Lampiran : SK Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah

Nomor :
Tanggal :
Tentang : Penetapan Panduan Manajemen Resiko di Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah

BAB I
DEFINISI

Keselamatan pasien harus dilihat dari sudut pandang risiko klinis. Sekalipun staf medis rumah sakit
sesuai kompetensinya memberikan pelayanan berdasarkan standar profesi dan standar pelayanan, namun
potensi risiko tetap ada, sehingga pasien tetap berpotensi mengalami cedera. Undang-Undang No. 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit bertujuan memberikan perlindungan kepada pasien, masyarakat, dan
sumber daya manusia, mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, serta memberi
kepastian hukum kepada masyarakat dan rumah sakit.
The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO ) memberikan
pengertian manajemen risiko sebagai aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh rumah sakit
untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,
personil, pengunjung dan rumah sakit itu sendiri. Kegiatan tersebut meliputi identifikasi risiko hukum ( legal
risk), memprioritaskan risiko yang teridentifikasi, menentukan respons rumah sakit terhadap risiko,
mengelola suatu kasus risiko dengan tujuan meminimalkan kerugian ( risk control), membangun upaya
pencegahan risiko yang efektif, dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat ( risk financing).
Manajemen risiko yang komprehensif meliputi seluruh aktivitas rumah sakit, baik operasional,
manajerial maupun klinikal, oleh karena risiko dapat muncul dari kedua bidang tersebut. Bahkan akhir-akhir
ini meliputi pula risiko yang berkaitan dengan managed care dan risiko kapitasi, merger dan akuisisi, risiko
kompensasi ketenagakerjaan, corporate compliance dan etik organisasi.
Manajemen risiko klinik merupakan upaya yang cenderung proaktif, meskipun sebagian besarnya
merupakan hasil belajar dari pengalaman dan menerapkannya kembali untuk mengurangi atau mencegah
masalah yang serupa di kemudian hari. Pada dasarnya manajemen risiko merupakan suatu proses siklus
yang terus menerus, yang terdiri dari empat tahap, yaitu: Plan, Do, Check, Action (PDCA)
Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah, sebagai rumah sakit yang memiliki visi “Melayani Sepenuh
Hati” di Kabupaten Kediri, sangat berkomitmen terhadap mutu dan keselamatan pasien. Manajemen resiko
sebagai salah satu kegiatan yang dilakukan dalam menjamin keselamatan pasien, menjadi salah satu
prioritas utama dalam pelaksanaan pelayanan di seluruh unit pelayanan di Rumah Sakit. Oleh karena itu
perlu disusun suatu panduan manajemen risiko di RSM Siti Khodijah, sehingga dapat membantu
penerapan program manajemen risiko di RS yang ditetapkan oleh direktur yang akan digunakan untuk
melakukan identifikasi, mengurangi cedera, dan mengurangi risiko terhadap keselamatan pasien dan staf.

Panduan Manajemen Risiko 1

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Risiko

Ruang lingkup operasional manajemen risiko meliputi kegiatan manajemen risiko klinis,
manajemen risiko manajerial serta FMEA ( Failure Mode and Effect Analizis ) yang harus dilakukan
oleh masing –masing instalasi yang ada di Rumah Sakit Umum Daerah Kelet, yang dilakukan
minimal setiap satu tahun sekali.
Setiap upaya medik umumnya mengandung risiko, sebagian di antaranya berisiko ringan
atau hampir tidak berarti secara klinis. Namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi
medik yang cukup berat.
Risiko didefinisikan sebagai kemungkinan sesuatu terjadi atau potensi bahaya yang terjadi
yang dapat memberikan pengaruh kepada hasil akhir.
Risiko yang dicegah berupa risiko klinis dan risiko non klinis. Risiko klinis adalah risiko yang
dikaitkan langsung dengan layanan medis maupun layanan lain yang dialami pasien selama di RS.
Sementara risiko non medis ada yang berupa risiko bagi organisasi maupun risiko finansial. Risiko
organisasi adalah yang berhubungan langsung dengan komunikasi, produk layanan, proteksi data,
sistem informasi dan semua risiko yang dapat mempengaruhi pencapaian organisasi. Risiko
finansial adalah risiko yang dapat mengganggu kontrol finansial yang efektif, salah satunya adalah
sistem yang harusnya dapat menyediakan pencatatan akuntansi yang baik (Bury PCT, 2007).

Menurut Dwipraharso (2004) risiko medis dibagi menjadi 3 tingkatan, yaitu:

1. Tingkat probabilitas dan keparahannya minimal (umumnya bersifat foreseeable but unavoidable,
calculated, controllable).
2. Risiko ‘bermakna’ tetapi harus diambil karena ‘ the only way’ (unavoidable).
Risiko 1 dan 2 memerlukan informed consent, sehingga bila terjadi dokter tidak bertanggung
jawab secara hukum.
3. Risiko yang unforeseeable = untoward results
Faktor-faktor yang berpengaruh dalam terjadinya risiko adalah :
Faktor Komponen yang berperan
Organisasi dan Manajemen  Sumber dan keterbatasan keuangan
 Struktur organisasi
 Standar dan tujuan kebijakan
 Safety culture
Lingkungan pekerjaan  Kualifikasi staf dan tingkat keahlian
 Beban kerja dan pola shift
 Desain, ketersediaan dan pemeliharaan alkes
 Dukungan administratif dan manajerial
Tim  Komunikasi verbal
 Komunikasi tulisan
 Supervisi dan pemanduan
 Struktur tim
Individu dan staf  Kemampuan dan ketrampilan
 Motivasi
 Kesehatan mental dan fisik

Penugasan  Desain penugasan dan kejelasan struktur penugasan

 Ketersediaan dan pemanfaatan prosedur yang ada
Panduan Manajemen Risiko 2
 Faktor Komponen yang berperan
 Ketersediaan dan akurasi hasil tes
Karakteristik pasien  Kondisi (Keparahan dan kegawatan)
 Bahasa dan komunikasi
 Faktor sosial dan personal

Langkah-langkah untuk meminimalkan risiko:

a. Meningkatkan peran RS dan manajemen dalam mencegah error dengan cara
mengembangkan sistem yang selain bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan juga menjamin bahwa setiap upaya, prosedur dan sistem pelayanan yang
dilakukan aman untuk pasien, petugas dan lingkungan. Hal tersebut dipresentasikan
dalam bentuk SPO, clinical practice guidelines, clinical pathway dll.
b. Meningkatkan peran staf RS agar terlibat langsung maupun tidak langsung dalam
pelayanan kesehatan di RS untuk mampu mengenali, mengidentifikasi dan menganalisis
kejadian medical error dan melakukan upaya yang adekuat untuk mengatasi error yang
sudah terlanjur terjadi.
c. Setiap staf harus menyadari bahwa mereka adalah bagian dari tim yang bekerja dalam
satu sistem. Kerja tim yang baik juga sangat ditentukan oleh kinerja manajemen rumah
sakit yang baik, mulai dari dukungan moral, finansial, ,teknis dan operasional hingga
terjalinnya komunikasi yang baik antara pihak manajemen dengan pihak praktisi.
d. Rumah Sakit membuat daftar risiko berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit, staf
medis, tenaga kesehaan dan tenaga lain yang bekerja di rumah sakit, fasilitas, dan
lingkungan rumah sakit.
Dalam setiap pusat pelayanan kesehatan harus dibangun sistem yang dapat menjamin
bahwa setiap tindakan medik yang dilakukan haruslah aman bagi pasien maupun petugas dan
lingkungan sekitar. Pendekatan yang dapat dilakukan disebut dengan manajemen risiko.

B. Ruang Lingkup Manajemen Risiko

Manajemen risiko menurut The Joint Commission On Acreditation Of Healthcare
Organizations adalah aktivitas klinik dan administratif yang dilakukan oleh RS untuk melakukan
identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,
pengunjung dan institusi RS.
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses berkelanjutan dari identifikasi secara
sistemik, evaluasi dan penatalaksanaan risiko dengan tujuan mengurangi dampak buruk bagi
organisasi maupun individu.
Manajemen risiko merupakan upaya yang proaktif untuk mencegah masalah dikemudian
hari, dilakukan terus menerus dan dalam suasana no blame culture.
Tahapan manajemen risiko adalah:
1. Risk Awareness. Seluruh staf RS harus menyadari risiko yang mungkin terjadi di unit
kerjanya masing-masing, baik medis maupun non medis. Metode yang digunakan untuk
mengenali risiko antara lain: Self-assessment, sistem pelaporan kejadian yang berpotensi
menimbulkan risiko (laporan insiden) dan audit klinis.
2. Risk control (and or Risk Prevention) . Langkah-langkah yang diambil manajemen untuk
mengendalikan risiko. Upaya yang dilakukan:
3. Mencari jalan untuk menghilangkan risiko (engineering solution)
a. Mengurangi risiko (control solution) baik terhadap probabilitasnya maupun
terhadap derajat keparahannya.
b. Mengurangi dampaknya.
4. Risk containment. Dalam hal telah terjadi suatu insiden, baik akibat suatu tindakan atau
kelalaian ataupun akibat dari suatu kecelakaan yang tidak terprediksikan sebelumnya,
Panduan Manajemen Risiko 3
 maka sikap yang terpenting adalah mengurangi besarnya risiko dengan melakukan
langkah-langkah yang tepat dalam mengelola pasien dan insidennya. Unsur utamanya
biasanya adalah respons yang cepat dan tepat terhadap setiap kepentingan pasien,
dengan didasari oleh komunikasi yang efektif.
5. Risk transfer. Akhirnya apabila risiko itu akhirnya terjadi juga dan menimbulkan kerugian,
maka diperlukan pengalihan penanganan risiko tersebut kepada pihak yang sesuai,
misalnya menyerahkannya kepada sistem asuransi.
Dari sisi sumber daya manusia, manajemen risiko dimulai dari pembuatan standar (set standards),
patuhi standar tersebut (comply with them), kenali bahaya (identify hazards), dan cari
pemecahannya (resolve them).

Alur Pelaksanaan Manajemen Resiko

I. MAKSUD :
Maksud manajemen risiko di RS.Muhammadyah Siti Khodijah adalah upaya-upaya yang dilakukan RS
yang dirancang untuk mencegah cedera pada pasien, mencegah terjadinya kecelakaan kerja pada staf
medik/karyawan/peserta didik/pengunjung atau tamu/tenaga outsourcing, kerusakan pada peralatan
dan bangunan atau meminimalkan kehilangan finansial. Manajemen risiko dilakukan dengan
mengenali kelemahan dalam sistem dan memperbaiki kelemahan tersebut (dilakukan dengan
menerapkan no blame culture)

II. TUJUAN DILAKUKANNYA MANAJEMEN RISIKO:

a. Terciptanya budaya keselamatan pada pasien, staf medik/karyawan/peserta didik/pengunjung atau
tamu/tenaga outsourcing di lingkungan Rumah Sakit Muhammadiyah Siti Khodijah Gurah.
b. Meningkatkan akuntabilitas.
c. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD).
d. Terlaksananya program-program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian yang
tidak diharapkan.
e. Meminimalisir risiko yang mungkin terjadi dimasa mendatang. Dengan adanya antisipasi risiko,
apabila terjadi insiden sudah terdapat alternatif penyelesaiannya.

Panduan Manajemen Risiko 4

 f. Melindungi pasien, staf medik/karyawan/peserta didik/pengunjung atau tamu/tenaga outsourcing
serta pemangku kepentingan lainnya.

III. PELAKSANA KEGIATAN:

Pelaksana kegiatan adalah Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

Panduan Manajemen Risiko 5

 BAB III

TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko ( Risk Assessment)

Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial (dengan pendekatan pro-aktif) dan
insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif / responsif).
Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya:
a. Informasi internal (rapat bagian / koordinasi, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian)
c. Pemeriksaan atau audit eksternal

Panduan Manajemen Risiko 6

Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan:

No Area Risiko
Akses Pasien:
1. Proses pemulangan pasien lama
1. 2. Pasien pulang paksa
3. Kegagalan merujuk pasien
4. Ketidaktersediaan tempat tidur
Kecelakaan:
1. Tersengat listrik
2. 2. Terpapar dengan bahan berbahaya
3. Tertimpa benda jatuh
4. Tersiram air panas
Asesmen dan Terapi
1. Kesalahan identifikasi pasien
3. 2. Reaksi transfusi darah
3. Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium
4. Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien
Masalah administrasi keuangan pasien
1. Kesalahan estimasi biaya
4. 2. Pengenaan tagihan yang sama 2 x
3. Kesalahan input data tagihan
4. Perbedaan tarif dan tagihan
Kejadian Infeksi
1. Kegagalan / kontaminasi alat medis
5. 2. Infeksi luka operasi
3. Needlestick injury
4. Kesalahan pembuangan limbah medis
Rekam Infeksi nosocomial
5. medic
1. Kegagalan memperoleh informed consent
6. 2. Kesalahan pelabelan rekam medik
3. Kebocoran informasi rekam medik
4. Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medik
5. Kehilangan / kesalahan penyimpanan rekam medik

Obat
1. Penulisan resep yang tidak baik
2. Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi
7. 3. Kesalahan dosis obat
4. Obat rusak / expired
5. Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
Keamanan
8. 1. Pencurian
2. Pasien hilang
3. Lingkungan yang tidak aman

Panduan Manajemen Risiko 7

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya ( grading) dengan
memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan ( consequence)

Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden
keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

Error Kategori Hasil

No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi

tidak membahayakan pasien (KTC)
Terjadinya kesalahan, sehingga
monitoring ketat harus dilakukan tetapi
tidak membahayakan pasien (KTC)
D

Error, harm Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan &kesalahan
E ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD)
Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di
F RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)
Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
G bersifat permanen (KTD )
Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
H syok anafilaktik (KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

B. Analisis Risiko
Analisa dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan
prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola /
mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.

TINGKAT RISIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKWENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

Panduan Manajemen Risiko 8

 TK RISIKO Deskripsi
1 Tdk significant
2 Minor
3 Moderat
4 Mayor
Dampak
Tidak ada cedera
• Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
• Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
• Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan
kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori
kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA ( root cause analysis –
reaktif /responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif ).

C. Evaluasi Risiko
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading
yang didapat dalam analisis.
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi

proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi dan
menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko

3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.

a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi
bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukan
verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
4. Sub manajemen risiko telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan dan
melaporkan kepada direktur dan representative pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan.

Panduan Manajemen Risiko 9

 D. Kelola Risiko

Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko
atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa)
dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.

Panduan Manajemen Risiko 10

Panduan Manajemen Risiko 11
 E. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjut
evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: observasi, telaah dokumen, dan wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: individu, peralatan, lingkungan tempat kerja, prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: individu, tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

F. Pengelolaan Risiko Untuk Meminimalkan Kerugian ( Risk Control).

Perlakukan risiko adalah upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat mengurangi atau
meniadakan dampak serta kemungkinan terjadi risiko. Perlakuan yang dapat dipilih adalah;
a. Pengendalian = upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah-langkah
antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk mengurangi risiko.
Tahapan pengendalian risiko tersebut adalah :
1. Eliminasi (menghilangkan bahaya), merubah proses, metode atau bahan untuk
menghilangkan bahaya yang ada
2. Substitusi (mengganti), material, zat atau proses dengan material, zat, proses lain yang
tidak atau kurang berbahaya
3. Rekayasa engineering atau rekayasa teknik, menyingkirkan bahaya dari pasien atau
karyawan/pengunjung dll dengan memberi perlindungan, menyimpan di suatu ruang atau
waktu terpisah, Pengendalian secara administrasi misalnya pengawasan, pelatihan, rotasi.
4. Administrasi berupa pelatihan, sosialisasi atau adanya Standar Prosedur Operasional
(SPO)
5. Memberi Alat Pelindung Diri (APD), digunakan sebagai alternatif terakhir setelah kita telah
berusaha melakukan 4 (empat) tindakan perbaikan di atas.

Pengendalian Risiko

Klasifikasi Jenis Pengendalian

Menghindari risiko Menghentikan kegiatan
Tidak melakukan kegiatan
Mentransfer risiko Asuransi
Mengurangi risiko Membuat Kebijakan
Membuat SPO
Mengganti atau membeli alat
Mengembangkan sistem informasi
Melaksanakan prosedur pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai
dengan persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan;
pembuatan dan pembaruan prosedur, standar dan
check-list; pelatihan penyegaran bagi personil,
seminar, pembahasan kasus, poster, stiker

Mengeksploitasi risiko Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada

dengan mempertimbangkan keuntungan lebih besar

Panduan Manajemen Risiko 12

 Klasifikasi Jenis Pengendalian
daripada kerugian
Menerima risiko Mitigasi (mengurangi) dampak risiko

b. Penanganan = langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika tindakan

pengendalian belum memadai. Dapat juga bermakna langkah-langkah yang telah
direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
c. Membangun upaya pencegahan.
Dalam hal ini adalah monitoring dan review. Monitoring adalah pemantauan rutin terhadap
kinerja aktual proses manajemen risiko dibandingkan dengan rencana atau harapan yang
akan dihasilkan. Review adalah peninjauan atau pengkajian berkala atas kondisi saat ini dan
dengan fokus tertentu.
d. Mengelola pembiayaan risiko (Risk Financing).
Biaya yang dikeluarkan untuk pengendalian atau penanganan yang dilakukan.
e. Tindak lanjut pelaksanaan manajemen risiko
1) Hasil pelaksanaan penilaian risiko yang telah di susun dalam bentuk laporan di
sampaikan kepada Direktur
2) Laporan hasil pelaksanaan penilaian risiko di sampaikan kepada Direktur 1 tahun sekali.

BAB IV
DOKUMENTASI

Panduan Manajemen Risiko 13

1. Dokumentasi Proaktif (FMEA)
a. Risk Register

b. High Risk Process

c. Form FMEA

Panduan Manajemen Risiko 14

  Langkah 1 dan langkah 2

 Langkah 3, 4, 5 dan 6

 Modus Kegagalan dan Dampak

Panduan Manajemen Risiko 15

  Action Plan

 PDSA (Plan, Do, Studi, Action)

Panduan Manajemen Risiko 16

2. Dokumentasi Proaktif (HVA- Naturally Occuring Events)

 HVA (Technologic Event)

 HVA (Human Related Event)

Panduan Manajemen Risiko 17

  HVA (Event Involving Hazardous Materials)

3. Dokumentasi Reaktif (RCA)

Panduan Manajemen Risiko 18

Panduan Manajemen Risiko 19
Panduan Manajemen Risiko 20
Panduan Manajemen Risiko 21
Panduan Manajemen Risiko 22
Panduan Manajemen Risiko 23
Panduan Manajemen Risiko 24
Panduan Manajemen Risiko 25