PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM SRI PAMELA

NOMOR : SPKRS/ PER/01/ 2017

TENTANG

KEBIJAKAN ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN

DI RSU SRI PAMELA

Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

RSU Sri Pamela.
b. Bahwa dalam rangka mewujudkan Visi yaitu Menjadi Rumah
Sakit Terkemuka, Terpercaya dan pilihan Masyarakat dengan
Layanan Prima serta Profesional.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b, perlu menetapkan Kebijakan Isi Minimal
Asesmen Pasien RSU Sri Pamela.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 17 Tahun 2013
tentang perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
369/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Bidan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
374/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Gizi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 35 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/ PER/
III/ 2008 tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM SRI

PAMELA TENTANG ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN
DI RSU SRI PAMELA.
KESATU : Kebijakan tentang Isi Minimal Asesmen Pasien RSU Sri Pamela
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

KEDUA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam peraturan ini akan diatur
kemudian hari oleh Kepala RS.

KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

DITETAPKAN di : dengan
Tebing ketentuan
tinggi
apabila dikemudian hari PADA
ternyataTANGGAL
terdapat kekeliruan
: 10 Meimaka
2017 akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
KEPALA RSU SRI PAMELA

dr. Nina Zuliani, MARS

Tembusan :
1. Kepala Bidang Pelayanan
2. Arsip
 Lampiran :
Peraturan Kepala Rumah Sakit Umum
Sri Pamela tentang Kebijakan Isi Minimal
Asesmen Pasien Di RSU Sri Pamela.
Nomor : SPKRS/PER/ 01/2017

KEBIJAKAN ISI MINIMAL ASESMEN PASIEN

DI RSU SRI PAMELA

1. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Jalan

Asesmen pasien rawat jalan terdiri dari pengkajian medis dan keperawatan. Isi minimal rekam
medis untuk pasien rawat jalan meliputi:

a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Riwayat psikososial ekonomi,
d. Penilaian nyeri,
e. Skrining gizi,
f. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
g. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
h. Diagnosis kerja dan diagnosis banding,
i. Rencana penatalaksanaan,
j. Persetujuan tindakan,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
l. Nama dan tanda-tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.

2. Isi Minimal Asesmen Pasien Rawat Inap

Asesmen pasien rawat inap terdiri dari pengkajian medis, perawat, dan kebidanan. Semua
pengkajian medis tergabung dalam pengkajian medis umum.Isi minimal rekam medis untuk
pasien rawat inap meliputi:

a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Riwayat psikososial ekonomi,
d. Penilaian nyeri,
e. Skrining gizi,
f. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
g. Hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang,
h. Diagnosis kerja dan Diagnosa banding,
i. Rencana penatalaksanaan,
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan,
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
l. Nama dan tanda-tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan,
m. Ringkasan pulang ,
n. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
3. Isi Minimal Asesmen Pasien Gawat Darurat
Asesmen gawat darurat terdiri dari pengkajian medis, keperawatan, dan kebidanan. Isi minimal
rekam medis untuk pasien gawat darurat meliputi:

a. Identitas pasien,
b. Tanggal dan waktu,
c. Kategory Triase,
d. Penilaian nyeri,
e. Skrining gizi,
f. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
g. Hasil pemeriksaan fisik (Primary dan Secondary Survey) dan pemeriksaan penunjang,
h. Diagnosis kerja dan diagnosis banding,
i. Rencana Tatalaksana
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
l. Nama dan tanda-tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
m. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
n. Monitoring dan catatan perkembangan pasien bila diobsevasi
o. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak lanjut.
p. Sarana dan transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain.

DITETAPKAN di : Tebing tinggi

PADA TANGGAL : 10 Mei 2017
KEPALA RSU SRI PAMELA

dr. Nina Zuliani, MARS