PANDUAN

MANAJEMEN RESIKO MFK

Upt puskesms cilawu

tahun 2022
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk

menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun
rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan/atau masyarakat.

Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya

kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya. Puskesmas adalah satu
tempat yang memiliki sistem yang terbangun dari ratusan proses yang saling terkait,
sehingga potensi terjadinya kesalahan sangat tinggi. Berbagai ancaman bahaya seperti
penyakit-penyakit infeksi dan penyakit lainnya yang dapat menimbulkan dampak kesehatan
tidak baik terhadap para petugas, pasien, dan pengunjung. Di puskesmas banyaknya jenis
obat, jenis pemeriksaan dan prosedur serta jumlah pasien dan staf puskesmas yang banyak
merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

Dalam pelayanan kesehatan di puskesmas pasien adalah yang paling berisiko

mengalami kerugian. Mutu dalam pelayanan kesehatan dimulai dengan menjamin
keselamatan pasien. Fokus utama dari manajemen risiko adalah keselamatan pasien atau
dengan kata lain keselamatan pasien merupakan komponen penting dari manajemen risiko.
Risiko menyatu dengan semua aspek pelayanan kesehatan termasuk pengobatan dan
perawatan kepada pasien, menentukan prioritas masalah, pengembangan proyek dan
pelayanan, pemberian obat dan produk kesehatan lain, instruksi dan follow up kepada
pasien

Manajemen risiko bukan hanya tentang menghindari tuntutan pasien tetapi merupakan
alat untuk meningkatkan mutu pelayanan. Di puskesmas manajemen risiko harus dilakukan
dengan proaktif dan menjadi urusan semua pemangku kepentingan dalam puskesmas baik
klinis dan non klinisi. Pengertian manajemen risiko adalah suatu pendekatan proaktif untuk
mengidentifikasi, menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Risiko selalu melekat dengan proses pengobatan kepada
pasien itu sendiri. Di suatu rumah sakit keselamatan pasien harus selalu menjadi pemikiran
utama dalam benak setiap orang. Keselamatan pasien bukan hanya pada waktu
memberikan layanan kesehatan tetapi juga pada saat menentukan tujuan, pada saat
mengembangkan proses dan prosedur, pada saat membeli peralatan dan produk baru, pada
saat meredisain klinik, tempat perawatan dan pada saat mengembangkan unit-unit baru.

Di rumah sakit kita diharuskan dapat mengintegrasikan pengelolaan risiko yang

diistilahkan dengan manajemen risiko terintegrasi. Manajemen risiko terintegrasi merupakan
suatu proses identifikasi, analisis, penilaian dan pengelolaan semua risiko yang potensial
dan diterapkan terhadap semua jenis pelayanan di rumah sakit pada setiap level. Berarti
rumah sakit seharusnya membuat suatu asesmen risiko yang sama terhadap semua profesi
yang ada di rumah sakit tersebut.

Manfaat penting yang akan dirasakan apabila manajemen risiko dikelola dengan baik
dan benar diantaranya dapat mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden yang
terjadi dengan pelaporan dan pembelajaran serta dapat mengurangi kebutuhan sumber daya
untuk manajemen komplain dan stres

Penyusunan dokumen panduan tentang manajemen risiko di Semen Padang Hospital ini
disusun untuk memberikan gambaran tentang filosofi dan pandangan rumah sakit tentang
risiko, struktur dan pendekatan manajemen risiko yang diambil oleh rumah sakit. Mengingat
banyaknya risiko yang terjadi di rumah sakit maka buku panduan ini dapat juga digunakan
sebagai rujukan utama internal Semen Padang Hospital dalam pengelolaan risiko rumah
sakit, sehingga angka kejadian tiadk diharapkan dapat dicegah sedini mungkin.

2. Tujuan
2.1. Tujuan Umum :
Mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan dengan Clinical
Governance sehingga memberi kepastian diberlakukannya Corporate Governance dengan
baik

2.2 Tujuan Khusus :

 1. Terlaksananya identifikasi dari risiko terhadap pasien maupun risiko terhadap
institusi / puskesmas yang mungkin terjadi dari seluruh satuan kerja di UPT
Puskesmas Cilawu.
2. Terwujudnya penetapan risiko di UPTPuskesmas Cilawu
3. Terwujudnya pelaporan tentang risiko
4. Terlaksananya kegiatan manajemen risiko dengan membuat RCA dan
menetapkan minimal 1 FMEA pertahun
5. Terlaksananya penyelidikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
6. Terwujudnya manajemen dari hal lain yang terkait

2.3 Manfaat
1. Sebagai acuan yang jelas bagi manajemen UPT Puskesmas Cilawu dalam
mengambil keputusan terhadap manajemen risiko.
2. Sebagai acuan bagi para petugas di puskesmas untuk dapat meningkatkan
pengawasan dan pengendalian terhadap risiko yang mungkin timbul di puskesmas.
3. Agar seluruh personil puskesmas memahami tentang tanggung jawab dan rasa nilai
kemanusian terhadap manajemen risiko di puskesmas..
4. Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
5. Proteksi terhadap tuntutan „ Akuntabilitas, jaminan, dan governance
 BAB II

KONSEP DASAR MANAJEMEN RISIKO

1. Definisi

Istilah-istilah yang digunakan dalam panduan manajemen risiko ini adalah:

a. Risiko adalah:
 potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari suatu proses kegiatan dimasa
kini atau dimasa mendatang.
 kejadian atau kegiatan nyata yang mempunyai pengaruh penting dalam
penampilan operasional maupun finansial suatu organisasi.

Risiko di rumah sakit dapat dikategorikan sebagai risiko klinis dan risiko non klinis.

b. Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.

c. Risiko Non klinis / Corporate Risk adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
tercapainya tugas pokok dan kewajiban hokum dari RS sebagai korporasi

d. Manajemen Risiko adalah serangkaian proses dan prosedur komprehensif yang

mencakup pengidentifikasian, pengukuran, pengendalian dan pemantauan atas
risiko-risiko yang dihadapi oleh Semen Padang Hospital secara menyeluruh dan
 terintagrasi. Pelaksanaan fungsi manajemen risiko dapat berbeda antara satu satuan
kerja dengan satuan kerja lain sesuai kompleksitas kegiatan, pemahaman cakupan
risiko, kemampuan dalam melaksanakan fungsi manajemen risiko dan arah kebijakan
umum maupun opersional manajemen risiko yang ditetapkan masing-masing satuan
kerja
e. Manajemen RisikoTerintegrasi adalah proses identifikasi, analisis, penilaian, dan
pengelolaan semua risiko yang potensial dan diterapkan terhadap semua jenis
pelayanan di rumah sakit pada setiap level

2. Ruang Lingkup

Ruang lingkup manajemen risiko meliputi seluruh karyawan yang ada di Semen Padang
Hospital.

BAB III

PERAN DAN TANGGUNG JAWAB DALAM MANAJEMEN RISIKO

Kepemimpinan (leadership) dan perencanaan adalah esensial bagi rumah sakit yang
bertujuan untuk meningkatkan dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf. Manajemen
risiko merupakan bagian dari upaya menciptakan keselamatan pasien di rumah sakit.
Kepemimpinan dan perencanaan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di rumah sakit
setiap tahun ditetapkan oleh Dewan Pengawas RS ( governing body ) bersama sama direksi
RS.

Peran dan tanggung jawab personal di rumah sakit dalam hal manejemn risiko
sebagai berikut :

1. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko.

2. Pemilik / Board
 Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan ,
pengendalian organisasi, Clinical Governance dan manajemen risiko.
  Dalam hal pelaksanaan strategi ini pemilik berperan mengarahkan,
mendukung, memonitor, persetujuan pembiayaan, serta legalisasi kebijakan
dan strategi.

3. Direksi

Direksi bertanggung jawab dan menjamin komitmen RS terhadap panduan dan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta melakukan pengawasan terhadap
pelaksanaan kegiatan untuk mencapai standar yang telah ditetapkan.
a. Direktur Utama
 Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital By Low yang
telah ditetapkan
 Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam haal manajemen
dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
 Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini direksi
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

b. Direktur Pelayanan Medis

 Bertanggung jawab kepada Direktur Utama dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien.
 Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
 Monitor pelaksanaan pelaporan insiden

c. Direktur Keuangan dan Umum

 Memutuskan penyediaan sumber daya ( sarana prasarana/fasilitas,
kecukupan pegawai, dan pelatihan manajemen risiko ) dengan skala prioritas
 Identifikasi risiko keuangan
 Membantu cost benefit analysis
 Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko

4. Kepala Bagian SDM dan Kepala Bidang Keperawatan

 Identifikasi risiko SDM
 Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
 Merencanakan pelatihan manajemen risiko
 Koordinasi manajemen risiko keperawatan
 Identifikasi risiko bidang keperawatan
 5. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Mengkoordinir pelaksanaan integrated dan management
 Menghimpun laporan insiden
 Melakukan analisa
 Menyusun rekomendasi
 Menyusun risk register

6. Komite K-3 RS
 Identifikasi risiko K-3
7. Staf lain.

BAB IV

TATA LAKSANA MANAJEMEN RISIKO

Tata laksana dalam manajemen risiko meliputi :

1. Proses manajemen risiko

Pelaksanaan proses manajemen risiko, diawali dengan melakukan asesmen

risiko. Asesmen risiko merupakan suatu proses untuk membantu organisasi menilai tentang
luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengendalikan frekuensi dan dampak risiko.
 Gambar 5.Langkah-LangkahManajemenRisiko

Langkah-langkah manajemen risiko:

a. Identifikasi
Proses untuk mengidentifikasi apa yang bias terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi
Instrumen identifikasi :
 Laporan insiden
 Komplain dan litigasi
 Risk profiling
 Survei

b. Analisis
 Risk grading matrix
 Root cause analysis ( RCA )
 Failure modes and effects analysis( FMEA )

c. Evaluasi
 Risk ranking
 Prioritasrisiko
  Cost benefit analysis

2. Kategori Risiko

Kategori risiko di rumah sakit :

1. Risiko yang berkaitan dengan perawatan pasien (Patient care-related risk),
meliputi :
a. Terkait langsung dengan asuhan pasien
b. Kerahasiaan
c. Informasi kepada pasien tentang risiko
d. Nondiskriminasi
e. Pasien terkait dengan penelitian
f. Kepulangan pasien
2. Risiko yang berkaitan dengan tenaga medis (Medical staff-related risk), meliputi:
a. Kredensial
b. Kompetensi dan prosedur baku
c. Tenaga kesehatan yang terlatih
3. Risiko yang berkaitan dengan karyawan (Employee-related risk), meliputi:
a. Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja
b. Lingkungan yang aman
c. Mengurangi risiko kecelakaan kerja dan penyakit akibat pekerjaan
d. Kompensasi untuk kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja
4. Risiko yang berkaitan dengan properti (Property-related risk), meliputi:
a. Kebakaran, gempa, banjir
b. Berkas catatan / catatan elektronik
c. Penanganan barang-barang berharga
d. Asuransi
5. Risiko yang berkaitan dengan keuangan (Financial risk), meliputi:
a. Utang yang tidak bisa ditagih lagi (bed debt)
b. Meningkatnya suku bunga
c. Krisis keuangan global
6. Risiko lain (Other risk), meliputi:
a. Manajemen bahan berbahaya (Hazard material management) seperti limbah
kimia, radio aktif, infeksius
b. Peraturan dan perundangan (Legal and regulatory risk)
c. Risiko reputasi
 BAB V

SISTEM PELAPORAN

Pelaporan kegiatan yang berkaitan dengen manajemen risiko yang terjadi dan
mungkin akan terjadi di rumah sakit sangat diperlukan karena dapat digunakan sebagai
bahan untuk menilai ririko-risiko yang ada. Disamping itu juga dapat digunakan sebagai
bahan untuk perencanaan yang akan datang.

Sistem pelaporan manajemen risiko di Semen Padang Hospital dimulai dari

pelaporan masing-masing unit kerja sesuai dengan formulir yang telah disediakan ditujukan
Direktorat terkait dan ditembuskan ke Komite Mutu dan Manajemen Risiko. Pelaporan
dilaksanakan setiap bulan.
 Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan membuat risk register terhadap risiko dan
analisa setiap bulan berdasarkan data yang disampaikan oleh unit kerja masing-masing
yang berisikan tentang analisa identifikasi risiko, penetapan risiko, membuat RCA dan
menetapkan minimal 1 FMEA pertahun. Analisa yang dibuat oleh Komite Mutu dan
Manajemen Risiko akan disampaikan ke Direktur Utama untuk ditindaklanjuti (apabila perlu
tindak lanjjut).

Laporan ini diharapkan dapat menjadi informasi dalam membuat perencanaan serta
untuk melakukan monitoring dan evaluasi terhadap program manajemen risiko dan kegiatan
yang akan datang sehingga kinerja dari Semen Padang Hospital dapat memenuhi tujuan
dan sasaran yang telah ditentukan.

BAB VI

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang manajemen risiko dirumah sakit

merupakan kegiatan yang perlu direncanakan dan dilaksanakan. Idealnya seluruh karyawan
di rumah sakit harus mendapat pendidikan dan pelatihan manajemen risiko.Rencana
kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun digamberkan dengan tabel 1 berikut

Tabel 1.

Rencana kegiatan

Tujuan Startegis Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu

(Outcome) (Time Scale)
1. Risk Management Penyusunan
sebagai bagian rencana dan
integral dari rencana kebijakan
strategis RS strategis tentang
Manajemen
Risiko
2. Membangun Sosialisasi
kesadaran dan Manajemen
kepedulian staf Risiko kepada
tentang Manajemen seluruh staf RS
Risiko
3. Pembelajaran dari Penyebarluasan
pengalaman risiko proses
tahun lalu Manajemen
Risiko

Dengan adanya pendidikan dan pelatihan terhadap seluruh staf yang ada di
rumah sakit diharapkan akan berdampak terhadap penurunan angka kejadian yang tidak
diharapkan baik terhadap pasien, petugas, maupun pengunjung rumah sakit.

BAB VII

INDIKATOR UNTUK KEBERHASILAN

Indikator harus bisa diukur dan memiliki potensi untuk perbaikan. Indikator yang
digunakan adalah:

1. Indikator keuangan
2. Indikator SDM
3. Indikator Kegiatan
4. Indikator Klinis
5. Indikator Manajemen Risiko
6. Indikator Eksternal
 7. Indikator Reputasional

BAB VIII

MONITORING, AUDIT DAN REVIEW

Kegiatan monitoring setiap unit kerja yang ada di Semen Padang Hospital
tentangmanajemen risiko dilakukan secara berkala dibawah koordinasi Komite Mutu dan
Manajemen Risiko. Setiap permasalahan yang menyangkut risiko di unit kerja masing-
masing diharapkan menjadi dasar pertimbangan unit kerja tersebut untuk melakukan upaya
meminimalkan risiko yang agar tidak terjadi lagi di masa yang akan datang.Hasil monitoring
tersebut akan disampaikan ke Direktur Utama.

Monitoring yang akan dilaksanakan meliputi:

 1. Monitoring Internal
2. Monitoring Eksternal

Lampiran 1.
 RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

 RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences

Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic

Likelihood 1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi

Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)

Sering terjadi
Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)

Mungkin terjadi
Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)

Jarang terjadi
Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)

Sangat jarang sekali (>5

thn/x) Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN

Immediate review &

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent
action required at
by procedure Clinician should assess the treatment should be
Board level. Director
consequences againts cost undertaken by senior
must be informed
of treating the risk management

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
2 Minor

Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau

intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
3 Moderate penyakit yang mendasarinya

 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
4 Major sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
25
IV. PENILAIAN DAMPAK KLINIS

Probabilitas Tak MINOR Moderat Mayor Katatrospik

Significant 2 3 4 5
1

Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

terjadi
(Tiap
minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2
tahun/kali)
3

Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(> 2 - < 5 th/kali)
2

Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

terjadi
( > 5 thn/Kali)
1

SKOR DAMPAK

1 2 3 4 5

INSGNIFI MINOR MODERAT MAJOR CATASTROP

CANT E HIC

26
CEDERA Tidak ada Dapat Berkurang Cederaluas Kematian
PASIEN cedera diatasi nyafungsim Kehilanganf
dengan otorik / ungsiutama
pertolonga sensorik permanent
n pertama Setiapkasu
s yang
memperpa
njangpera
watan

PELAYANAN/ TERHEN TERHENTI TERHENTI TERHENTI TERHENTI

OPERASIO TI LEBIH LEBIH LEBIH LEBIH DARI PERMANEN
NAL DARI 1 DARI 8 DARI 1 1 MINGGU
JAM JAM HARI

BIAYA / KERUGI KERUGIA KERUGIA KERUGIAN KERUGIAN

KEUANGAN AN N LEBIH N LEBIH LEBIH DARI LEBIH DARI
KECIL DARI 0,1% DARI 0,25 0,5% 1%
ANGGAR % ANGGARA ANGGARAN
AN ANGGAR N
AN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA MEDIA MEDIA MEDIA

LOKAL LOKAL NASIONAL NASIONAL
- WAKTU WAKTU KURANG LEBIH DARI
SINGKAT LAMA DARI 3 3 HARI
HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK DAMPAK DAMPAK MENJADI

KECIL BERMAKN SERIUS MASALAH
THD A THD THD MORIL BERAT BAGI
MORIL MORIL KARYAWAN PR
KARYAWA KARYAWA DAN
N DAN N DAN KEPERCAY
KEPERCA KEPERCA AAN
YAAN YAAN MASYARAK
MASYARA MASYARA AT
KAT KAT

27
1. Struktur Organisasi Manajemen Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Manajemen Risiko

KETUA

WAKIL KETUA

SEKRETARIS

SUB KOMITE MUTU SUB KOMITE KESELAMATAN SUB KOMITE

PASIEN MANAJEMEN RISIKO

PERSON IN CHARGE(PIC)

28