PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM SRI PAMELA

NOMOR : SPKRS/ PER/ 06 / 2017

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DI RSU SRI PAMELA

Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

RSU Sri Pamela;
b. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi yaitu Menjadi Rumah
Sakit Terkemuka, Terpercaya dan pilihan Masyarakat dengan
Layanan Prima serta Profesional;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan Surat Kebijakan tentang
Assesmen Pasien RSU Sri Pamela;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 512/ MENKES/ PER/ IV/
2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/ PER/ III/
2008 tentang Rekam Medis;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013 tentang
perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/
MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 35 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 436/MENKES/ SK/ VI/
1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di Indonesia;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 374/ MENKES/ III/ 2007
tentang Standar Profesi Gizi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM SRI PAMELA

TENTANG ASESMEN PASIEN DI RSU SRI PAMELA.

KESATU : Kebijakan tentang Asesmen Pasien RS. Sri Pamela sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Peraturan ini;

KEDUA : Kebijkan Asesmen Pasien RS. Sri Pamela dipergunakan sebagai acuan dalam
menyelenggarakan Asesmen Pasien di RSU. Sri Pamela.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN di : Tebing tinggi

PADA TANGGAL : 21 Juli 2017
KEPALA RSU SRI PAMELA

dr. Nina Zuliani, MARS

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Kepala Instalasi Rawat Inap
3. Kepala Instalasi Rawat Jalan
4. Kepala Instalasi Kebidanan
5. Kepala Instalasi Perawatan Intensif
6. Kepala Instalasi Perawatan Bayi
7. Arsip
 Lampiran
Keputusan Kepala RSU. Sri Pamela
Nomor : SPKRS/KEP/05/2017

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

RS. SRI PAMELA

1. Asesmen pasien dilakukan dengan 3 proses utama:

a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial dan riwayat
kesehatan pasien
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostik (radiologi)
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
2. Semua pasien yang dirawat di RS. Sri Pamela diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui prosedur asesmen yang ditetapkan. Hal ini berlaku pada pasien rawat
inap, rawat jalan, atau gawat darurat.
3. Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka dilakukan asesmen informasi.
Informasi tersebut berbeda kedalamannya dalam mengkaji pasien rawat inap dan rawat jalan
4. Rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
meliputi: data umum pasien seperti identitas, status psikososial dan status ekonomi serta data
medis seperti riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan data pendukung lain yang diperlukan.
5. Adapun informasi yang harus diberikan kepada pasien rawat jalan meliputi: informasi
pelayanan yang tersedia di rumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan keluarga, tata tertib
rumah sakit, serta tarif perawatan.
6. Setiap informasi yang diperoleh dan diberikan kepada pasien rawat jalan didokumentasikan
dalam rekam medis.
7. Rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh untuk pasien rawat inap
meliputi : data umum pasien seperti identitas, status psikososial, ekonomi, dan kebiasaan serta
data medis seperti riwayat kesehatan penyakit sekarang dan terdahulu, riwayat penggunaan
obat, riwayat alergi, pemeriksaan fisik sesuai masing-masing disiplin klinis dan data
pendukung lain yang diperlukan.

8. Adapun informasi yang harus diberikan kepada pasien rawat inap meliputi: informasi
pelayanan yang tersedia di rumah saki, tata tertib rumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan
keluarga, tarif perawatan, fasilitas ruangan, informasi petugas yang merawat pasien, informasi
tentang perkembangan pasien, dan rencana pemulangan pasien.
9. Setiap informasi yang diperoleh dan diberikan kepada pasien rawat inap didokumentasikan
dalam rekam medis.
10. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal yang termasuk riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik.
11. Setiap pasien mendapat asesmen psikologis dan sosial ekonomi awal yang sesuai dengan
kebutuhannya.
12. Asesmen awal dilakukan kepada seluruh pasien rawat inap maupun rawat jalan dan
menghasilkan suatu diagnosa.
16. Asesmen awal medis dan keperawatan harus diselesaikan sesegera mungkin atau dalam kurun
waktu selambat-lambatnya 1x 24 jam sejak pasien masuk rawat inap ke rumah sakit, termasuk
asesmen khusus dan individual (bila diperlukan). Khusus pasien berisiko tinggi, asesmen awal
medis dan keperawatan harus tersedia lebih dini.
17. Asesmen medis dan keperawatan rawat jalan harus diselesaikan sebelum pasien keluar dari
Instalasi Rawat Jalan.
18. Semua temuan asesmen dari luar rumah sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi sebelum
pasien masuk rawat inap untuk mempengaruhi atau mengulang bagian-bagian dari asesmen
medis yang sudah lebih dari 30 hari.
19. Asesmen awal medis yang dilakukan di rawat inap atau sebelum tindakan di rawat jalan di
rumah sakit tidak boleh lebih dari 30 hari atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
20. Untuk semua asesmen medis yang kurang dari 30 hari, apabila terdapat perubahan kondisi
pasien yang signifikan, maka setiap perubahan kondisi tersebut harus dinilai ulang dan dicatat
dan terdokumentasi di rekam medis.
21. Semua temuan pada asesmen awal dicatat dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
22. Asesmen pasien dilaksanakan melalui kolaborasi para profesional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif.
23. Asesmen pasien dan asesmen ulang hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten dan
tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis sesuai perijinan,sertifikat,undang - undang serta
peraturan yang berlaku yaitu :
a. Dokter yang berkompeten, yaitu minimal S1 profesi kedokteran umum atau dokter
spesialis yang memiliki STR dan SIP, serta telah melalui proses kredensialing komite
medis.
b. Perawat/Bidan yang berkompeten yaitu minimal tamatan DIII keperawatan/kebidanan,
memiliki STR dan SIK, dan telah melalui proses kredensialing komite keperawatan.
 c. Ahli gizi yang berkompeten yaitu ahli gizi minimal DIII Gizi, memiliki STR dan SIK,
serta telah melalui proses kresensialing.
d. Farmasi Klinis yang berkompeten yaitu apoteker minimal S1 Apoteker dan memiliki
SIPA pendamping serta telah melalui proses kredensialing.
24. Penetapan isi minimal oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen sesuai kebutuhan
terhadap riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
25. Kebutuhan medis ditetapkan berdasarkan asesmen awal. Riwayat medis terdokumentasi, juga
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
terindentifikasi. Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
26. Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui asesmen keperawatan yang didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat dalam rekam medis.
27. Proses asemen harus konsiten dalam semua bidang. Kebutuhan pelayanan pasien yang paling
urgen ditentukan dari diagnosa utama yang ditegakkan melalui hasil asesmen awal medis dan
keperawatan.
28. Rumah sakit menetapkan tata cara sehingga tenaga kesehatan yang melakukan asesmen dan
memberi pelayanan pada pasien dapat menentukan dan mudah mencari kembali hasil asesmen
di rekam medis.
29. Setiap pasien yang direncanakan operasi harus dilakukan asesmen pra bedah dan pra sedasi/
anestesi. Asesmen pra bedah dan pra sedasi/ anestesi harus didokumentasikan di rekam medis
sebelum tindakan anestesi atau bedah dilakukan.
30. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
lebih lanjut dilakukan oleh tim yang terdiri atas dokter dan ahli gizi.
31. Skrining resiko nutrisional bagi setiap pasien sebagai bagian dari asesmen awal dilakukan
oleh perawat sejak awal pasien masuk di rawat jalan atau selambat-lambatnya 1x24 jam di
rawat inap.
32. Pasien dengan risiko masalah nutrisional akan mendapatkan asesmen nutrisional lebih lanjut
oleh ahli gizi yang berkompeten.
33. Staf yang berkompeten mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut. Skrining status fungsional dan asesmen resiko
jatuh bagi setiap pasien dilakukan oleh perawat sejak awal pasien masuk. Pasien disaring
untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal.
34. Pasien yang memerlukan asesmen fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
35. Pasien yang teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan khusus
akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan
 yang berkompeten baik di internal rumah sakit maupun eksternal rumah sakit apabila
pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia di dalam rumah sakit. Asesmen khusus yang
dilakukan dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis pasien.
36. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan rencana pelayanan untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau pemulangan pasien.
37. Asesmen ulang dilaksanakan pada: interval reguler selama pelayanan sesuai kebutuhan
berdasarkan kondisi pasien, setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada
perubahan kondisi pasien yang signifikan, bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan
asuhan pasien memerlukan, menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
38. Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu dan
ibur nasional selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya atau lebih cepat apabila ada
perubahan atau temuan penting sesuai dengan kompleksitas, rencana pelayanan dan
pengobatan pasien.
39. Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit menetapkan asesmen oleh dokter bisa kurang
dari sekali sehari.
40. Asesmen ulang pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secara
kolaboratif antara staf medis, keperawatan dan staf lain yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan pasien.
41. Keseluruhan proses asuhan ulang tersebut terdokumentasi di catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
42. Setiap data dan informasi dari masing-masing tenaga kesehatan wajib dianalisa dan
diintegrasi oleh DPJP utama. Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien
diikutsertakan dalam proses. Kemudian, kebutuhan pelayanan kesehatan pasien
diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentingannya dan dibuat keputusan pelayanannya.
Pelayanan yang paling penting diutamakan sebelum pelayanan yang lain.
43. Khusus pasien yang kebutuhannya kompleks, mereka yang bertanggung jawab atas
pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses melalui pertemuan formal tim pengobatan atau
koordinasi melalui case manajer.
44. Pasien dan keluarga wajib diberikan informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosa yang telah ditetapkan, rencana pelayanan dan pengobatan, serta diikusertakan dalam
keputusan tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi. Seluruh proses ini terdokumentasi
di formulir pemberian informasi dan edukasi terintegrasi .
45. Untuk memantau dan memonitoring seluruh proses asesmen pasien, akan dilakukan review
rekam medis secara teratur.

DITETAPKAN DI : TEBING TINGGI

PADA TANGGAL : 21 Juli 2017
KEPALA RSU SRI PAMMELA

dr. Nina Zuliani, MARS