PEMERINTAH KABUPATEN MALINAU

DINAS KESEHATAN
PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG
Jl.Islamic Centre RT 03 Malinau SeberangKec. Malinau Utara Telp. 21787

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG

KABUPATEN MALINAU
NOMOR :
TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan

strategi, Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam
pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan
Puskesmas.
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas diperlukan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Malinau Seberang tentang
Pendelegasian Wewenang Pimpinan Dan/Atau Penanggung Jawab
Program

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek

kedokteran;
2. Undang-undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 5 tahun 2014 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas;

6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor :

63/KEP/M.PAN/2003, tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan
Pelayanan Publik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis.
 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien.
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Penyelenggaraan Kesehatan
Masyarakat di Puskesmas
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 828 Menkes / SK / II /
2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/ Kota;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 71/2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada jaminan Kesehatan nasional;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINAU

SEBERANG KABUPATEN MALINAU TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN/ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

Kesatu : Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program Puskesmas

mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan
tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas sebagaimana terlampir,
Kedua : Hal hal uang belum diatur di dalam surat keputusan ini sepanjang
mengenai teknis pelaksaanaan akan ditetapkan di kemudian hari.
Segala masalah yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya surat
Ketiga : keputusan ini dibebankan pada UPTD Puskesmas Malinau Seberang
dan sumber dana lainnya yang sah.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MALINAU SEBERANG

Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG

ANTONYUS
Lampiran I :KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG
KABUPATEN MALINAU
NOMOR :
TANGGAL :

1. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER UMUM KEPADA TENAGA

PARAMEDIS

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Dr. Janris Sitompul - - Dokter Umum

2. Dr. Tame P. Tampubolon - - Dokter Umum

Memberikan Kewenangan kepada petugas Paramedis

NO NAMA PETUGAS NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Yetti Royani, Amd.Kep Perawat
2. Lista, Amd. Kep
3. Leva, Amd.Kep
4. Samsinar, S.kep. Ners
5. Daessy, Amd. Kep
6. Kristina Pabaru, Amd. Kep
7. Aris Putranto, Amd. Kep
8. Desi Hutauruk, Amd. Keb Bidan

Uraian Tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Pemeriksaan fisik dasar
2. Terapi dasar
3. Tindakan medis dasar
4. Pengisian rekam medis
5. Penulisan resep, Kecuali narkotika dan psikotropika
Pendelegasian wewenang ini berlaku selama Dokter tidak berada di tempat.

2. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI

NO NAMA DOKTER NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN

1. Drg. Hesti - - Dokter Gigi Umum

Memberikan kewenangan
kepada petugas para medis

NO NAMA PERAWAT NIP PANGKAT/ JABATAN

GOLONGAN
1. Gusti kadir, Amd. KG Perawat Pelaksana

Uraian tugas dan tugas yang dilimpahkan meliputi

1. Pemeriksaan Gigi dan Mulut Dasar
2. Tindakan Gigi dan Mulut Dasar
3. Penulisan Rekam Medis
4. Penulisan Resep, Kecuali Narkotika dan psikotropika
Pendelegasian wewenang ini berlaku selama Dokter Gigi tidak berada di tempat

Ditetapkan di : MALINAU SEBERANG

Pada tanggal :
KEPALA UPTD PUSKESMAS MALINAU SEBERANG

ANTONYUS