekstremitas dingin/

29
 mati rasa, perubahan warna kulit/ acral menjadi pucat/ sianosis, posisi tubuh tidak
berubah/ rigid, kadang-kadang pasien tiba-tiba menjadi lebih baik dari keadaan
tersebut.
5. Asesmen khusus dilakukan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
perawat berkualifikasi PK2 atau atau bidan berkualifikasi BK2.
6. Dalam hal DPJP mengalami kesulitan melakukan asesmen dan penanganan lebih
lanjut, DPJP mengkonsulkan pasien kepada DPJP lain sesuai dengan penyakit/
kondisi pasien.
7. Hasil penilaian pasien dengan kebutuhan khusus tersebut dicatat dalam formulir
yang sesuai dan disatukan dengan berkas rekam medis pasien.
Tata laksana asesmen khusus:
a. Pasien yang teridentifikasi memiliki problem sehingga memerlukan asesmen
khusus, mendapatkan asesmen khusus sesuai kondisi yang ada.
b. Perawat kualifikasi PK2 tersebut melakukan asesmen khusus sesuai dengan
problem yang ada dengan menggunakan form yang ada.
c. Untuk DPJP, setelah melakukan asesmen awal dapat melakukan langsung
asesmen khusus sesuai dengan problem yang ada dengan menggunakan form
yang sesuai.
d. Hasil asesmen disimpan bersama berkas rekam medis lainnya.

J. TATA LAKSANA ASESMEN ULANG

1. Asesmen ulang medis dilakukan pada saat visite oleh DPJP minimal satu kali per
hari (1x/24 jam) termasuk pada akhir pekan/ hari Minggu dan hari libur nasional.
Jika berhalangan, DPJP dapat mendelegasikan kepada tenaga medis lain yang
memiliki kompetensi sederajat serta memiliki Surat Izin Praktik (SIP) dan Surat
Kewenangan Klinis di RS Islam Namira, misalnya kepada DPJP dengan
spesialisasi/ kompetensi yang sama atau kepada dokter jaga IGD sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
2. Asesmen ulang keperawatan/ kebidanan dilakukan oleh perawat/ bidan setiap
shift jaga sesuai dengan pembagian tugas/ tim yang ada.
3. Asesmen ulang oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) lainnya dilakukan
minimal setiap hari (1x24 jam) termasuk akhir pekan/ hari Minggu dan hari libur
nasional lainnya. Jika berhalangan, PPA tersebut dapat mendelegasikan kepada
PPA lainnya yang memiliki kompetensi sederajat serta Surat Izin Praktik (SIP)
dan Surat Kewenangan Klinis diRS Islam Namira
4. Asesmen ulang meliputi monitoring atas keluhan, temuan fisik, diagnosis kerja,
perencanaan selanjut (format S-O-A-P). Tulisan/ huruf SOAP tidak harus ditulis
dengan jelas di setiap asesmen ulang, tetapi dapat berupa narasi dengan isi dan
maksud sesuai format SOAP.
5. Isi informasi Subyektif dan Obyektif adalah informasi terkini dalam 24 jam terakhir
 sebelum DPJP melakukan asesmen ulang (visite). Isi SOAP hanyalah berisi
catatan singkat perkembangan masalah/ fokus perawatan yang bermakna yang
akan mempengaruhi masalah/ diagnosis dan rencana implementasi diagnosis/
terapi/ monitoring/ edukasi pasien.
6. Hasil asesmen ulang dicatat dalam formulir CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) rawat inap dan disimpan menjadi satu dengan berkas rekam
medis pasien.

K. ASESMEN (PENGKAJIAN) SPIRITUAL PASIEN

Asesmen (pengkajian) spiritual pasien dapat diartikan proses pengumpulan informasi
dari data psikospiritual pasien untuk dilakukan terapi lanjutan hingga pasien pulang.
Asesmen Spiritual pasien meliputi :
1. Identifikasi kondisi spiritual pasien : data umum (nama, umur, alamat)
a. Asesmen psikospiritual dilakukan dengan lebih dulu mengetahui agama yang
dianut pasien, apabila Islam langsung dilakukan asesmen psikospiritual.
Apabila pasien non muslim, maka dilakukan asesmen psikospiritual lain sesuai
dengan agama yang dianut dan kebutuhan pasien. Dari hasil asesmen dapat
diedukasi secara lisan terkait psikospiritual pasien. Bila ditemukan gangguan
spitual lain dan butuh penanganan lebih lanjut maka pasien dapat dirujuk ke
pelayanan Bimbingan Rohani Islami Pasien untuk dilakukan identifikasi lanjut.
b. Anamnesis,yakni proses penggalian informasi antara petugas bimbingan
pelayanan Islami dengan pasien dan atau keluarga dimulai dari indentifikasi
pasien, keluhan utama guna menegakkan diagnosis.
Anamnesis spiritual pasien meliputi dua hal, yaitu:
1) Penerimaan kondisi sakit
Pertama, berisi tentang pernyataan pasien dan keluarga dalam menerima
kondisi sakit pasien, yaitu; menerima , tidak menerima, tabah, sedih, sabar,
mengeluh. Kedua, Ekspresi dari pasien, yaitu: senyum, sedih, mengikuti
nasihat, menolak nasihat, semangat, marah,pasrah, cemas.
2) Pelaksanaan ibadah salat pasien
Pertama, berisi pernyataan pasien dan keluarga tentang pelaksanaan
ibadah salat pasien baik sebelum atau setelah sakit dengan pilihan jawaban
displin, kadang-kadang, tidak. Kedua, berisi tentang media bersuci (wudlu,
tayammum) dan hafalan bacaan (al-fatihah, rukuk, sujud, tasyahud)
2. Tindak Lanjut,yang merupakan rencana terapi spiritual yang akan diberikan
kepada pasien sesuai dengan hasil anamnesis. Tindak lanjut meliputi :
a. Motivasi penerimaan sakit
Pemberian dorongan psikospiritual dan emosionalpasien untuk selalu
husnudzon dalam menerima kondisi sakit dengan menceritakan tentang
hikmah orang sakit, keutamaan orang sakit dan meyakinkan bahwa
kesembuhan akan didapat jika ada usaha sertadiiringi dengan doa (memohon
kesembuhan kepada Allah SWT).

31
b. Bimbingan Fikih Pasien
1) Pemberian bimbingan tentang bersuci, yakni dengan wudlu atau
tayammum(bersuci dengan debu sebagai ganti dari wudlu disebabkan
ketidaksanggupannya karena takut rasa sakit bertambah atau kesembuhan
semakin lama). Dalam pelaksanaannya jika tidak sanggup untuk
bertayammum sendiri, maka orang lain boleh mentayammumkannya.
Cara bertayamum: Pertama, membaca Niat :”Nawaitut tayammuma
listibahatissalati fardlollillahi ta’ala”. Kedua, letakkan kedua tangan pada
tembok/sprei/tirai yang diyakini ada debunya dan bersih dari kotoran dan
atau menggunakan tayammum pad yang telah disediakan. Ketiga,
usapkanlah kedua telapak tangan ke muka. Keempat, dilanjutkan mengusap
kedua belah tangan kita secara bergantian dimulai tangan kanan kemudian
tangan kiri.
2) Bimbingan yang diberikan bagi pasien yang tidak mampu melaksanakan
salat dengan sempurna (posisi dan bacaan), dikarenakan kondisi sakit yang
dideritanya. Pemberian bimbingan shalat ini disesuaikan dengan
kemampuan salat pasien meliputi posisi duduk, tidur miring, tidur berbaring,
atau dengan isyarat.
c. Bimbingan Fikih Wanita
Pemberian bimbingan terkait tentang haid, nifas, wiladah. Bimbingan ini
terutama diberikan pada pasien wanita yang dirawat di kamar bersalin (VK)
dan ruang nifas (Baitun Nisa 2/ pasien pasca melahirkan).
d. Bimbingan Doa
Pemberian bimbingan doa yang berhubungan dengan proses penyembuhan,
diantaranya : doa kesembuhan, doa sebelum minum obat, doa
sebelum/setelah tindakan operasi dan lain sebagainya.
e. Bimbingan membaca/menghafal Al Qur’an
Pemberian bimbingan membaca/menghafal ayat atau surat dalam Al Quran
bagi pasien dan atau keluarga selama masa perawatan di rumah sakit.
f. Motivasi keluarga pasien
Pemberian dorongan psikopsiritual dan emosional keluarga pasien untuk selalu
husnudzon dalam menerima kondisi sakit denganmenceritakan tentang hikmah
orang sakit, keutamaan orang sakit dan meyakinkan bahwa kesembuhan akan
didapat jika ada usaha serta diiringi dengan doa (memohon kesembuhan
kepada Allah SWT).
g. Anjuran bersedekah
Pemberian anjuran bagi pasien/keluarga untuk bersedekah dengan harapan
mendapatkan ridla Allah SWT sehingga memberikan kelancaran dalam proses
perawatan dan mendapat kesembuhan.
h. Pendampingan umum
Pemberian bimbingan dan konsultasi keislaman pasien sesuai dengan
ketentuan yang telah ditetapkan, yakni sekali selama masa perawatan di
 rumah sakit
i. Pendampingan khusus
Pemberian bimbingan dan konsultasi keislaman pasien diluar ketentuan yang
telah ditetapkan. Pendampingan ini diberikan sesuai dengan permintaan
pasien
j. Ruqyah Syar’iyyah
Ruqyah Syar’iyyah merupakan metode terapi dengan membaca doa dan
bacaan-bacaan yang mengandung permintaan tolong dan perlindungan
kepada Allah SWT untuk mencegah atau mengobati bala dan penyakit. Terapi
ini menggunakan ayat-ayat alqur’an atau hadist shahih, tanpa mengubah
susunan kalimatnya dengan bahasa arab yang fasih, dibaca dengan jelas
sehingga tidak merubah dari makna yang asli.
k. Terapi salat tahajud
Terapi yang diberikan kepada pasien terutama pasien tahap terminal (oncology
center dan hemodialisa) dengan melaksanakan shalat tahajud. Terapi salat
tahajud ini dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
l. Terapi Dzikir
Terapi yang diberikan kepada pasien terutama pasien jiwa dengan membaca
istighfar, tasbih, tahlil, tahmid, asmaul husna, al qur’andan kalimah thayyibah
lainnya. Terapi ini dilakukan dengan harapan pasien mendapatkan ketenangan
hati dan fikiran sehingga mampu menjadikan jiwa pasien pulih dengan ridlo
Allah SWT.
m. Manajemen Nyeri Syari’ah
Suatu sistem pelayanan manajeman nyeri yang dilakukan di ruangan untuk
mengatasi masalah nyeri pasien selama perawatan secara syariah. Dalam
pelaksanaannya, pendampingan petugas Bimbingan Rohani Islam disesuaikan
kondisi nyeri yang dirasakan pasien:
1) Apabila dalam kondisi nyeri ringan pada skala 1-3 (sedikit mengganggu
aktivitas sehar-hari), ajaklah pasien untuk memohon ampun kepada Allah
dengan mengucapkan istighfar “Astaghfirullahal ‘Azhim” berulangkali
2) Apabila dalam kondisi nyeri sedang pada skala 4-6 (gangguan nyata
terhadap aktivitas sehar-hari), ajaklah pasien berdzikir dengan membaca
kalimat thayyibah sesuai kemampuan seperti mengucapkan tasbih
“Subhanallah”, tahmid “Alhamdulillah”, takbir “Allahu Akbar” atau tahlil “Laa
Ilaha Illallah” berulangkali
3) Apabila dalam kondisi nyeri berat pada skala 7-10 (tidak dapat melakukan
aktivitas sehar-hari), ajaklah pasien agar mengingat Allah dan menanamkan
sikap selalu husnuzhan kepada Allah
n. Quranic Healing
Terapi yang diberikan kepada pasien, terutama pasien ICU dengan
memperdengarkan ayat-ayat al-quran/ruqyah syar’iyyah lewat media audio
yang telah disediakan rumah sakit dengan harapan mudah- mudahan pasien

33
 mendapatkan ridla Allah SWT sehingga diberikan kelancaran dalam proses
perawatannya di rumah sakit dan mendapat kesembuhan.
3. Pemantauan Ibadah salat pasien selama dirawat di rumah sakit Islam Namira
dengan mengingatkan waktu salat dan pelaksanaannya yang
pendokumentasiannya dapat dilihat dalam lembar edukasi dan informasi dengan
penandaan stempel mengingatkan pelaksanaan salat
MENGINGATKAN WAKTU SHALAT
DZUHUR ASHAR MAGRIB ISYA SUBUH

4. Asesmen (pengkajian) spiritual pasien pulang

Asesmen (pengkajian) spiritual pasien ketika akan pulang setelah proses
perawatan di rumah sakit, asesmen ini meliputi :
a. Keadaan pasien ketika keluar, Pertama; kondisi ibadah (displin, kadang-
kadang, tidak) Kedua; konsisi psikospiritual (menerima, mengeluh, menolak
b. Pemberian saran/rencana tindak lanjutSetelah pemberian terapi spiritual lanjut,
pasien akan diberikan saran/rencana tindak lanjut oleh petugas Bimbingan
Rohani Islam sesuai dengan kondisi akhir pasien ketika akan pulang
c. Pemberian edukasi Islami (leaflet/buku kerohanian/buku panduan muslimah)
5. Maksud Dan Tujuan
a. Pengumpulan data yang komprehensif untuk Identifikasi kondisi dan masalah
spiritual pasien sehingga petugas dapat memberikan terapi psikospiritual yang
tepat
b. Sebagai acuan dalam melaksanakan proses asesmen spiritual pasien Rumah
Sakit Islam Namira
c. Meningkatkan mutu pelayanan secara holistik di Rumah Sakit Islam Namira
6. Ruang Lingkup
Asesmen spiritual pasien dilakukan oleh petugas rumah sakit yang berkompeten
dan bertanggung jawab dalam melakukan asesemen baik dari segi medis maupun
spiritual pasien, karena hal tersebut merupakan tanggungjawab moral yang kelak
akan dimintai pertanggung jawabannya. Asesmen spiritual pasien dimulai dari
kedatangan, hingga pasien mendapat pelayanan baik di Instalasi Gawat
Darurat,Rawat Jalan, Unit Hemodialisa, Rawat Inap bahkan sampai ke ruang
perawatan khusus.
Asesmen ditujukan untuk pasien muslim dan non muslim. Ruang lingkup panduan
asesemen spiritual pasien ini meliputi:
a. Asesmen spiritual pasien di unit gawat darurat
b. Asesmen spiritual pasien di unit rawat jalan
c. Asesmen spiritual pasien di unit rawat inap
 7. Tata Laksana Asesmen Spiritual
Asesmen spiritual pasien perlu mempertimbangkan agama, kondisi, usia, dan
kebutuhan spiritual pasien. Proses asesmen pasien dimulai dari pendaftaran yang
akan melakukan identitas pasien dan kebutuhan pelayanannya.

L. ASESMEN SPIRITUAL PASIEN MUSLIM

1. Asesmen Spiritual Pasien di Unit Gawat Darurat
a. Asesmen spiritual awal
Asesmen spiritual awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian spiritual
awal pada saat pasien mendapatkan pelayanan pertama kali di IGD untuk
mengidentifikasi kebutuhan spiritual Sebelum melakukan asesmen awal
psikospiritual pasien, petugas medis melakukan identifikasi kondisi data umum
(nama, umur, alamat) dan data psikospiritual pasien diantaranya adalah agama
yang dianut. Selanjutnya petugas medis melakukan asesmen spiritual sesuai
kebutuhan pasien meliputi :
1) Wajib ibadah meliputi : baligh, belum baligh dan halangan ibadah .
2) Bimbingan Ibadah pasien, meliputi :
a) Kemampuan bersuci meliputi : wudhu mandiri, wudhu dengan bantuan
dan tayamum.
b) Kemampuan salat meliputi : berdiri, duduk, tidur miring/berbaring,
dan isyarat.
3) Motivasi Kesembuhan
Yakni dengan pemberian dorongan untuk bertindak agar pulih dari keadaan
sakit dan menjadi sehat kembali. Hal ini dapat dilakukan dengan cara
menceritakan hikmah orang sakit, kebahagiaan orang sakit, keutamaan-
keutamaan orang sakit dan lain sebagainya.
b. Asesmen spiritual ulang
Asesmen spiritual ulang adalah Proses pengumpulan informasi dan data
mengenai status atau riwayat spiritual pasien dari data subyektif dan obyektif
yang dilakukan secara terus menerus pada saat IGD. Asesmen ulang
dilakukan untuk melihat respon pasien terhadap asuhan yang telah
dilakukan. Hal ini penting dilakukan untuk memutuskan rencana asuhan
berikutnya. Asesmen ulang dilakukan kepada pasien yang akan pindah ke
ruang rawat inap.
c. Asesmen Spiritual Tambahan
Asesmen spiritual tambahan adalah proses pengumpulan informasi dan data
mengenai kondisi spiritual pasien pada populasi tertentu yang dilakukan sesuai
kebutuhan khusus pelayanan spiritual pasien pada saat di IGD. Asesmen
tambahan diperlukan pada populasi tertentu yang disesuaikan dengan
keunikan atau kebutuhan khusus layanan spiritual. Adapun kriteria yang masuk
dalam populasi tersebut antara lain :
1) Pasien dengan gangguan emosional atau psikis berat

35
 2) Pasien dengan hambatan untuk menjalankan ibadah
3) Pasien dengan kebutuhan konseling spiritual
4) Pasien dengan fase terminal dalam waktu yang lama
5) Pasien dengan kondisi sakaratul maut
6) Pasien hamil atau melahirkan tanpa status pernikahan
Berdasarkan masalah psikospiritual diatas, maka akan
dilakukantindaklanjut dan atau intervensi sebagai berikut :
a) Motivasi penerimaan sakit dan kesembuhan
b) Ruqyah syar’iyah
c) Bimbingan Dzikir
d) Bimbingan Doa
e) Bimbingan membaca/menghafal Alquran
f) Terapi shalat Tahadjut
g) Qur’ani Healing
h) Bimbingna Taharoh dan Shalat
i) Talqin
j) Fikih Wanita
k) Motivasi keluarga
l) Anjuran bersedekah
m) Terapi Dzikir
n) Manajemen nyeri syariah

d. Tatalaksana Asesmen Spiritual Pasien IGD

Prosedur pelaksanaan asesmen spiritual pasien di Unit IGD sebagaiberikut :
1) Perawat menyiapkan formulir asesmen awal yang terdapat padaRM.07a
/page 3/ Perawat untuk pasien gawat darurat.
2) Perawat melakukan identifikasi psikospiritual pasien dengan caracheck list
sesuai yang tertulis dalam form assesmen awal yang meliputi :
a) Keyakinan agama pasien (perawat bertanya kepada pasiententang
agama yang dianutnya
b) Kemampuan thoharoh dan ibadah (perawat menanyakankemampuan
thoharoh dan ibadahnya)
c) Bimbingan spiritual pasien yang dibutuhkan (perawat menanyakan
kepada pasien bimbingan spiritual apa yangdibutuhkan
3) Perawat melakukan pengecekan pada formulir assesmen awalumum untuk
melihat identifikasi spiritual pasien jika pasien membutuhkan bimbingan
maupun motivasi, maka perawat akan melakukan assesmen spiritual ulang
yang terdapat pada form RM asesmen ulang dan tambahan pasien IGD
Yang meliputi:
a) Identitas pasien (tulislah nama, tanggal lahir, ruang, dan waktu
pelaksanaan assesmen ulang)
b) Thoharoh pasien (check list pada kolom wudlu/tayamum)
 c) Ibadah pasien (check list pada kolom ibadah sebelum dan selama sakit)
4) Perawat asesmen spiritual tambahan jika menemukan pasien dalam kondisi
tertentu yang membutuhan layanan spiritual khusus dengan cara :
a) Melakukan check list pada masalah spikospiritual pasien yang melipiuti :
• pasien dengan kondisi emotional dan psikis berat
• pasien dengan hambatan thoharoh
• pasien dengan hambatan ibadah
• pasien dengan kebutuhan konseling spiritual
• pasien dengan fase terminal dalam waktu lama
• pasien dengan kondisi sakaratul maut
• pasien hamil atau melahirkan tanpa status pernikahan
b) Melakukan check list pada kolom tindaklanjut/rencana terapi yang
disediakan
5) Mintalah tanda tangan dan nama terang pasien atau keluarga pada kolom
yang tersedia
6) Perawat membubuhkan nama dan tanda tangan pada kolom yang
disediakan.
7) Perawat kemudian melaporkan ke petugas kerohanian untuk dilakukan
bimbingan spiritual
8) Perawat memasukkan formulir asesmen spiritual pasien muslim tambahan
IGD pada status pasien.
2. Asesmen Spiritual Pasien di Rawat Jalan
Asesmen spiritual pasien di rawat jalan ini, dilakukan dengan cara mengumpulkan
informasi dan data mengenai kondisi spiritual pasien melalui asesmen spiritual
awal, asesmen spiritual ulang dan asesmen spiritual tambahan pasien rawat jalan.
Dengan penjelasan sebagai berikut;
a. Asesmen spiritual awal
Asesmen spiritual awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian spiritual
awal pada saat pasien mendapatkan pelayanan pertama kali di rawat jalan
untuk mengidentifikasi kebutuhan spiritual. Asesmen awal dilakukan saat
pasien sudah terdaftar atau diterima untuk mendapatkan asuhan dirumah sakit
untuk menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan dan pengobatan.
Asesmen spiritual pasien di rawat jalan, dilakukan oleh petugas medis yang
meliputi:
1) Identifikasi data umum (nama, umur, alamat, agama)
2) Asesmen kemampuan ibadah pasien yaitu :
a) Wajib ibadah meliputi : baligh, belum baligh dan halanganibadah .
b) Kemampuan bersuci meliputi : wudhu mandiri, wudhu dengan bantuan
dan tayamum.
c) Kemampuan salat meliputi : berdiri, duduk, tidur miring/berbaring,
dan isyarat.

37
 3) Motivasi kesembuhan
Yakni pemberian dorongan untuk bertindak agar pulih dari keadaan sakit
dan menjadi sehat kembali. Hal ini dapat dilakukan dengan cara
menceritakan hikmah orang sakit, kebahagiaan orang sakit, keutamaan-
keutamaan orang sakit dan lain sebagainya.
b. Asesmen spiritual ulang
Asesmen spiritual ulang adalah Proses pengumpulan informasi dan data
mengenai status atau riwayat spiritual pasien dari data subyektif dan obyektif
yang dilakukan secara terus menerus pada saat di rawat jalan. Asesmen ulang
dilakukan untuk melihat respon pasien terhadap asuhan yang telah dilakukan.
Hal ini penting dilakukan untuk memutuskan rencana asuhan berikutnya.
c. Asesmen Spiritual Tambahan
Asesmen spiritual tambahan adalah proses pengumpulan informasi dan data
mengenai kondisi spiritual pasien pada populasi tertentu yang dilakukan sesuai
kebutuhan khusus pelayanan spiritual pasien pada saat di rawat jalan.
Asesmen tambahan diperlukan pada populasi tertentu yang disesuaikan
dengan keunikan atau kebutuhan khusus layanan spiritual.Adapun kriteria yang
masuk dalam populasi tersebut antara lain :
1) Pasien dengan gangguan emosional atau psikis berat
2) Pasien dengan hambatan untuk menjalankan ibadah
3) Pasien dengan kebutuhan konseling spiritual
4) Pasien dengan fase terminal dalam waktu yang lama
5) Pasien dengan kondisi sakaratul maut
6) pasien hamil atau melahirkan tanpa status pernikahan
Berdasarkan masalah psikospiritual diatas, maka akan dilakukan Edukasi
dan atau intervensi sebagai berikut:
a) Motivasi penerimaan sakit dan kesembuhan
b) Ruqyah syar’iyah
c) Bimbingan Dzikir
d) Bimbingan Doa
e) Bimbingan membaca/menghafal Alquran
f) Terapi shalat Tahadjut
g) Qur’ani Healing
h) Bimbingna Taharoh dan Shalat
i) Talqin
j) Fikih Wanita
k) Motivasi keluarga
l) Anjuran bersedekah
m) Terapi Dzikir
n) Manajemen nyeri syariah
d. Tatalaksana Asesmen Spiritual Pasien Rawat Jalan
Prosedur pelaksanaan asesmen spiritual pasien di rawat jalan sebagaiberikut :
1) Perawat menyiapkan formulir asessmen awal yang terdapat pada RM
asesmen awal untuk pasien rawat jalan.
2) Perawat melakukan identifikasi psikospiritual pasien dengan cara check list
sesuai yang tertulis dalam form assesmen awal yang meliputi :
a) Keyakinan agama pasien (perawat bertanya kepada pasien tentang
agama yang dianutnya
b) Kemampuan thoharoh dan ibadah (perawat menanyakan kemampuan
thoharoh dan ibadahnya)
c) Bimbingan spiritual pasien yang dibutuhkan (perawat menanyakan
kepada pasien bimbingan spiritual apa yang dibutuhkan
3) Perawat melakukan pengecekan pada formulir assesmen awal umum untuk
melihat identifikasi spiritual pasien jika pasien membutuhkan bimbingan
maupun motivasi, maka perawat akan melakukan assesmen spiritual ulang
yang terdapat pada form RM asesmen spiritual ulang dan tambahan Yang
meliputi:
a) Identitas pasien (tulislah nama, tanggal lahir, ruang, dan waktu
pelaksanaan assesmen ulang)
b) Thoharoh pasien (check list pada kolom wudhu/tayamum)
c) Ibadah pasien (check list pada kolom ibadah sebelum dan selama sakit)
4) Perawat memberikan asesmen spiritual tambahan jika menemukan pasien
dalam kondisi tertentu yang membutuhan layanan spiritual khusus dengan
cara :
a) Melakukan check list pada masalah spikospiritual pasien yangmeliputi :
• Pasien dengan kondisi emotional dan psikis berat
• Pasien dengan hambatan thoharoh
• Pasien dengan hambatan ibadah
• Pasien dengan kebutuhan konseling spiritual
• Pasien dengan vase terminal dalam waktu lama
• Pasien dengan kondisi sakaratul maut
• Pasien hamil atau melahirkan tanpa status pernikahan
b) Melakukan check list pada kolom tindaklanjut/rencana terapi yang
disediakan
5) Mintalah tanda tangan dan nama terang pasien atau keluarga pada kolom
yang tersedia
6) Perawat membubuhkan nama dan tanda tangan pada kolom yang
disediakan.
7) Perawat kemudian melaporkan ke petugas kerohanian untuk dilakukan
bimbingan spiritual
8) Perawat memasukkan formulir assesmen spiritual pasien muslim rawat
jalan pada status pasien.
9) Asesmen spiritual pasien muslim ni akan kembali dilakukan pada saat
pasien datang kontrol selanjutnya.

39
 10) Jika pasien termasuk pasien kronis maka dilakukan asesmen ulang setiap
3 bulan.
Dalam pemberian terapi spiritual ini, petugas menggunakan metode; pertama,
demontrasi yakni berupa kajian/ceramah tentang hikmah sakit dan materi
keislaman lainnya. Kedua, diskusi, yakni dengan bimbingan secara personal ke
setiap pasien hemodialisa, dan Ketiga, leaflet, yakni dengan membagikan
edukasi Islami dalam bentuk leaflet dan atau buku kerohanian/buku panduan
muslimah.
3. Asesmen Spiritual Pasien Di Rawat Inap
Asesmen spiritual pasien di rawat inap ini, dilakukan dengan cara mengumpulkan
informasi dan data mengenai kondisi spiritual pasien melalui assesmen spiritual
awal dan asesmen spiritual tambahan pasien rawat inap. Pelaksanaan asesmen
dlakukan dalam 24 jam setelah pasien masuk rumah sakit. Dengan penjelasan
sebagai berikut :
a. Asesmen spiritual awal
Asesmen awal adalah adalah suatu tindakan melakukan penelitian spiritual
awal pada saat pasien baru masuk ke ruang Rawat inap. Petugas melakukan
asesmen psikospiritual untuk menetapkan status kebutuhan spiritual pasien
(contoh: bimbingan ibadah, motivasi kesembuhan) dengan memperhatikan
keterangan yang telah diberikan di IGD/poliklinik dan atau dokter/perawat, yang
meliputi:
1) Identifikasi kondisi spiritual
a) Data umum (nama, umur, alamat, agama)
b) Pengkajian awal umum
c) Anamnesis
• Penerimaan Kondisi Sakit
Pertama, berisi tentang pernyataan pasien dan keluarga dalam
menerima kondisi sakit pasien, yaitu; menerima, tidak menerima,
tabah, sedih, sabar, mengeluh. Kedua, Ekspresi dari pasien, yaitu:
senyum, sedih, mengikuti nasihat, menolak nasihat, semangat, marah,
pasrah, cemas.
• Pelaksanaan Ibadah Shalat Pasien
Pertama, berisi pernyataan pasien dan keluarga tentang pelaksanaan
Ibadah Salat pasien baik sebelum atau setelah sakit dengan pilihan
jawaban displin, kadang-kadang, tidak. Kedua, berisi tentang media
bersuci (wudlu, tayammum) dan hafalan bacaan ( alfatihah, rukuk,
sujud, tasyahud)
b. Asesmen tambahan adalah proses pengumpulan informasi mengenai riwayat
spiritual pasien yang secara beekelanjutan dan dilakukan terus menerus
selama pasien dirawat inap. Dilakukan identifikasi kondisi spiritual pasien
sebagai berikut:
 1) identitas pasien
2) anamnesis dan pemeriksaan,
3) tindaklanjut/rencana terapi
Tindakan rencana terapi spiritual yang akan diberikan kepada pasien
sesuai dengan hasil anamnesis. Tindak lanjut meliputi :
a) Motivasi Penerimaan sakit
b) Bimbingan Fikih Pasien
c) Bimbingan Fikih Wanita
d) Bimbingan Doa
e) Bimbingan membaca/menghafal Al Qur’an
f) Motivasi keluarga pasien
g) Anjuran bersedekah
h) Pendampingan umum
i) Pendampingan khusus
j) Ruqyah Syar’iyyah
k) Terapi Dzikir
l) Terapi shalat tahajud
m) Manajemen Nyeri secara syariah
Dalam pemberian terapi spiritual ini, petugas menggunakan satu/ beberapa
metode berikut; pertama, demontrasi yakni berupa kajian/ceramah tentang
hikmah sakit dan materi keislaman lainnya. Kedua, diskusi, yakni dengan
bimbingan secara personal ke setiap pasien dan Ketiga, leaflet, yakni
dengan membagikan edukasi Islami dalam bentuk leaflet dan buku
kerohanian/buku panduan muslimah.
4) pemantauan ibadah shalat lima waktu selama di Rumah Sakit Pemantauan
Ibadah salat pasien dengan mengingatkan waktu shalat (reminding shalat)
dan pelaksanaannya selama dirawat di Rumah Sakit Islam Namira.
Pendokumentasian ini dapat juga dilihat dalam lembar edukasi dan
informasi dengan penandaan stempel mengingatkan pelaksanaan shalat
dan dibubuhi tanda tangan petugas yang mengingatkan serta tanda tangan
keluarga/pasien yang.
c. Asesmen (pengkajian) Pasien Pulang
Asesmen yang diberikan bagi pasien pulang oleh petugas bimbingan rohani
Islam, meliputi:
1) Keadaan pasien ketika keluar, Pertama;kondisi ibadah (displin, kadang-
kadang, tidak) Kedua; konsisi psikospiritual (menerima,mengeluh, menolak)
2) Pemberian saran/rencana tindak lanjut Setelah melakukan asesmen
spiritual lanjutan, petugas bimbingan rohani Islam melakukan asesmen
pulang dengan memberikan saran/rencana tindak lanjut sesuai dengan
kondisi akhir pasien
3) Pemberian edukasi Islami Petugas bimbingan rohani Islam memberikan
edukasi Islami dengan memberikan leaflet/buku kerohanian/ buku panduan

41
 muslimah.
d. Tatalasana asesmen spiritual pasien rawat inap
1) Siapkan formulir assessmen awal yang terdapat pada formulir RM asesmen
spiritual pasien Rawat inap
2) Lakukan identifikasi psikospiritual pasien dengan cara check list sesuai
yang tertulis dalam form assesmen awal yang meliputi :
a) Keyakinan agama pasien (perawat bertanya kepada pasien tentang
agama yang dianutnya.
b) Kemampuan thoharoh dan ibadahnya
c) Bimbingan spiritual pasien yang dibutuhkan (perawat menanyakan
kepada pasien bimbingan spiritual apa yanag dibutuhkan)
3) Lakukan pengecekan pada formulir pengkajian awal umum untuk melihat
identifikasi spiritual pasien. Jika pasien membutuhkan pendampingan
spiritual maupun motivasi, maka petugas kerohanian akan melakukan
asesmen spiritual lanjutan pasien muslim rawat inap yang meliputi:
a) identitas pasien
b) anamnesis dan pemeriksaan,
c) tindaklanjut/rencana terapi
d) pemantauan ibadah shalat lima waktu selama di Rumah Sakit
4) Lakukan asesmen spiritual pasien pulang, dengan melakukan chek list
pada kolom kondisi ibadah pasien dan kondisi psiko- spiritual pasien.
5) Lakukan chek list pada kolom edukasi islami sesuai buku yang diberikan
kepada pasien
6) Mintalah tanda tangan dan nama terang pasien atau keluarga pada kolom
yang tersedia
7) Bubuhkan nama dan tanda tangan petugas kerohanian pada kolom yang
disediakan.
8) Masukkan form formulir assesmen spiritual pada rekam medispasien

M. ASESMEN SPIRITUAL PASIEN NON MUSLIM

1. Asesmen Spiritual Pasien Non Muslim Di Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat
Jalan
Asesmen awal psikospiritual pasien non muslim di unit gawat darurat dan rawat
jalan, hanya dengan pemberian motivasi kesembuhan. Dan bila ditemukan
gangguan psikospiritual lain, maka pemberian asesmen spiritual pasien sesuai
dengan permintaan pasien/keluarga (mengundang petugas rohani dari luar rumah
sakit) dan disesuaikan dengan prosedur yang telah ditetapkan, yakni tetap
dengan pendampingan petugas bimbingan pelayanan Islami Rumah Sakit Islam
Namira
2. Asesmen Spiritual Pasien Non Muslim Di Unit Rawat Inap
Bila pasien dirawat inap, maka pemberian asesmen spiritual pasien sesuai
dengan permintaan pasien/keluarga disesuaikan dengan prosedur yang telah
ditetapkan, yakni tetap dengan pendampingan petugas bimbingan pelayanan
Islami Rumah Sakit Islam Namira dan tidak mengganggu pasien lain.

43
 PASAL IV
DOKUMENTASI

Ketentuan dokumentasi asesmen:

1. Setiap selesai melakukan pemeriksaan pasien, PPA (Profesional Pemberi
Asuhan) segera melakukan pencatatan hasil asesmen sesuai dengan formulir
yang ada. Jika tidak dapat segera dilaksanakan, pencatatan dilakukan sesuai
dengan ketentuan batas waktu yang telah ditentukan.
2. Semua hasil asesmen pasien disusun dan disimpan menjadi satu dengan
berkas rekam medis lainnya sesuai dengan peraturan dan kebijakan rekam
medis
3. Seluruh berkas rekam medis diserahkan kepada instalasi rekam medis pada
akhir pelayanan/ perawatan.
4. Unit rekam medis akan mengurutkan berkas asesmen sesuai dengan aturan/
panduan rekam medis yang berlaku di rekam medis RS Islam Namira.
5. Unit rekam medis mengelola pemberkasan, penyimpanan rekam medis
pasien sesuai dengan aturan/ panduan rekam medis yang berlaku
sedemikian sehingga dapat ditemukan kembali dengan mudah.

Ditetapkan di : Lombok Timur

Tanggal : 19 Juli 2022
19 Dzulhijjah 1443 H

Direktur
Rumah Sakit Islam Namira

dr. Burhanuddin Hamid, MARS

NIK. 202076023